Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

NEW ERA Комбинированная хирургия переднего и заднего отрезков глаза

NEW ERA Комбинированная хирургия переднего и заднего отрезков глаза

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

NEW ERA Talk to: психолог

NEW ERA Talk to: психолог

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

NEW ERA Комбинированная хирургия переднего и заднего отрезков глаза

NEW ERA Комбинированная хирургия переднего и заднего отрезков глаза

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

NEW ERA Talk to: психолог

NEW ERA Talk to: психолог

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Все видео...

Протокол ведения пациентов в катарактальной и рефракционной хирургии. Ошибки и нестандартные решения. Вебинар компании «Senju»





    В рамках проекта «Медицинское онлайн-образование» Морозова Татьяна Анатольевна, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, заведующая офтальмологическим отделением международного медицинского центра «Моситалмед», представила доклад на тему «Протокол ведения пациентов в катарактальной и рефракционной хирургии. Ошибки и нестандартные решения».

    Свое выступление Татьяна Анатольевна начала с приветствия всех участников вебинара, организованного при поддержке компании Senju (Япония), и акцентировала внимание на тематике своего выступления, посвященного периоперационному ведению пациентов рефракционного и катарактального профиля.

    Современная офтальмология располагает большим спектром рефракционных операций, которые проводятся на новейшем лазерном оборудовании. В данном выступлении были освещены такие технологии, как фоторефрактивная кератэктомия (ФРК), лоскутные методики (LASIL, FS_LASIK), методы рефракционной экстракции лентикулы (РЭЛ) (Relex SMAIL, CLEAR) в плане грамотного периоперационного ведения пациентов.

    Говоря о подготовке и лечении пациентов после клапанной хирургии и экстракции лентикулы, Татьяна Анатольевна отметила, что схемы достаточно лаконичны. При этом в арсенале врача-офтальмолога находятся препараты четырех фармакологических групп: антибактериальные (аминогликозиды, фторхинолоны 3–4-го поколения в течение 1 недели), глюкокортикостероиды (дексаметазон 0,1% по убывающей схеме – 1-я неделя –3 раза в день, 2-я неделя – 2 раза в день, 3-я неделя – 1 раз в день), слезозаместители (4–6 раз в день в течение 3–6 месяцев), при необходимости – кератопротекторы, в качестве которых применяются гелевые и мазевые формы препаратов (декспантенол 5%, вит-а-пос).

    Необходимость проведения антибиотикотерапии после операции очевидна. Однако до сих пор не угасают споры по поводу того, какую группу препаратов лучше всего использовать – аминогликозиды или фторхинолоны. К сожалению, в литературе отсутствуют результаты мультицентровых исследований по данному вопросу. Большинство специалистов склоняются в сторону применения фторхинолонов последнего поколения. Большой опыт докладчика в ведения пациентов с воспалительными процессами глаз говорит о том, что аминогликозиды в офтальмологии зарекомендовали себя с наилучшей стороны. Стоит отметить, что фторхинолоны были синтезированы специально для профилактики послеоперационных осложнений при катарактальной хирургии, прежде всего для борьбы с грамположительной флорой, которая вызывает развитие эндофтальмита.

    Далее рассмотрена схема ведения пациентов после ФРК. Лидирующая позиция в лекарственной терапии принадлежит антибиотикам. При этом показаны ежедневные 4–5-кратные инстилляции в течение первой недели после операции. ГКС применяются по нисходящей схеме с обязательным контролем ВГД 2–3 раза в течение первого месяца наблюдения. Вследствие длительного применения данной группы препаратов рекомендуется назначать тимолол 0,25% с целью профилактики гипертензии, режим инстилляций – 1 раз в сутки, до отмены ГКС. При развитии хейза, специфического помутнения роговицы после ФРК, возможно применение инстилляции йодистого калия 3%, по схеме 4–5 раз в день в течение 1–1,5 месяца. Актуальность слезозаместительной терапии наступает к 5-му дню после операции. PRP-терапия показана в тех случаях, когда необходима интенсивная стимуляция процессов регенерации эпителия глазной поверхности. Данный метод может стать альтернативой применению мягких контактных линз в раннем послеоперационном периоде, потому что отмечается стремительная эпителизация, а также снижение болевого синдрома. Динамическое наблюдение за пациентами осуществляется после выписки через 1, 3, 6 и 12 месяцев. К значимым ошибкам ведения больных относят применение НПВС в послеоперационном периоде, что провоцирует развитие эрозий эпителия роговицы, а также назначение кератопротекторов, провоцирующее формирование субэпителиальной фиброплазии.

    Известно достаточно много осложнений кераторефракционных операций. Их разделяют на интра- (неправильный срез лоскута и его повреждение, некачественная абляция, потеря вакуума и т. д.) и послеоперационные (ССГ, индуцированные аметропии, токсическая кератопатия, кератит, врастание эпителия под клапан и т. д.). Татьяна Анатольевна акцентировала внимание на основных из них на примере предоставления собственного опыта и достигнутых наработок в данной области офтальмологии.

    «Бичом» рефракционной хирургии является развитие синдрома сухого глаза. Отмечается необходимость в проведении более длительной подготовки пациентов к операции. К ведущим факторам риска развития синдрома относятся стаж ношения контактных линз более 5–7 лет и длительная работа с электронными устройствами. Интраоперационное повреждение волокон субэпителиального нервного сплетения и гибель бокаловидных клеток конъюнктивы также могут стать причиной ССГ. После операции отсутствие слезозаместительной терапии и снижение частоты мигательных движений способствуют сухости глазной поверхности. В качестве предупреждающих мер рекомендуется отменить МКЛ в среднем за 1 месяц до операции, назначить адекватную слезозаместительную терапию с частотой инстилляций до 6 раз в день, назначить противовоспалительную и репаративную терапию на 2 недели. Применение циклоспорина А и блокирование слезных точек проводится при тяжелой форме ССГ. Ключевыми моментами ведения пациентов после операций являются рациональное назначение слезозаместительной терапии на основе гиалуроната натрия и комбинированных средств, проведение обтурации слезных точек при необходимости, а операцией выбора является экстракция лентикулы.

    Очень серьезным осложнением является стромальный асептический отек роговицы. Его причинами могут быть пред- (ССГ в анамнезе, кератопатия гипоксическая, длительное ношение МКЛ) и послеоперационные (травматичное извлечение лентикулы, высокая энергия лазера) ошибки. Решением данной проблемы является применение ГКС и препаратов на основе гепарина. Современным фармакологическим подходом является включение в схему лечения инстилляций НПВС.

    Острым цилиарным стрессом называется дисфункция цилиарной мышцы после кераторефракционных операций в раннем послеоперационном периоде. Клинически проявляется в виде спазма аккомодации или аккомодационной недостаточностью. При этом объективно определяется миопизация манифестной рефракции, хрусталиковый астигматизм, снижение остроты зрения вблизи и вдали. Субъективно пациент предъявляет жалобы на нечеткость зрения, боли в глазах, головную боль, двоение. К развитию данного состояния предрасполагают наличие ПИНА в анамнезе, отсутствие адекватной очковой/МКЛ коррекции зрения, во время операции – длительный период наложения вакуумного кольца, множественные попытки аппланации, ранняя зрительная активизация после операции.

    Первичное избыточное напряжение аккомодации, выявленное в предоперационном периоде, требует повышенного внимания врача-офтальмолога. Необходимо проводить мониторинг данных визометрии и авторефрактометрии на узкий и широкий зрачок, аккомодографию, с целью профилактики данного состояния назначать инстилляции комбинированных препаратов (например, мидримакс). Установлено, что ПИНА является достоверным предиктором прогрессирования миопии. Подготовка таких пациентов к рефракционной операции заключается в гигиене зрительных нагрузок, адекватной очковой и контактной коррекции, назначении комбинированных мидриатиков, оценки динамики показателей через 3–4 недели. При этом критериями эффективности будут уменьшение сфероэквивалента рефракции, уменьшение аккомодационных микрофлюктуаций, повышение запаса относительной аккомодации и объема аккомодации, уменьшение субъективных жалоб. В послеоперационном периоде цилиарный стресс может перейти в избыточное напряжение аккомодации. Решением является мониторинг данных визометрии и авторефрактометрии на широкий и узкий зрачок, аккомодография, назначение комбинированных мидриатиков. При отсутствии лечения ПИНА приводит к прогрессированию миопии. В данном случае показано применение лазерной стимуляции цилиарной зоны (МАКДЭЛ), оптико-рефлекторные тренировки на аппарате «Визотроник», аппараты для тренировки аккомодации «Оксис» и «Ручеек», электрофорез спазмолитиков (эуфиллин, дротаверин) интраназально, массаж шейно-воротниковой зоны, иглорефлексотерапия, занятия спортом, пребывание на свежем воздухе, посещение бассейна.

    Следует отметить, что такое состояние, как ПИНА, зарубежными коллегами не описано. Существует классификация нарушений аккомодации, куда входят аккомодационная недостаточность, утомление, спазм и паралич аккомодации, неспособность к аккомодации. Отечественная школа офтальмологии (ЭСАР, 2009) выделяет следующие виды нарушений аккомодации: ПИНА, спазм, парез и слабость аккомодации, пресбиопия, нарушение аккомодации после рефракционных операций.

    Далее докладчик остановилась на вопросе контроля воспаления в периоперационном периоде у пациентов с катарактой. Протокол рационального ведения пациентов данной категории формировался достаточно долго и продолжает совершенствоваться.

    «Золотым стандартом» является применение антибиотикотерапии в предоперационном периоде в виде инстилляций за 1 час до операции, во время операции проводится внутрикамерное введение цефалоспоринов или фторхинолонов, а также проводятся инстилляции при завершении вмешательства. В послеоперационном периоде при неосложненном течении предпочтение отдается инстилляциям фторхинолонов последнего поколения в течение 1–2 недель.

    Применение ГКС в предоперационном периоде возможно в виде инстилляций за 1 час до операции, а также на завершающем этапе операции. Кроме того, после вмешательства при неосложненном течении периода рекомендовано применение ГКС в течение 2 недель, в осложненных случаях, например, при выпадении стекловидного тела, – в течение 4 недель. Необходимо отметить, что популярность набирают «мягкие» стероиды (фторметолон).

    Инстилляции НПВС показаны за 1 час до операции и в течение 4 недель после операции при неосложненном течении, терапию необходимо продлить до 6–8 недель у пациентов группы риска. Антисептики применяются для обработки операционного поля (повидон-йод).

    Стоит ожидать, что необходимость выхода за пределы отработанных протоколов и использования нестандартных решений будет возникать все реже, потому что технологии хирургии катаракты развивается очень стремительно.

    Переходя к вопросу осложнений катарактальной хирургии, докладчик отметила, что наиболее часто после операции хирург сталкивается с таким состоянием, как реактивная офтальмогипертензия. Факторами риска являются такие заболевания, как глаукома, набухающая катаракта, ПЭС, травма и воспалительные заболевания глаза в анамнезе. Интраоперационно спровоцировать повышение ВГД может прямое повреждение трабекулярной сети, что происходит при обтурации фрагментами хрусталика, пигментом, псевдоэксфолиациями, остатками вискоэластика, а также при разрыве задней капсулы, кровотечении, выпадении стекловидного тела. В послеоперационном периоде причинами гипертензии могут быть зрачковый и цилиарный блок, воспалительная реакция, пролонгированная стероидная терапия более 10 дней. Решением является обязательный мониторинг ВГД в раннем послеоперационном периоде, учитывая тот факт, что пик подъема можно ожидать уже через 4–6 часов, данный критический период длится до конца суток после операции. Если не произошло самостоятельного купирования гипертензии в течение первых суток, возникает необходимость в применении различных групп антиглаукомных препаратов. На первом месте находятся β-блокаторы и ингибиторы карбангидразы. При резистентности к фармакотерапии проводят декомпрессию передней камеры.

    Длительная некупируемая офтальмогипертензия может привести к такому осложнению, как отек роговицы и буллезная кератопатия. Факторами риска являются эндотелиальная дистрофия Фукса в анамнезе, посттравматические рубцы, набухающая катаракта, анатомо-топографические особенности, травма и воспаление глаза в анамнезе, интраоперационные факторы, такие как большая длительность операции, разрыв капсулы, выход стекловидного тела и прочие, а также стойкая офтальмогипертензия и воспалительные реакции в постоперационном периоде. Лечение в данном случае зависит от причины состояния. Например, при дистрофии Фукса показано проведение активной стероидной инстилляционной терапии, мониторинг ВГД (менее 20 мм рт. ст.) и пахиметрия с периодичностью 1 раз в 3 месяца. При переходе отека в ЭЭД необходимо назначить МКЛ. При отсутствии положительной динамики в течение 3–6 месяцев показано хирургическое лечение. Патогенетически обоснованной терапией будет применение местных и системных противоотечных препаратов (ингибиторы карбангидразы, окусалин), НПВС и ГКС, а также стимуляторы регенерации роговицы (декспантенол, баларпан, витапос).

    Факторами риска развития эпителиопатии и эрозии роговицы являются наследственная предрасположенность, активное использование до операции топических анестетиков и НПВС, ятрогенная травма поверхности роговицы, рецидивирующая эрозия роговицы в анамнезе, активное использование НПВС в послеоперационном периоде. Для лечения данного патологического состояния применяют стимуляторы регенерации роговицы и длительную слезозаместительную терапию.

    Расплавление роговицы является одним из самых грозных осложнений. Данную группу пациентов, как правило, составляют люди пожилого возраста с серьезной сопутствующей соматической патологией. При этом тщательно собранный анамнез позволяет сделать прогноз и минимизировать риски. Нередко расплавление развивается у пациентов с патологией слезной пленки на фоне сухого кератоконъюнктивита, синдрома Шегрена или коллагенозов (например, ревматоидный артрит), при длительном использовании дженериков НПВС в послеоперационном периоде. Решением в данном случае будет лечение основного заболевания совместно с профильным специалистом, по показаниям необходимо провести системную иммуносупрессивную терапию, местно применяют мазевые формы препаратов, а также трансплантацию амниотической мембраны и ламеллярую кератопластику в резистентных к консервативному лечению случаях.

    Отек или ожог операционной раны может произойти при неправильном профиле хирургического доступа, длительном воздействии ультразвука и его высокой мощности, чрезмерной гидратации разрезов. Для лечения показано применение стимуляторов репарации роговицы, слезозаместительная терапия, противоотечная терапия, соблюдение профилактических мер.

    Острый эндофтальмит является самым грозным осложнением катарактальной хирургии. Множество исследований посвящено данной проблеме, что способствовало развитию более глубокого понимания причин, патогенеза и лечения данного состояния. Основными факторами риска развития острого инфекционного воспалительного процесса являются разрыв задней капсулы хрусталика, воспалительные заболевания органа зрения в анамнезе, несоблюдение мер для подготовки пациента к операции, увеличение длительности операции, инфекции кожи лица и т. д. В структуре инфекционных возбудителей ведущая роль отводится St. epidermidis (40%), а в 30% случаев агент остается невыясненным.

    Проведено колоссальное количество исследований на тысячах пациентов, направленных на изучение эффективности антибиотикотерапии в зависимости от способа доставки лекарственного вещества. Так, например, согласно исследованию ESCRS study (2006 г.), частота осложнений оказалась самой высокой в группе без антибактериальной поддержки (0,226%), а самой низкой – при внутрикамерном введении цефураксима и инстилляциях левофлоксацина (0,025%) (рис. 1).

    Согласно исследованию Shorstein N.H. (2013 г.), при проведении хирургии катаракты у 16 264 пациентов частота развития данного осложнения составила 0,31% без антибиотикотерапии и снизилась до 0,014% при внутрикамерном введении цефуроксима. Анализ результатов лечения 36 743 человек, проведенный Yu-Wai-Man (2008 г.), показал, что эндофтальмит после хирургии катаракты развился у 0,139% при субконъюнктивальном введении цефуроксима и у 0,046% при внутрикамерной доставке антибиотика. Клинические наблюдения Heripriya A с соавт. (2019 г.) показывают, что частота развития эндофтальмита снижается при внутрикамерном введении моксифлоксацина вне зависимости от наличия хирургических осложнений.

    В 2018 г. были представлены результаты мультицентрового исследования, проведенного ESCRS, в котором приняли участие 863 пациента из 4 стран, в том числе из России. Это положило начало пересмотру длительности постоперационной антибиотикотерапии. Таким образом, в настоящее время считается достаточным в неосложненных случаях для профилактики специфического воспаления проведение инстилляции капель в течение 1 недели. Кроме того, целесообразность поэтапной отмены ГКС сомнительна.

    В настоящее время отмечаются следующие тенденции в антибактериальной терапии периоперационного периода: уменьшение длительности применения препаратов до и после операции (выбор в сторону оптимальных схем назначения фторхинолонов), проведение внутрикамерного введения антибиотиков при завершении операции (цефалоспорины, фторхинолоны), отказ от субъконъюнктивального введения препаратов.

    Экссудативный ирит и иридоциклит клинически проявляются субъективными жалобами на затуманивание зрения, болевой синдром и покраснение, в диагностике на первый план выступают отек роговицы различной степени выраженности, экссудативная реакция в передней камере, развитие синехий и повышение ВГД. Способствовать этому могут увеит в анамнезе и атоничность радужки, обширная хирургическая травма передней части сосудистой оболочки (разделение синехий, механический мидриаз, пластика радужки). Тактика лечения заключается в активной противовоспалительной терапии ГКС препаратами в инстилляциях и инъекциях, местном применении НПВС и мидриатиков, по показаниям гипотензивной и противоотечной терапии.

    Синдром атоничной радужки впервые описан в 2005 г. исследователями Chang D. и Campbell J. Его характеристиками являются выпадение радужки через разрезы, дряблость стромы, прогрессивное сужение зрачка. Все это способствует увеличению риска таких осложнений, как разрыв задней капсулы, формирование грыжи стекловидного тела, травма радужки, до 77%. Причинами развития данного состояния могут стать прием альфа-1-адреноблокаторов (тамсулазин), антидепрессантов (имипрамин, хлорпромазин), гипотензивных препаратов (каптоприл, карведилол). С целью снижения риска развития данного осложнения проводится отмена препаратов за 3 дня до операции, использование НПВС в предоперационном периоде, ранняя хирургия катаракты (до 3,5 года применения препаратов), интраоперационное снижение гидродинамических показателей, а также использование когезивных вискоэластиков и ирис-ретракторов.

    Myasthenia gravis – аутоиммунное заболевание, впервые описанное Т. Уиллисом в 1672 году. Для данного патологического процесса характерна патологическая мышечная утомляемость, что клинически проявляется опущением век, диплопией. Причиной врожденной формы недуга является генетический дефект. Необходимо помнить, что при миастении противопоказан целый ряд препаратов, включая антибиотики группы аминогликозидов и фторхинолонов, а также фторсодержащие кортикостероиды (дексаметазон). Решением данной серьезной проблемы является внутрикамерное или субконъюнктивальное введение цефалоспоринов на завершающем этапе операции, применение гидрокортизоновой мази 0,5% и НПВС местно, в неосложненных случаях возможна замена антибиотиков на антисептики.

    Токсический синдром переднего отрезка глаза имеет признаки острого бактериального воспалительного процесса, которые развиваются в течение первых суток после операции. Факторами риска является применение ирригационных растворов, вискоэластиков, хирургического инструментария, медикаментов и ИОЛ. Следует в обязательном порядке проводить дифференциальную диагностику с эндофтальмитом. Данный синдром положительно отвечает на применение стероидной терапии (при подтвержденном негативном результате посева влаги передней камеры и стекловидного тела): инстилляции дексаметазона 0,1% каждые 1–2 часа с оценкой динамики при биомикроскопии и гониоскопии, под контролем ПЭК. Процесс склонен к хронизации с развитием кистозного макулярного отека.

    Кистозный макулярный отек, или синдром Ирвина – Гасса, в ряде случаев может свести к нулю блестящий функциональный результат хирургии. Он характеризуется аномальным утолщением макулы вследствие накопления жидкости в межклеточном пространстве нейросенсорной сетчатки и отеком глиальных клеток на фоне нарушения гематоофтальмического барьера. Впервые описан Irvin S.R. в 1953 году. Частота развития клинически значимого отека в среднем составляет 0,73%. Пик развития приходится на промежуток с 4-й по 6-ю неделю послеоперационного периода. Различают острое и хроническое (более 6 месяцев) состояние. В группе риска находятся пациенты, страдающие сахарным диабетом и ВМД, увеитом, ПЭС, заболеваниями сетчатки. Имеют значение и индивидуальные особенности пациента, такие как раса, цвет радужки, возраст. Интраоперационное воздействие также может спровоцировать развитие отека: ФЭК приводит к данному осложнению в 4% случаев, в то время как при ИЭК – в 60%; особенности ИОЛ, осложненная хирургия, длительное световое воздействие операционного микроскопа также могут быть причинами данного осложнения. В послеоперационном периоде применение определенных медикаментов, длительный воспалительный процесс и проведение ИАГ – лазерной дисцизии могут негативно сказаться на течении процесса. Для снижения риска развития данного осложнения необходимо проводить активную противовоспалительную терапию, при этом предпочтение следует отдать НПВС. Комбинированная противовоспалительная фармакотерапия, которая основана на одновременном применении ГКС и НПВС, имеет очевидные преимущества в данном случае – синергизм противовоспалительного воздействия обеспечивает быстрое облегчение боли и эффективное купирование воспаления.

    В исследовании ESCRS PREMED1 было доказано, что риск развития КМО через 12 недель после операции был значительно ниже при назначении комбинированной схемы бромфенак + дексаметазон. Стоит отметить, что именно бромфенак является «золотым стандартом» для профилактики и купирования воспаления в послеоперационном периоде.

    Учитывая ведущие позиции НПВС при лечении глазных болезней, необходимо помнить об их имеющемся разнообразии. В офтальмологии применяются НПВС с различной химической структурой (рис. 2).

    Стоит обратить внимание на оригинальный препарат, действующим веществом в котором является молекула бромфенака, это Накван® компании Senju (рис. 3).

    В 2014 году в исследовании Tida T. и соавт. было продемонстрировано, что молекула бромфенака даже при низкой концентрации в тканях эффективно блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Таким образом, среди изучаемых препаратов – диклофенак, амфенак и бромфенак (Накван®) – у последнего ингибирующая активность в отношении ЦОГ максимальная (рис. 4). Необходимо отметить, что данный препарат разрешен к использованию в Японии с возраста 0+.

    Исследования по оценке безопасности и эффективности применения бромфенака (Накван®) показали, что осложнения в послеоперационном периоде хирургии катаракты при применении данного препарата зарегистрированы чуть более чем в 1% случаев.

    Сравнение эффективности стероидных и нестероидных противовоспалительных средств показало, что толщина сетчатки в послеоперационном периоде меньше при изолированном применении НПВС (Miyаnaga M., 2009). Отдельно стоит отметить эффективность препарата у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Еще одним неоспоримым преимуществом Наквана® является более низкая (в 5–10 раз) концентрация консерванта БАХ, что очень важно при длительном применении препарата.

    Говоря о лечении уже развившихся заболеваний, не стоит забывать о необходимости проведения мер по их предупреждению. К таковым относится и возрастная катаракта. В эксперименте выявлено, что патогенез заболевания тесно связан с аномальным метаболизмом тирозина. У пациентов начало развития старческой катаракты тесно связано с аномальным метаболизмом триптофана. Блокирование хиноидальных веществ (метаболит триптофана) является ключевым фактором в замедлении катарактогенеза (рис. 5).

    Единственным ингибитором хиноидальных соединений является пиреноксин. Активный компонент пиреноксин является действующим веществом препарата Каталин®. Он предотвращает превращение водорастворимых белков хрусталика в непрозрачные субстанции, тем самым сохраняя его прозрачным (рис. 6).

    Кроме того, в таблетке препарата Каталин® в качестве вспомогательного вещества содержится 62 мг таурина, что дополнительно оказывает благоприятное действие на метаболизм хрусталика. Исследования свидетельствуют и о его положительной роли в лечении ПИНА.

    Проведены исследования по изучению влияния препарата Каталин® на развитие пресбиопии. Докладчик поделилась положительным опытом применения средства у данной категории пациентов, что объясняется замедлением естественных процессов снижения амплитуды аккомодации (рис. 7).

    В заключение своего выступления к слову о профилактике заболеваний Татьяна Анатольевна обратила внимание аудитории на такой мощный природный антиоксидант, как ресвератрол. Этим веществом богаты виноград и красное вино, черника, арахис, клюква, какао и т. д. В настоящее время ресвератрол входит в комплекс витаминов для глаз Офтолик.

    Материал подготовила к.м.н. Голубева О.В.

    

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59766
Материал относится к следующим темам: Лекции, доклады

Просмотров: 1625


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
Виатрис
Профитфарм
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica