С декабря 2015 года в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» работает программа офтальмологического скрининга больных сахарным диабетом (СД). Уникальность этой системы заключается в значительном сокращении времени ожидания приема офтальмолога, что в свою очередь увеличивает шансы сохранения зрения. За это время скрининг в клинике прошли более пяти тысяч таких пациентов. Как показало обследование, из них почти четыре тысячи сразу нуждались в той или иной глазной хирургии. Не обратившись своевременно в офтальмологический центр, эти больные фактически ослепли бы безвозвратно.
Генеральный директор Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», главный внештатный специалист-офтальмолог Министерства здравоохранения Свердловской области, заслуженный врач РФ Олег Владимирович Шиловских рассказал об опыте внедрения скрининговой программы в клинике, который можно и нужно тиражировать.
Коротко о проблеме
На сегодняшний день сахарный диабет занимает третье место по уровню утраты трудоспособности в развитых странах мира и становится причиной высокого уровня инвалидности. В России официально зарегистрировано более 5 млн больных сахарным диабетом, однако, по экспертной оценке, их количество значительно выше. Три четверти из них – в трудоспособном возрасте до 30 лет, и средняя продолжительность жизни пациентов с сахарным диабетом составляет 53 года.
Офтальмологи как никто знают, что з
Междисциплинарное взаимодействие
В свете этой проблематики еще в 2015 году Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» попытался наладить сотрудничество между офтальмологами и эндокринологами. Мы встретились с городскими эндокринологами и узнали, с какими трудностями они сталкиваются.
Оказалось, что основная проблема – это направить пациентов к офтальмологам. Сначала их нужно было направить в поликлинику, где им предстояло взять талон, который часто трудно получить, через какое-то время ожидания пройти осмотр у офтальмолога по месту жительства, после которого врач должен дать направление в специализированный центр, потом записаться туда и так далее. Это было сложным, долгим и запутанным процессом.
А зачастую бывает и так – пациент приходит к офтальмологу, но, увы, врач не может обнаружить проблему по причине отсутствия специализированного оборудования. И на этом весь путь пациента заканчивается.
В связи с этим нами было принято решение предоставить эндокринологам города определенное количество мест, на которые они могли направлять своих пациентов напрямую к нам, минуя амбулаторную офтальмологическую пол
Показания к направлению
Нами были разработаны показания для прямого направления пациентов от эндокринолога в Центр. Они основываются на международных стандартах оказания медицинской помощи при сахарном диабете и заболеваниях глаз, а также на наших собственных клинических протоколах и рекомендациях:пациент с СД жалуется на снижение зрения; если это пациент с первым типом сахарного диабета со стажем 10 лет и более, независимо от наличия жалоб; если это пациент со вторым типом сахарного диабета, который переводится на инсулин, что свидетельствует о декомпенсации и о том, что состояние ухудшается; беременные с сахарным диабетом.
Мы начали с приема 5–6 таких пациентов в день. Сегодня от врачей-эндокринологов Уральского региона, минуя офтальмологов по месту жительства, ежедневно направляются в Центр 24 пациента. Пройти скрининг можно не только в отделении лазерной хирургии и новой консультативно-диагностической поликлинике в Екатеринбурге, но и в подразделениях внешней структуры. Наши филиалы тоже располагают возможностями скрининга: они оснащены томографами, лазерными установками и на местах могут провести лазерную коагуляцию.
На сегодняшний день у эндокринологов города есть возможность непосредственной записи пациентов в Центр через наш сайт. Эндокринолог получает логин, пароль и может сразу записать пациента к нам на прием.
Благодаря такому междисциплинарному взаимодейст
Большинство из них в момент обращения уже нуждаются в нем, хотя часто не знают об этом. В процессе осмотра глазного дна с расширенным зрачком врачи, как правило, фиксируют бурный рост новообразованных сосудов. Проблемы обнаруживают у 30% пациентов, направленных на скрининг. Выявляют отек сетчатки, риск отслойки или осложненную диабетическую катаракту.
Скрининг у пациентов с СД
Скрининг включает в себя короткую диагностику с медикаментозным мидриазом и фотографированием глазного дна на фундус-камере. Продолжительность обследования занимает всего 10–15 минут, но этого достаточно, чтобы определить дальнейшую тактику. Пациент либо назначается на повторное обследование, согласно рекомендациям врача, либо сразу начинает лечение в случае выявленных проблем. Это может включать в себя лазерные операции, анти-VEGF терапию, а также другие хирургические вмешательства, в том числе витреоретинальную хирургию.
В 2023 году скрининговое обследование в Центре прошли почти 1000 пациентов. У 30% из них установлен диагноз диабетическая ретинопатия, в 60% случаев выявлены другие заболевания глаз, такие как осложненная катаракта, глаукома и возрастная макулодистрофия.
Что мы имеем в результате?
Мы проанализировали, что за восемь лет мы приняли и провели скрининг для 5000 пациентов, из которых 70%
Вот вам конкретный пример междисциплинарного взаимодействия, которое не потребовало дополнительных финансовых затрат, оно сработало и продолжает функционировать до настоящего времени. Консолидированная позиция эндокринологов и офтальмологов позволяет существенно снизить бремя офтальмологических осложнений при сахарном диабете, что является значимой социально-экономической задачей. Задача, которая может быть решена с помощью небольших средств, но приведет к серьезным положительным изменениям в вопросах доступности офтальмологической помощи.
Наши шаги в Свердловской области
В 2022 году в сотрудничестве с Минздравом и ТФОМС Свердловской области была проведена реорганизация КСГ по анти-VEGF препаратам. Эта услуга была выведена из круглосуточного стационара и переведена только в стационарзамещающую помощь. Теперь для того, чтобы провести один инъекционный препарат, не требуется помещение пациента в стационар. Кроме того, ранее пациентам, обращающимся за этим лечением, требовался расширенный перечень анализов, аналогичный тому, что требуется для подготовки к полостной операции. Пациентам приходилось посещать поликлинику ежемесячно и каждый раз сдавать анализы, чтобы получить одну инъекцию. Это создавало значительную нагрузку на лабораторную сеть. Мы совместным приказом Минздрава провели так, чтобы весь этот комплект анализов требовался только при первой инъекции. Через месяц пациент
В регистре пациентов с СД в Свердловской области насчитывается 170 000 человек, однако это количество продолжает расти. С целью усиления первичного звена и обеспечения доступности медицинской помощи для этой категории пациентов важно привлечь больше эндокринологов и офтальмологов к работе в поликлиниках. Это позволит обеспечить помощь людям, нуждающимся в сохранении зрения. Этот путь требует времени и усилий, и важно обратить внимание на организацию медицинской помощи для этой категории пациентов, включая эффективную диагностику и сотрудничество между эндокринологами и офтальмологами.
В феврале 2024 года мы провели совместную конференцию эндокринологов и офтальмологов Свердловской области, где впервые собрали главных специалистов, руководителей медицинских учреждений, практикующих врачей, ординаторов, аспирантов, преподавателей профильных кафедр учебных заведений Свердловской области.
Мы поделились своим опытом и узнали о передовых методах диагностики и лечения в эндокринологии, в то время как они поняли, что мы способны на многое.
Мы планируем и дальше распространять наш опыт, увеличивая квоты для направлений пациентов от эндокринологов в наш Центр, и уверены, что эта программа будет расширяться.
Перспективы и планы
Наш опыт вызвал интерес на всероссийском форуме, и мы стали первопроходцами в этой системе.
Недавно была запущена федеральная программа по борьбе с сахарным диабетом, после чего губернатор Свердловской области подписал областную программу. На сегодняшний день в рамках федерального проекта борьбы с сахарным диабетом, за которым последовало распоряжение правительства Свердловской области, поставлены задачи организации осмотров офтальмологов при осуществлении диспансерного наблюдения с внесением данных в регистр и увеличением доступности проведения ОКТ сетчатки, лазерной коагуляции сетчатки и анти-VEGF терапии.
В перспективе система скрининга предполагает формирование специализированных поликлинических кабинетов, эндокринологических отделений и амбулаторных консультативных отделений. Плюс, безусловно, наша структура, включающая отделение лазерной хирургии в Центре, консультативно-диагностическую поликлинику и 14 филиалов в Уральском федеральном округе.
При разработке программ для улучшения качества медицинской помощи в любом регионе необходимо обращать внимание на единство взглядов и согласованность действий между медицинскими специалистами. Деление опытом важно.
Наш анализ нескольких лет проведения офтальмологического скрининга у пациентов с сахарным диабетом показал его эффективность в ранней диагностике диабетических осложнений.
Применение скрининговых программ позволит большему числу людей получить своевременную специализированную помощь и сохранить зрение.
