Таблица 1 Показатели децентрации ИОЛ в раннем послеоперационном периоде и через 6 мес. после операции в группах ФЛАЭК и ФЭК (М±SD, n=61, мм)
Таблица 2 Показатели наклона ИОЛ в раннем послеоперационном периоде и через 6 мес. после операции в группах ФЛАЭК и ФЭК (n=61, диапазон, градусы)
Помимо ранней дислокации ИОЛ, возникающей в первую неделю и обусловленной недостаточной поддержкой линзы вследствие возможных осложнений, таких как разрыв задней капсулы хрусталика и потеря стекловидного тела, частота встречаемости которых в среднем составляет 4,9 и 2,7%, поздняя дислокация ИОЛ все больше привлекает внимание офтальмологов [3, 5]. Поздняя дислокация может быть обусловлена фиброзированием капсульного мешка и прогрессирующими со временем дефектами цинновой связки хрусталика. Риск этого осложнения выше у пациентов пожилого возраста [6], с синдромом псевдоэксфолиации [7] и подвывихом хрусталика [8]. Пациенты с подвывихом хрусталика относятся к наиболее сложной категории больных [9]. По данным литературы применение технологии фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты (ФЛАЭК) у пациентов со слабостью связочного аппарата хрусталика различного генеза и степени выраженности обеспечивает качественное выполнение капсулорексиса, сохранность капсульного мешка и четкое позиционирование ИОЛ [9, 10].
Измерение величины наклона ИОЛ, связанного с псевдофакоденезом, представляет значительный интерес, особенно у пациентов с подвывихом хрусталика. В доступной литературе исследования по данной теме малочисленны [11]. Анализ наклона и децентрации ИОЛ, количественное определение псевдофакоденеза у пациентов с имеющимся подвывихом хрусталика в разные сроки после операции позволит не только проанализировать динамику данных изменений и определить тактику ведения пациента, но и оценить влияние техники операции на связочный аппарат хрусталика.
Цель
Сравнительный анализ смещения ИОЛ с помощью оптической когерентной томографии и изображений Пуркинье у пациентов с подвывихом хрусталика после ФЭК и ФЛАЭК.
Материал и методы
Нами был обследован 61 пациент. Исследуемые были поделены на группы. В первую группу было включено 29 пациентов после ФЛАЭК, во вторую – 32 пациента после ФЭК. Всем пациента была выполнена ультразвуковая факоэмульсификация на приборе Centurion (Alcon, США). Для фемтосекундного сопровождения применялась установка LenSx (Alcon, США). Всем пациентам имплантирована ИОЛ AcrysofIQ (Alcon, США). Срок наблюдения составил 6 мес. Средний возраст пациентов в первой группе составил 68,3±22,12, во второй – 71,12±19,1 года. Степень подвывиха в обеих группах не превышала 1 степени по классификации Паштаева. Плотность катаракты в обеих группах варьировала от 1 до 3 степени по классификации LOCS III. Критерии включения – отсутствие осложнений во время операции, каких-либо офтальмологических операций в анамнезе и тяжелой сопутствующей патологии глаза. Все исследования и операция были выполнены в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации 1975 г. и ее пересмотренного варианта 2000 г. Определение положения ИОЛ в капсульном мешке, а именно децентрация и наклон линзы в горизонтальной и вертикальной плоскости, выполнялось на приборе OCT-Cassia (TOMEY, Германия). Определение угла наклона оптической части линзы проводили с использованием линейных и угловых замеров, децентрацию определяли по формуле, вычисляющей разницу смещения оптической части ИОЛ относительно анатомических образований переднего отрезка глаза (патент № 2683932 от 02.04.2019 г.).
Изображения Пуркинье анализировались с помощью цифровой видеощелевой лампы. Изображение Пуркинье 1 (PI) и изображение Пуркинье 2 (PII) представляют собой отражение света щелевой лампы от передней и задней поверхности роговицы, они были видны перекрытыми, четкими и яркими. Изображение Пуркинье 4 (PIV) – это отражение света от внутренней поверхности ИОЛ – было менее интенсивным, перевернутым и диффузным. Пациента просили производить горизонтальные сакадические движения в пределах 10 градусов. Движение изображений записывалось на видеощелевую лампу при фокусировке на целевое освещение в течение примерно 30 секунд. Затем видео обрабатывалось программным обеспечением для редактирования видео (Pinnacle Studio 15) в Windows 10. Для каждого случая снималось по 3 видеофрагмента. С каждого фрагмента в 30 секунд методом рандомизации захватывалось по 1 кадру с PIV и PI. Полученные изображения в формате JPEG анализировались с помощью программы ImageJ для вычисления расстояния от PIV до PI, на всех изображениях было выбрано масштабирование, где 1,0 мм был эквивалентен 200 пикселям. После этого при помощи линейного инструмента замерялось расстояние от PIV до PI.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 10. Переменные проверены на нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. Использовались параметрические методы анализа: количество наблюдений (n), среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD). Для сравнения данных до и после операции в пределах одной группы использовали t-критерий Стьюдента для зависимых выборок (р). Для сравнения независимых выборок между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (рm-u). Различия между показателями выборок считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05.
Результаты
Показатели вертикального, горизонтального наклона и децентрации у пациентов в группах ФЭК и ФЛАЭК представлены в табл. 1 и 2. Данные по разнице между изображениями Пуркинье PI и PIV в трех изображениях (И) представлены в табл. 3.
На сегодняшний день хирургия катаракты, осложненной подвывихом хрусталика, является одной из актуальных проблем в офтальмохирургии, не только в связи с необходимостью наличия у хирурга высокой квалификации и практических навыков, но и по причинам нестабильности положения ИОЛ в отдаленном периоде. Задача врача при выполнении операции в данных условиях – не повредить уже растянутые волокна цинновой связки и не травмировать интактные [9]. Еще одним важным моментом является позиционирование ИОЛ, которое во многом определяется качеством выполненного капсулорексиса [8]. Даже при благополучно выполненной операции возможно смещение ИОЛ в отдалённом периоде за счет прогрессирования слабости цинновой связки [2].
Преимуществом фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты является возможность формирования капсулорексиса без выраженного воздействия на цинновую связку [8]. В настоящем исследовании получено отсутствие статистически значимых изменений наклона и децентрации ИОЛ в течение всего периода наблюдения в группе ФЛАЭК по сравнению с группой ФЭК. Вероятно, это обосновывается минимальным воздействием на цинновую связку при выполнении технологии ФЛАЭК. Анализ разницы изображений Пуркинье в раннем послеоперационном периоде между группами, по нашему мнению, так же подтверждает преимущества применения фемтосекундного лазера у пациентов с подвывихом хрусталика. В то же время, факторами, ограничивающими данное исследование, явились период наблюдения не более 6 мес. после операции и отсутствие данных по визуальным результатам и аберрациям высшего порядка.
Выводы
Сравнительный анализ полученных результатов выявил следующее.
1. Статистически значимую разницу между группами в раннем послеоперационном периоде в показателях вертикального наклона ИОЛ и разнице в положении Пуркинье IV (<0,05) с наилучшими показателями в группе ФЛАЭК.
2. Статистически значимую разницу между группами через 6 мес. после операции в значениях вертикального наклона ИОЛ (<0,05), который составил 0,68±0,42 градусов после ФЛАЭК и 1,28±0,97 градусов после ФЭК.
3. Отсутствие статистически значимых различий в показателях децентрации и наклона ИОЛ в группе ФЛАЭК в течение всего периода наблюдения.
