Пятилетний опыт применения аутологичной кондиционированной плазмы (АКП) при отслойке сетчатки с центральным разрывом у пациентов с высокой миопией на фоне выраженной стафиломы склеры макулярной области

    

    Актуальность

    Одной из сложных и нерешенных проблем витреоретинальной хирургии на сегодняшний день является сложность восстановления анатомических структур заднего отрезка глаза при тяжелой патологии различного генеза и минимизация последствий применения агрессивных хирургических техник. Основными подходами в хирургическом пособии данной группе пациентов в настоящее время является стандартная трехпортовая 25-27G-витрэктомия, использование различных по длительности применения тампонирующих полость стекловидного тела веществ, таких как перфторорганические соединения (ПФОС) и силиконовые масла различной вязкости, применение интраоперационной лазеркоагуляции сетчатки, различные склеропластические операции [1].

    Современная витреоретинальная хирургия в последние годы ориентирована на минимальный послеоперационный прогностический риск и ограничение использования, при возможности, провоцирующих эти риски технологий [2].

    В случаях отслойки сетчатки с наличием макулярного разрыва при высокой осложненной миопии и выраженной стафиломе склеры также важно учитывать основные принципы современной витреоретинальной хирургии – ее минимальную инвазивность (калибр 25-27G), минимизацию и крайне обоснованное использование агрессивных тампонирующих веществ, таких как ПФОС и силиконовое масло, дозированное применение лазерной энергии [3]. Следует подчеркнуть, что лазеркоагуляция в случаях выраженного истончения краев разрыва в центральных отделах сетчатки может быть попросту не применима. Стандартная технология лечения данной тяжелой патологии заключается в обязательной силиконовой тампонаде [4], но, к сожалению, не всегда успешна в полном анатомическом прилегании сетчатки на дно стафиломы и закрытии макулярного разрыва. Применение ПФОС с целью интраоперационной адаптации сетчатки высокоэффективно, но при наличии макулярного разрыва и стафиломы склеры чревато попаданием мелких фракций ПФОС под сетчатку фовеолярной зоны с появлением абсолютной скотомы, связанной с атрофией клеток пигментного эпителия сетчатки [5].

    Поэтому крайне актуальным нам видится поиск биоадгезивов, способных закрывать ретинальные дефекты, включая макулярные разрывы, фиксировать отслоенную сетчатку [6, 7] в центральных и парацентральных отделах, зонах крупных ретинальных дефектов без использования тампонады ПФОС, силиконовой тампонады, лазеркоагуляции сетчатки.

    В доступной литературе встречаются ссылки на применение в хирургии заднего отрезка глаза обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП), обладающей выраженной репаративной и регенеративной активностью за счет повышенного содержания тромбоцитов в ней [8].

    Использование ОТП доказало свою эффективность в хирургии полного и ламеллярного макулярного разрыва, регматогенной отслойки сетчатки, в том числе с наличием макулярного отверстия, позволило минимизировать операционную травму, исключить необходимость лазеркоагуляции сетчатки и, в большинстве случаев, силиконовой тампонады, получить хороший анатомический и функциональный результат. АКП, обладая схожими возможностями в достижении положительного результата при использовании в хирургии регматогенной отслойки сетчатки и макулярной патологии [9] с ОТП, имеет и некоторые положительные отличия. Основными из них являются объем получаемой плазмы (пробирка ОТП – 0,1–0,2 мл, пробирка АКП – 4–6 мл), количество лейкоцитов в плазме (ОТП – 20–25×10₉ , АКП – 0–0,2×10₉ ). Количество лейкоцитов напрямую коррелирует с риском послеоперационного воспаления.

    В доступной литературе отсутствует информация об отдаленных результатах при использовании АКП в хирургии отслойки сетчатки с центральным разрывом на фоне высокой миопии и выраженной стафиломы склеры макулярной области.

    Цель

    Оценить эффективность хирургического лечения отслойки сетчатки с центральным разрывом на фоне высокой миопии и выраженной стафиломой склеры макулярной области с закрытием ретинального дефекта АКП без применения лазеркоагуляции сетчатки, тампонады перфторорганическими соединениями и силиконовой тампонады; оценить возможность бесшовного закрытия склеро-конъюнктивальных дефектов в условиях пневмо-ретинопексии на завершающем этапе хирургии.

    Материал и методы

    Авторами аутологичная кондиционированная плазма при проведении витреоретинальных вмешательств применяется с 2018 г. Хирургия регматогенной отслойки сетчатки, в том числе сопровождающаяся наличием центрального разрыва при высокой миопии с выраженной стафиломой склеры макулярной области стали основными точками приложения данной технологии. Ключевым обоснованием к применению АКП при данной патологии явилась невозможность применения лазеркоагуляции в ходе витреоретинальной операции, желание избежать необоснованной тампонады ПФОС и силиконовой тампонады, достижение максимального анатомического эффекта с минимальным количеством послеоперационных осложнений.

    Всем пациентам проводилось стандартное и дополнительное до- и послеоперационное обследование, включающее в себя визометрию, тонометрию, периметрию, А- и В-сканирование, микропериметрию, лазерную тиндалеметрию, оптическую когерентную томографию, выполнялись фундус-снимки.

    Было прооперировано 27 пациентов с отслойкой сетчатки при высокой миопии на фоне макулярного разрыва диаметром от 700 до 2200 мкм и выраженной стафиломой склеры (рис. 1), глубина которой достигала по данным оптической кокерентной томографии (ОКТ) и В-скана 950–3000 мкм. Длина глаза по данным эхобиометрии составляла от 27,8 до 33,5 мм. Острота зрения составляла от правильной светопороекции до 0,05; возраст варьировал от 29 до 69 лет; 78% процентов прооперированных были женщины.

    Применяемую в ходе операции АКП изготавливали с использованием двойного шприца (Arthrex ACP). Плазма крови, полученная с помощью системы Arthrex ACP с двойным шприцем, содержит тромбоциты в концентрации, в 1,5–2 раза превышающей показатели цельной венозной крови. Известно, что при активации тромбоцитов высвобождаются различные белки, включая факторы роста. Эти факторы роста участвуют в регенерации и репарации различных типов тканей, обеспечивая эффект синергии.

    Нами была разработана хирургическая тактика лечения отслойки сетчатки с макулярным разрывом у пациентов с высокой миопией и выраженной стафиломой склеры (подана заявка на патент), которая заключалась в проведении трехпортовой 25+, 27G-субтотальной витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны, эпиретинальных мембран сетчатки, выполнением пилинга внутренней пограничной мембраны сетчатки (ВПМ) после окрашивания 0,15% трипановым синим (MEMBRANEBLUE, DORC). ПФОС для адаптации сетчатки не использовали ни в одном случае. Следующим этапом проводили пневморетинопексию, максимально удаляя остаточную жидкость над диском зрительного нерва при помощи канюли. Далее проводили поэтапные аппликации AКП сначала в зону стафиломы через макулярный разрыв, тем самым формируя внутреннее основание после структуризации плазмы и полностью заполняя субретинальное пространство в зоне стафиломы.

    Далее наносили композит AКП на поверхность сетчатки над разрывом в 2–3 слоя, позволяя каждому из них сформироваться, удаляя излишки жидкой плазмы по краю зоны формирования плотной AКП-пленки. Дренирование жидкости через разрыв не проводили ни в одном случае во избежание повреждения пигментного эпителия сетчатки и краев разрыва. Операцию завершали доведением воздуха до нормотонии. Силиконовое масло не использовали ни в одном случае. Склеро-конъюнктивальные каналы закрывали аппликациями AКП без шовной фиксации. Методика бесшовной адаптации склеро-конъюнктивальных дефектов заключалась в послойном нанесении AКП на поверхность конъюнктивы в зоне ее прокола. Часть плазмы, попадая на поверхность склеры, создавала при организации пленку на ее поверхности и выполняла пространство между конъюнктивой и склерой.

    Следующим этапом локальными двух-трехслойными аппликациями с интервалом 20–30 сек на поверхность конъюнктивы в зоне ее дефекта блокировали его. Важно не допускать излишнего объема AКП в конъюнктивальной полости для исключения тракционного снятия организованной пленки; это достигалось периодическим подсушиванием избытков плазмы тупфером. Пациенту на 8–12 ч рекомендовалось находиться в положении «вниз лицом» для обеспечения максимально полного контакта пузыря воздуха с зоной центральной сетчатки.

    Результаты

    На первые сутки у всех пациентов после хирургии при офтальмоскопическом осмотре на поверхности сетчатки в зоне макулярной сетчатки определялся слой плазмы, обогащенной тромбоцитами, имеющий вид гомогенной пленки белого цвета, рассасывание которой происходило в срок до 14 дней.

    В раннем послеоперационном периоде прилегание сетчатки и полное блокирование макулярного разрыва у пациентов с высокой миопией и выраженной стафиломой склеры на 2–4-е сутки было достигнуто у всех пациентов (100%). Воспалительных реакций не было зафиксировано ни в одном случае, что подтверждалось плавным снижением показателей скорости потока белка (с максимальных 11,25 ф/мс до 4,25 ф/мс при норме, равной 2–6 ф/мс) и количества клеток (с максимальных 8,23 на 1 мм³до 3,11 на 1 мм³ ; при норме, равной 0–5 на 1 мм³ ) в течение 14 суток по данным лазерной тиндалеметрии. По данным ОКТ в период до 7 суток после операции наблюдалось утолщение центральной зоны сетчатки до 500–900 мкм с визуализируемыми зонами AКП в зоне стафиломы, под сетчаткой и на ней в зоне макулярного разрыва (рис. 2). АКП была плотно адгезирована к внутренней и наружной поверхности сетчатки, полностью блокируя зону макулярного разрыва и препятствуя подтеканию жидкости через него. В сроки от 7 суток до месяца происходило постепенное возвращение сетчатки к нормальному анатомическому профилю. Во всех случаях в первые 2 недели сохранялся остаточный диастаз жидкости в зоне стафиломы (рис. 3), рассасывание которой происходило в срок до 1,5–2,0 месяца с полной адаптацией сетчатки в зоне стафиломы и формированием правильной анатомии макулярной области (рис. 4). Остаточная диссоциация структуры нейроэпителия сетчатки по типу ретиношизиса в большинстве случаев купировалась на фоне стандартной противовоспалительной терапии в сроки до 6–12 месяцев(рис. 5).

    В отдаленном периоде после операции (1–60 мес.) рецидивов отслойки сетчатки и макулярного разрыва выявлено не было ни в одном случае. Корригированная острота зрения достигала максимальных значений к 12– 24 месяцам после операции и составила 0,02–0,6. В динамике субъективная и объективная оценка центральных функций сетчатки проводилась при помощи теста Амслера и по данным микропериметрии. Закрытие макулярного разрыва и полное анатомическое прилегание сетчатки позволяли повысить светочувствительность сетчатки по данным микропериметрии в среднем с 11,4 до 25,7 дБ..

    Достигнуто полное закрытие склеро- и конъюнктивотомий без использования дополнительной шовной фиксации. Во всех случаях был сохранен сосудистый рисунок конъюнктивы, ни в одном случае не было выявлено реактивного процесса в месте нанесения AКП.

    Обсуждение

    Принципиальным отличием данной технологии закрытия макулярного разрыва при наличии стафиломы склеры макулярной области и центральной отслойки сетчатки от стандартного использования AКП в ходе хирургии идиопатического или ламеллярного макулярного разрыва явилось первоначальное заведение АКП под сетчатку в зону стафиломы через макулярный разрыв с полным заполнением и структуризацией АКП в зоне стафиломы с последующей аппликацией AКП преретинально, что позволяет создать надежную «пробку» в зоне стафиломы и на внутренней поверхности сетчатки в первые сутки после операции, препятствующей диффузии жидкости из полости стекловидного тела под сетчатку. Создание плотной «пробки» из АКП в зоне стафиломы склеры макулярной области при отслойке сетчатки с центральным разрывом на фоне высокой миопии значительно повышает анатомический результат операции в условиях пневморетинопексии, делая необоснованным использование силиконовой тампонады и применение ПФОС в ходе хирургии для адаптации сетчатки. Силиконовая тампонада в случае исходного дефицита ретинальной ткани и при наличии стафиломы склеры не способна создать достаточное целевое давление на сетчатку и в некоторых случаях, особенно при глубоких стафиломах, вернуть ее нормальный анатомический профиль. Некоторые сложности в данной технологии без использования ПФОС присутствуют при удалении ВПМ на отслоенной сетчатке. Данная проблема решается качественным окрашиванием ВПМ и применением технологии удаления «от периферии к центру». Попадание фрагментов ПФОС под сетчатку при его применении чревато снижением анатомических и функциональных результатов хирургии, требует дополнительных вмешательств.

    Заключение

    1. Использование АКП в хирургии отслойки сетчатки с центральным разрывом на фоне высокой миопии и выраженной стафиломы склеры макулярной зоны без использования ПФОС и силиконовой тампонады показало свою высокую эффективность в части анатомического и функционального результата, в том числе в отдаленном периоде.

    2. Бесшовное завершение большинства операций аппликацией АКП на склеро- и конъюнктивотомию позволяет получить полную герметизацию раны и является мерой исключения послеоперационных реакций конъюнктивы, свойственных ушиванию.

    

    Информация об авторах

    Дмитрий Геннадьевич Арсютов, к.м.н., генеральный директор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», доцент кафедры офтальмологии и отоларингологии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», director@mntk.ru, https:/orcid.org/0000-0002-2618-5256

    Николай Петрович Паштаев, д.м.н., профессор, главный научный консультант Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», зав. кафедрой офтальмологии и отоларингологии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», pashtaevnp@gmail.com, https:/orcid.org/0000-0003-2324-8044

    Information about the authors

    Dmitrii G. Arsiutov, PhD in Medicine, General Director of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Associate Professor of the Department of Ophthalmology and Otolaryngology, director@mntk.ru, https:/orcid.org/0000-0002-2618-5256

    Nikolai P. Pashtaev, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Leading Scientific Consultant, Head of the Department of Ophthalmology and Otolaryngology, pashtaevnp@gmail.com, https:/orcid.org/0000-0003-2324-8044

    Вклад автора в работу:

    Д.Г. Арсютов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Н.П. Паштаев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, интерпретация результатов.

    Author's contribution:

    D.G. Arsiutov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, editing, final approval of the version to be published.

    N.P. Pashtaev: significant contribution to the concept and design of the work, interpretation of results.

    Финансирование: Автор не получал конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding:The author has not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 22.08.2023

    Переработана: 05.09.2023

    Принята к печати: 12.09.2023

    Originally received: 22.08.2023

    Final revision: 05.09.2023

    Accepted: 12.09.2023