Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.721.6-08

DOI: 10.25276/0235-4160-2023-3S-90-101

Протонотерапия увеальной меланомы (предварительные результаты)


    

    Актуальность

    В органосохраняющем лечении увеальной меланомы ведущее значение отводится лучевым методам лечения, преимущественного брахи- и протонотерапии [1]. Согласно отечественным клиническим рекомендациям по лечению меланомы хориоидеи, брахитерапия с применением офтальмоаппликаторов на основе Ru/Ro-106 выполняется при элевации опухоли до 6 мм [2]. При бoльших размерах опухоли альтернативой энуклеации является протонотерапия, при отсутствии возможности проведения которой применяются комбинированные методы воздействия на опухоль (сочетание термотерапии, фотодинамической терапии (ФДТ) и брахитерапии), гамма-нож и энуклеация [3, 4].

    Роберт Р. Уилсон (1946 г.) был первым, кто осознал, что физические свойства протонов, а именно обеспечение максимальной плотности ионизации при остановке протонов (так называемый пик Брэгга), резкое снижение дозы за пределами обрабатываемой области, возможности модуляции энергии пучка, которые позволяют охватить опухоль на любой глубине, могут быть полезны для медицинских целей, включая лечение опухолей [5]. Именно данные свойства определяют целесообразность применения энергии протонов для лечения увеальной меланомы больших размеров, а также опухолей, расположенных в макулярной зоне и юкстапапиллярно.

    Протонотерапия меланомы окулярной локализации в нашей стране неразрывно связана с именами академика А.Ф. Бровкиной и профессора Г.Д. Зарубея, которые в 1986 г. опубликовали результаты успешного лечения 63 больных с увеальной меланомой, размеры которой варьировали в диапазоне 3–13,7 мм по высоте и 8–20 мм по протяженности. Распределение дозы, представленное в данной работе, отражает преимущества протонного излучения, которое позволяет получить снижение дозы на дистальном конце (вершине опухоли) практически до нуля и значительное уменьшение по краям образования. Дополнительное применение режима фракционирования (4–5 фракций по 25 Гр, суммарная очаговая доза 100–125 Гр) позволило авторам получить полный регресс опухоли у 11 больных и положительный результат у 47 пациентов. Данное исследование стартовало в 1974 г. совместными усилиями ученых Института глазных болезней им. Гельмгольца и Института теоретической и экспериментальной физики г. Москвы [6].

    Впервые протонотерапия в лечении увеальной меланомы была применена в 1975 г. в Бостоне (США), в последующем подобные центры появились в Швейцарии, России, Франции, Германии, Италии, Канаде [7–13]. Многочисленные исследования, выполненные на репрезентативном материале, с большим периодом наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности данной технологии в лечении увеальной меланомы (в том числе распространенных форм), позволяющей достичь локального контроля опухоли у 93–95% при пятилетней выживаемости у 80% больных [8, 13, 14]. Подбор оптимальной разовой и суммарной дозы (как правило, 4 фракции до 56–60 Гр либо 5 фракций до 70 Гр), интервала между лечением позволяет снизить возможное количество осложнений протонотерапии на 10–15% [10, 15–18].

    В современных условиях существуют два поколения протонной терапии: методика пассивного рассеивания и карандашная методика. Впервые для лечения меланомы хориоидеи была применена методика пассивного рассеивания, которая позволяет максимально корректно подводить дозу, но весьма сложна в практическом исполнении, поскольку требует изготовления индивидуальных свинцовых коллиматоров по форме мишени для защиты окружающих тканей [19–22].

    С 2010 г. в мире центры протонотерапии используют сканирование карандашным пучком – технологию, которая осуществляет контроль положения и глубины проникновения пучка, отличается высокой конформностью облучения, не требует применения индивидуальных устройств для модификации пучка, проста в применении, однако в данном случае наблюдается большее рассеивание протонного пучка [19–23].



    Цель

    Представить предварительные результаты лечения увеальной меланомы с применением протонотерапии с использованием методики сканирующего карандашного пучка.

    Материал и методы

    С 2021 г. в Медицинском институте им. Сергея Березина (МИБС) пролечено 7 пациентов (женщин) с увеальной меланомой в возрасте от 23 лет до 51 года. Опухоль локализовалась в хориоидее (4 случая), цилиохориоидальной (2) и иридоцилиарной (1) зонах. Срок наблюдения за пациентами составил от 6 до 33 месяцев. Все пациенты получили лечение на бюджетной основе за счет выделенных институту квот.

    Диагностика увеальной меланомы основывалась на данных анамнеза, стандартного офтальмологического обследования, а также ультразвукового исследования, в том числе ультразвуковой допплерографии для оценки характеристики кровоснабжения опухоли.

  &nbsp; Ультразвуковое исследование выполнялось с помощью ультразвукового сканера экспертного класса PHILIPS Affinity 50 (Philips Ultrasound, США) линейным высокочастотным широкополосным датчиком L15-7io в рабочем диапазоне частот от 15 до 7 МГц. Исследование осуществляли в соответствии с принципом безопасного применения диагностического ультразвука (ALARA) в режиме ограничения интенсивности акустического сигнала, установленном для офтальмологических исследований (механический индекс MI≤0,23, тепловой индекс TI ≤1,0, Ispta.3 <50 мВт/см³ согласно «Руководству пользователя» к Affinity 50) с минимальным временем экспозиции. В ходе исследования выполнялось серошкальное сканирование (В-режим) глазного яблока и орбиты, с помощью которого определяют локализацию, форму, эхоструктуру, эхогенность, четкость контуров, размеры опухоли (проминенцию, диаметр основания), наличие или отсутствие экскавации хориоидеи, наличие или отсутствие вторичной отслойки сетчатки, ее высоту и протяженность, наличие или отсутствие признаков экстрабульбарного роста опухоли. В режиме дуплексной допплерографии с применением цветового допплеровского картирования (ЦДК) энергии отраженного допплеровского сигнала и спектрального допплеровского режима устанавливали отсутствие или наличие сосудистой сети в опухоли, при ее обнаружении – визуально определяли количество питающих внутриопухолевых сосудов, особенности сосудистого русла опухоли. По наличию и плотности распределения цветовых картограмм потоков крови были изучены следующие варианты меланомы хориоидеи: аваскулярный (а) – отсутствие цветовых потоков в проекции меланомы хориоидеи, гиповаскулярный (б) – единичные (1–2) цветовые потоки в проекции опухоли и гиперваскулярный (в) – множественные (3 и более) цветовые потоки в проекции опухоли.

    Для оценки экстраокулярной распространенности процесса у всех больных выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости и головного мозга, мультиспиральная компьютерная томография (КТ) легких, признаков метастатического поражения при первичном обращении не установлено.

    У одного пациента протонотерапия сочеталась с проведением ФТД в гибридном режиме [24]. В качестве фотосенсибилизатора использовался препарат «Фотолон», который вводился внутривенно-капельно на 200,0 мл 0,9% NaCl, в общей дозе 0,8 мг/кг массы тела, в затемненном помещении за 3 ч до сеанса лазерного облучения. Лечение проводилось в условиях однократного общего наркоза сначала транссклеральным лазерным зондом, далее транспупиллярно на аппарате «Алод-01» («Алком Медика», Санкт-Петербург). Длина волны 0,66 мкм, режим непрерывный, мощностью 400 мВт, пятно 3–5 мм. Опухоль облучалась последовательно, концентрично от периферии к центру с перекрытием соседних полей не менее чем на 15–20% площади.

    Распределение пациентов по стадиям, размерам и характеристике кровотока в опухоли представлено в таблице 1.

    Методика протонной лучевой терапии с использованием карандашного пучка. Каждому пациенту в рамках топометрической разметки выполнялись КТ и МРТ в положении лечения. Моделирование КТ и МРТ, оконтурирование мишени и критических структур, планирование и QA (контроль качества лечебного плана) вместе заняли 3 дня для каждого пациента. Иммобилизация пациента осуществлялась с помощью модифицированной термопластической маски с возможностью фиксации взгляда пациента на метке, установленной на фокусном расстоянии. Параметры лечебного плана включали робастное планирование с использованием 2 или 3 полей и дополнительный отступ 1 мм во всех направлениях с целью компенсации возможных спонтанных движений глазного яблока. Протонная терапия осуществлялась в режиме гипофракционирования в суммарной дозе 49 Гр за 7 фракций (BED0,6=620 Gy; EQD2=143 Gy).


    Линейное и угловое смещение во время лечения между контрольными снимками составило не более 0,2 мм и 0,1° соответственно, что не превышало безопасный запас. Воспроизведение позиции выполнялось посредством КТ в коническом пучке и киловольтных снимков в сопровождении голосовых команд.


    Результаты


    Результаты протонотерапии с использованием методики сканирующего карандашного пучка с учетом размеров, локализации и сроков наблюдения представлены в таблице 2.


    В раннем постлучевом периоде наблюдалась лучевая реакция в виде кожной эритемы (2 пациента), экссудативной отслойки сетчатки (3 больных). Явления выраженного постлучевого дерматита верхнего века диагностированы у первого пролеченного по данной методике пациента, что, возможно, определяется расположением опухоли в непосредственной близости к складке верхнего века и направлением лечебных полей.


    Поздние осложнения наблюдались в виде неоваскулярной глаукомы (НВГ), которая развивалась спустя 6–11 месяцев от начала лечения у 4 пациентов и носила курабельный характер, макулопатия (1 пациент), которому применялись глюкокортикоиды интравитреально (Озурдекс), синдром «сухого глаза» (ССГ) с явлениями мадароза (3 пациента).

    Эффективность лечения определялась подобно градациям оценки целевых очагов солидных опухолей (RECIST, 2009) как полный регресс, частичный, стабилизация и прогрессирование процесса [25], при этом в динамике оценивалась высота образования.

    Обращает на себя внимание, что у всех пролеченных пациентов имели место медленные темпы регресса опухоли, как правило, опухоль начинала регрессировать спустя 6–8 месяцев от начала лечения. Полный регресс наблюдался у 2 больных с Т3aN0M0 стадиями процесса на сроке 24 месяца, у остальных наблюдался частичный регресс опухоли. Темпы уменьшения высоты опухоли с учетом сроков наблюдения для наглядности представлены графически (рис. 1).

    В качестве демонстрации эффективности протонотерапии с использованием методики сканирующего карандашного пучка больших меланом приводим несколько клинических наблюдений.

    Клинический случай № 1

    Пациентка Б., 37 лет, в сентябре 2020 г. обратилась с жалобами на пелену перед правым глазом. Считает себя больной в течение 2 лет, неоднократно обращалась по месту жительства, однако диагноз не был установлен. В сентябре 2020 г. отметила выраженное снижение зрения правого глаза в виде «опущения заслонки», по поводу чего была госпитализирована во ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по скорой медицинской помощи.

    По данным исследований: максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) OD = 0,650 Cyl –1,50 ax 110 = 0,95, OS = 1,000 Sph –0,50 = 1,0, внутриглазное давление (ВГД) OD = 17,5 мм рт.ст., OS = 17,0 мм рт.ст. При проведении периметрии определялось сужение границ полей зрения правого глаза во всех сегментах, более выраженное в верхне-наружном сегменте.

    При биомикроофтальмоскопии: OD – во внутреннем сегменте расширенные, извитые эписклеральные сосуды, передний отдел не изменен, хрусталик прозрачный, за хрусталиком с 13 до 18 часов – проминирующее, бугристое, пигментированное образование, с неровным контуром, вторичной экссудативной отслойкой сетчатки по краю образования (рис. 2 а, б). Диск зрительного нерва (ДЗН) и макулярная зона – без очаговой патологии. ОS – без патологии.

    При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в правом глазу на границе внутренних квадрантов, цилиохориоидальной зоне, интимно прилегая к хрусталику, визуализируется гиперэхогенное бугристое образование, с проминенцией 10,5 мм, шириной основания 19,0 мм, неоднородной структуры (рис. 3 а, б). При ЦДК образование гиповаскулярное, кровоток среднескоростной, среднерезистентный(рис. 3 в). По краям образования и в нижних отделах визуализируется пленчатое образование (отслойка сетчатки).

    При дополнительном обследовании признаком метастатического процесса не выявлено.

    На основании данных клинико-инструментального обследования установлен диагноз: меланома цилиохориоидальной зоны T3aN0M0 IIB стадия правого глаза. Вторичная отслойка сетчатки.

    Пациентка категорически отказалась от энуклеации. Рекомендовано проведение протонотерапии в МИБС им. Сергея Березина. Курс лечения включал 7 фр. ×7 Гр, экв. ≈100 Гр, Vgtv = 1,66 см³ .

    Наблюдалась через 1, 2, 3, 6 месяцев, затем ежеквартально. Срок наблюдения составил 28 месяцев. Динамика регресса опухоли пациентки Б. по данным ультразвукового обследования представлена втаблице 3.

    Уменьшение размеров и снижение показателей кровотока в опухоли отмечено через 7 месяцев от начала лечения (рис. 4).

    Через 18 месяцев после лечения имело место развитие кистовидного макулярного отека, что послужило основанием для интравитреального введения имплантата Озурдекс. Спустя 21 месяц была выполнена операция OD: факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в связи с явлениями набухающей катаракты.

    Через 28 месяцев после лечения наблюдается полный регресс опухоли(рис. 5), МКОЗ правого глаза OD 0,050 Sph –1,75 Cyl –0,25 ax 105 = 0,25, ВГД 19 мм рт.ст.

    Клинический случай № 2

    Пациентка С., 45 лет, была направлена во ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в связи с подозрением на новообразование цилиарного тела правого глаза.

    По данным исследований: МКОЗ OD 0,700 Cyl –1,50 ax 70 = 1,0 OS 0,950 Sph –0,50 =1,2, ВГД OD = 18,0 мм рт.ст., OS = 15,0 мм рт.ст. По данным периметрии, границы поля зрения в пределах нормальных значений.

    При биомикроофтальмоскопии: OD – на 6 часах визуализировался расширенный эписклеральный сосуд, при проведении гониоскопии – угол передней камеры (УПК) средней ширины, умеренная пигментация трабекулярной зоны, в нижних отделах на 6–7 часах определялся проминирующий участок «+» ткани розового цвета с собственными сосудами в толще, распространяющийся на переднюю поверхность радужной оболочки. На глазном дне ДЗН и макулярная зона – без очаговой патологии, в нижне-наружном сегменте на крайней периферии определялось проминирующее слабопигментированное образование с вторичной отслойкой сетчатки. ОS – без патологии.

    При выполнении УЗИ в правом глазу в проекции цилиарного тела в нижне-наружных отделах и с признаками распространения в переднюю камеру глаза определялось проминирующее образование высотой до 7 мм, диаметром 12,5 мм, в толще образования – множественные гипоэхогенные полости (рис. 6 а). В режиме ЦДК кровоток на грани артефактов(рис. 6 б). По данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) в нижне-наружном квадранте определялось новообразование цилиарного тела высотой до 5,5 мм, диаметром до 6,0 мм(рис. 6 в).

    На основании данных клинико-инструментального обследования установлен диагноз: беспигментная меланома цилиарного тела с прорастанием в угол передней камеры T3bN0M0 IIIB стадия. Вторичная локальная отслойка сетчатки.

    Пациентка также категорически отказалась от энуклеации. Рекомендовано проведение протонотерапии в МИБС им. Сергея Березина.

    Курс лечения: 7 фр. ×7 Гр, экв. ≈98 Гр, Vgtv = 1,66 см³ .

    На контрольном осмотре через 5 дней после завершения курса протонной лучевой терапии была выявлена гифема 3 мм из внутриопухолевых сосудов образования в передней камере, которые визуализировались на поверхности опухоли (рис. 7 а).

    С целью блокирования данных сосудов проведена гибридная ФДТ с препаратом «Фотолон».

    На контрольном осмотре через 7 дней наблюдалась положительная динамика в виде полного рассасывания гифемы, при выполнении УЗИ в режиме ЦДК определялись уменьшение высоты опухоли (до 6,3 мм) и васкуляризации образования(рис. 7 б, в).

    Контрольные осмотры осуществлялись через 1 неделю, 2 и 6 месяцев после проведения комбинированного лечения. Срок наблюдения составил 6 месяцев. Динамика регресса опухоли пациентки С. по данным ультразвукового обследования представлена в таблице 4.

    Спустя 6 месяцев после лечения наблюдается частичный регресс опухоли, в нижних отделах УПК на 6–7 часах определяется атрофический фокус радужки (рис. 8 а), снижение проминенции образования по данным УЗИ до 2,3 мм, образование аваскулярно (рис. 8 б, в), МКОЗ правого глаза 0,55 Sph 0,00 Cyl 0,00 ax 0 = 0,55, ВГД 12 мм рт.ст.

    Обсуждение

    В клинических рекомендациях ряда стран протонотерапия является методом лечения местно-распространенных форм увеальной меланомы. Доказанная на протяжении полувека высокая эффективность методики пассивного рассеивания определяет ее как «золотой стандарт» в лечении больших внутриглазных меланом, в том числе с локализацией юкстапапиллярно и в центральной зоне сетчатки [6, 12, 15, 17].

    В ряде зарубежных публикаций, выполненных с 2010 г., установлено, что смоделированный протонный пучок диаметром 2,5 мм с 5% гауссовым распределением энергии подходит для лечения глазной патологии [26]. Протонотерапия с применением карандашного пучка, несмотря на то что данная технология не оптимизирована для лечения опухолей глаза, все чаще применяется в клинической практике. В отличие от методов рассеивания, данная технология позволяет осуществлять инверсное планирование, обеспечивая дополнительную гибкость в формировании поля облучения, потенциально щадя здоровые ткани [27]. Так, H.J. Gerard и соавт. (2022), анализируя репрезентативную выборку пролеченных пациентов (6684 больных, из них с меланомами 79,5%), установили отличные показатели локального контроля (около 95%), сохранение зрения и ограниченное токсическое влияние на критические структуры глаза (поражение зрительного нерва, ретинопатия, НВГ, ССГ, мадароз, катаракта) [28].

    Полученные нами предварительные результаты применения данной технологии в лечении увеальной меланомы являются весьма обнадеживающими. Данная методика отличается простотой исполнения, поскольку не требует изготовления специальных коллиматоров, подготовка пациентов осуществляется в течении 2&ndash;3 дней, которые включают проведение лучевых методов исследования (КТ и МРТ) и планирование лечения [29– 31]. Высокая конформность облучения позволяет применять 2 или 3 поля, при этом для элиминации спонтанных движений глазного яблока осуществляется дополнительный отступ 1 мм во всех направлениях. У двух пациентов после лечения имела место лучевая реакция со стороны верхнего века в виде кожной эритемы, что было обусловлено характерным для данной методики рассеиванием протонного пучка.

    Результаты клинических наблюдений, представленных нами, свидетельствуют, что после проведения протонотерапии наблюдались слабо выраженные лучевые реакции, регресс опухоли проходил медленно и первые результаты значимого уменьшения ее размеров наблюдались не раннее 6–7 месяцев, а полный регресс опухоли диагностирован на сроке 21–22 месяца от начала лечения. В данное исследование отбирались пациенты, которые не имели клинических признаков распада опухоли в виде кровоизлияний на поверхности образования, клеточной реакции в стекловидное тело. Однако у одного пациента с диагнозом «Меланома цилиарного тела с прорастанием в угол передней камеры T3bN0M0 IIIB стадия» через 5 дней после протонотерапии диагностирована гифема из сосудов опухоли, что определило целесообразность выполнения ФДТ в гибридном режиме. Данное лечение обеспечило тромбоз внутриопухолевых сосудов и привело к рассасыванию гифемы и значительному уменьшению размеров опухоли в короткие сроки.

    Общеизвестно, что при применении протонотерапии наблюдается достаточный диапазон и частота постлучевых осложнений, что, как правило, определяется облучением довольно больших объемов опухоли, приводящих к развитию токсико-аллергических реакций [32, 33]. В данных наблюдениях поздние постлучевые осложнения наблюдались спустя 6–9 месяцев после лечения в виде синдрома сухого глаза, катаракты, макулярного отека и нейроретинопатии и были успешно пролечены: двум пациентам проведена ФЭК с имплантацией ИОЛ, одному – итравитреальное введение Озурдекса. При неоваскулярной глаукоме применялись инстилляции противоглаукомных препаратов в сочетании с микроимпульсной лазерной транссклеральной циклофотокоагуляцией, что привело к стабилизации ВГД.

    Заключение

    Таким образом, полученные предварительные результаты применения протонотерапии с использованием методики сканирующего карандашного пучка являются весьма обнадеживающими в лечении больших увеальных меланом и открывают новую перспективу в их успешном лечении. Применение ФДТ с препаратами хлоринового ряда, возможно, следует рассматривать в качестве адьювантной терапии, эффект которой (тромбоз сосудов опухоли и прямое цитотоксическое действие) обеспечит ускорение темпов регресса и снижение частоты осложнений.

    

    Информация об авторах

    Ирина Евгеньевна Панова, д.м.н., профессор, eyeren@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7443-4555

    Николай Андреевич Воробьев, к.м.н., vorobyov@ldc.ru, https://orcid.org/0000-0002-6998-5771

    Елена Владиславовна Самкович, к.м.н., e.samkovich@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5573-5712

    Арсений Андреевич Быховский, врач-офтальмолог, sbyh@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1559-2793

    Наталия Игоревна Мартынова, врач-радиотерапевт, martynova@ldc.ru, https://orcid.org/0000-0002-1679-5173

    Евгения Михайловна Свистунова, клинический ординатор, em.svistunova@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0000-2126-4345

    Information about the authors

    Irina E. Panova, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, eyeren@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7443-4555

    Nikolai A. Vorob'ov, PhD in Medicine, vorobyov@ldc.ru, https://orcid.org/0000-0002-6998-5771

    Elena V. Samkovich, PhD in Medicine, e.samkovich@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5573-5712

    Arsenii A. Bykhovsky, Ophthalmologist, sbyh@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1559-2793

    Nataliya I. Martynova, Radiologist, martynova@ldc.ru, https://orcid.org/0000-0002-1679-5173

    Evgeniia M. Svistunova, Clinical Resident, em.svistunova@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0000-2126-4345

    Вклад авторов в работу:

    И.Е. Панова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Н.А. Воробьев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Е.В. Самкович: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    А.А. Быховский: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

 ;   Н.И. Мартынова: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Е.М. Свистунова: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Authors' contribution:

    I.E. Panova: significant contribution to the conception and design of the work, collection, analysis and processing of material, text writing, editing, final approval of the version to be published.

    N.A. Vorob'ov: significant contribution to the conception and design of the work, collection, analysis and processing of material, text writing, editing.

    E.V. Samkovich: significant contribution to the conception and design of the work, collection, analysis and processing of material, text writing.

    A.A. Bykhovsky: collection, analysis and processing of material, writing.

    N.I. Martynova: collection, analysis and processing of material, writing.

    E.M. Svistunova: collection, analysis and processing of material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 12.08.2023

    Переработана: 11.10.2023

    Принята к печати: 08.11.2023

    Originally received: 12.08.2023

    Final revision: 11.10.2023

    Accepted: 08.11.2023

    

    

    


Страница источника: 90

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59332
Просмотров: 380


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica