Рис. 1. Поскольку у пациентов с миопией очень высокой степени, как правило, увеличены параметры роговицы, необходимо выполнять капсулорексис меньшего диаметра. (А) Этап операции до проведения гидродиссекции. (Б) Этап операции после удаления кортикальных масс
Рис. 2. Выполнен капсулорексис меньшего диаметра. (А-Г ) Увеличение диаметра отверстия путем выполнения разреза микроножницами
Первой трудностью экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) является расчет ее оптической силы. Хотя проведение бесконтактной биометрии обеспечивает достаточно точные результаты, тем не менее, вызывает затруднение измерение длины передне-задней оси глаза, если она превышает 26,0 мм, особенно при наличии стафиломы. Ультразвуковое исследование таких глаз не обеспечивает точных данных расстояния от роговицы до фовеа. В таких случаях единственным методом обследования пациентов является когерентная интерферометрия.
Формулы для расчета оптической силы ИОЛ для имплантации при очень высокой степени миопии, как правило, не позволяют получить точного результата. Таким пациентам имплантируют ИОЛ со слабой положительной или даже отрицательной оптической силой. В настоящее время в «арсенале» катарактальных хирургов имеются ИОЛ для имплантации в заднюю камеру глаза. Поскольку линзу плотно «сжимает» капсульный мешок, создаются условия для ингибирования фиброзных изменений капсулы, что снижает риск развития вторичной катаракты.
По причине наличия увеличенной длины передне-задней оси глаза и истонченной склеры, повышается риск перфорации склеры во время проведения парабульбарной и перибульбарной анестезии. Местное обезболивание с введением лидокаина в переднюю камеру или без него успешно заменило введение анестетика с помощью иглы вслепую. К сожалению, местная анестезия не блокирует болевые ощущения, вызываемые смещением иридо-хрусталиковой диафрагмы, которое приводит к значительному растяжению тканей увеального тракта.
Рис. 3. Ввиду наличия увеличенной глубины передней камеры у пациентов с миопией очень высокой степени некоторое количество вискоэластичного препарата удаляют в случае необходимости увеличения диаметра отверстия капсулорексиса
Рис. 4. Этапы операции. (А) С целью профилактики смещения кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы наконечник факоэмульсификатора вводят в переднюю камеру в зоне, противоположной выполнению разреза, ножная педаль находится в нулевой позиции. (Б) При переключении педали в первую позицию поток инфузионной жидкости направляется непосредственно в заднюю камеру глаза
В случае увеличения объема передней камеры на глазах пациентов с миопией очень высокой степени или после витрэктомии возникают сложности при выполнении капсулорексиса, поскольку требуется введение большого количества вискоэластичного препарата, что приводит к дислокации хрусталика кзади. Во время формирования отверстия капсулорексиса отмечается тенденция к разрыву передней капсулы в сторону периферии из-за тракции со стороны цинновых связок. Векторы тракций направлены как кпереди, так и кзади, а также к периферии, так как хрусталик смещается кзади под воздействием вискоэластика или ирригационной жидкости.
С целью минимизации риска отслойки сетчатки край отверстия капсулорексиса должен перекрывать край ИОЛ по окружности 360° (что уменьшит риск помутнения задней капсулы и исключит необходимость проведения ИАГ-лазерной капсулотомии) наряду с тщательным удалением кортикальных масс. Проведение ИАГ-лазерной операции чревато развитием отслойки сетчатки, особенно у пациентов молодого возраста.
Выполнить капсулорексис с оптимальным диаметром отверстия сложно, поскольку у пациентов с миопией очень высокой степени отмечается увеличение диаметра роговицы и переднего отрезка глаза, вследствие этого хирурги ненамеренно выполняют капсулорексис большого диаметра. В этом случае возможна пролиферация эпителиальных клеток хрусталика между краями ИОЛ и отверстием капсулорексиса. С учетом этого необходимо формирование отверстия меньшего диаметра (рис. 1 ). После имплантации ИОЛ при необходимости диаметр отверстия можно увеличить (рис. 2 ). Разрез передней капсулы должен быть косым, а не радиальным, что обеспечит контролируемое увеличение отверстия по окружности 360°. Если передняя камера слишком глубокая, то следует удалять некоторое количество вискоэластичного препарата, чтобы отверстие не оказалось расположенным кзади от плоскости радужки (рис. 3).
При выполнении факоэмульсификации на глазах пациентов с миопией очень высокой степени и после витрэктомии наблюдается смещение кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы, как только начинается подача ирригационной жидкости. Доктор Cionni проводил интраоперационную эндоскопию с целью подтвердения того, что это вызвано формированием обратного зрачкового блока, поскольку радужка по кругу прижимается к хрусталику гидростатическим давлением ирригационной жидкости. Приподнимая радужку от хрусталика с помощью дополнительного инструмента пупиллярный блок нарушается, что позволяет уравновесить гидростатическую силу и заднюю поверхность радужки.
Несмотря на расширение зрачка, значительное увеличение глубины передней камеры, вызванной внезапными болевыми ощущениями пациента, которому выполнили местную анестезию, значительно увеличивает тракцию со стороны цинновых связок. Эмульсификация ядра хрусталика затруднена при значительном углублении передней камеры, поскольку манипуляции инструментами и наконечником факоэмульсификатора во время операции выполняют под острым углом к хрусталику. При резком разрешении обратного зрачкового блока во время операции радужка внезапно сокращается таким образом, что диаметр зрачка значительно уменьшается по сравнению с дооперационными параметрами. Доктор Cionni предположил, что такое изменение диаметра зрачка может быть связано с выходом простагландинов при значительном растяжении цилиарного тела.
В целях профилактики смещения кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы наконечник факоэмульсификатора вводят в переднюю камеру, заполненную вискоэластиком в нулевой позиции ножной педали. Далее хирург приподнимает радужку в зоне, противоположной выполнению разреза, с помощью наконечника факоэмульсификатора до начала подачи ирригационной жидкости и переключения педали в первую позицию (рис. 4 ). Имеется другой способ, в соответствии с которым хирург приподнимает край зрачка с помощью второго инструмента до момента подачи ирригационной жидкости. Возможно проведение других манипуляций после выявления смещения кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы, которые позволят постепенно купировать обратный зрачковый блок, и, в том числе, направление ирригационной жидкости в заднюю камеру, для компенсации гидростатических сил спереди и сзади радужки. Это очень важно при выборе техники факоэмульсификации «divide and conquer» или «stop and chop».
Для минимизации растяжения роговичного разреза во время имплантации ИОЛ глазное яблоко должно быть относительно твердым. Ввиду увеличения объема переднего отрезка глаза, часто количества вискоэластичного препарата бывает недостаточным для поддержания необходимого тургора глазного яблока (рис. 5 А). Также возможно введение солевого раствора при использовании дисперсионного вискоэластика (рис. 5 Б). Поскольку выход вискоэластика наружу исключен, глазное яблоко останется твердым, что гарантирует успешную имплантацию ИОЛ с помощью инжектора.
