Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

УДК 617.7-002.18

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2020-4-86-92

Раннее переключение с антивазопролиферативной терапии на имплант дексаметазона у пациентов при диабетическом макулярном отеке


    Этиопатогенетические аспекты

    На территории Российской Федерации, впрочем, как и во всем мире, сахарный диабет (СД) и его грозные осложнения по-прежнему остаются угрозой, темпы роста которой уже приняли масштабы эпидемии [1].

    Немаловажным являются и экономические аспекты, так как стремительный рост пациентов с СД ведет за собой значимый социальный ущерб, связанный с высокой инвалидизацией и смертностью от осложнений СД [1] среди работающей части населения, а также высокими экономическими затратами на содержание и лечение данной когорты пациентов. Однако, несмотря на активную профилактическую и просветительскую деятельность современной медицины, по данным Международной федерации диабета (IDF), к 2030 г. доля больных СД будет составлять уже 7,8% жителей всей планеты [1].

    Одним из грозных осложнений СД является диабетическая ретинопатия (ДР), в 86% случаев ведущая к полной потере зрительных функций среди населения развитых стран [2, 3]. Доказано, что риски развития ДР имеют четкую корреляцию не только с уровнем глюкозы крови, но и с длительностью СД в анамнезе. Так, среди пациентов со «стажем диабетика» более 10 лет ДР диагностируют в 74% случаев [4]. Также процент развития ДР среди пациентов с СД 1-го типа в 2 раза выше, чем с СД 2-го типа (40,9 и 21,9% соответственно).

    Основные принципы терапии

    Начиная с 70-х годов и до недавнего времени метод лазерной коагуляция сетчатки (ЛКС), разработанный под руководством F. L'Esperance, считался «золотым стандартом» в лечении ДР [5]. Однако с появлением антивазопролиферативной терапии (от англ. vascular endothelial growth factor – VEGF) произошел прорыв в тактике ведения пациентов с диабетическим макулярным отеком (ДМО), что, в свою очередэь, перевело вопрос использования ЛКС как метода лечения первой линии в разряд дискутабельных. Эффективность применения антивазопролиферативной терапии относительно стандартных протоколов ЛКС была доказана в ряде международных рандомизированных клинических исследований [6–9]. Так, в рандомизированном исследовании VISTА – DME & VIVID – DME (Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema), которое проводилось с участием 872 пациентов, была продемонстрирована значительная эффективность проведения блокады вазопролиферации у пациентов с СД 1-го и 2-го типа по сравнению с таковой после ЛКС [7]. Мультицентровое плацебо-контролируемое исследование RESTORE (Ranibizumab in Patients with Visual Impairment due to Diabetic Macular Edema) подтвердило эффективность применения ранибизумаба как монотерапии или в комбинации с ЛКС. Так, за период наблюдения (12 мес.) прибавка максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) составила +6,8 буквы по шкале ETDRS [8] в среднем за 7,4 инъекции ранибизумаба [8].

    Хроническая гипергликемия, которая лежит в основе нарушения функции гематоретинального барьера (ГРБ), запускает каскад реакций, ведущих к развитию оксидативного стресса [10]. В свою очередь, патологическое действие токсичного пероксинитрита, иммунокомплексное повреждение эндотелия сосудистой стенки ведет, в том числе, к нарастающей гипоксии вследствие нарушения тонуса сосудов сетчатки [11], выработке большого количества прововоспалительных цитокинов, а длительная гипоксия – к нарастающим изменениям клинической картины глазного дна.

    Следующим звеном патогенетической цепочки развития ДР является процесс неоваскуляризации сетчатки как результат активации провоспалительных цитокинов, а также смещение точки баланса между ангиогенными и антиангиогенными факторами роста [11, 10] в сторону накопления фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).

    Кроме всего прочего, стремительно нарастающая проницаемость сосудистой стенки вследствие нарушения работы как внешнего, так и внутреннего ГРБ играет значительную роль в развитие ДМО [12, 13].

    Доказанная роль ангиогенных факторов в патогенезе диабетического поражения сетчатки глаза позволила активно применять препараты антивазопролиферативного действия как в исследовательской работе, так и в клинической практике и разрабатывать оптимальные схемы лечения. На сегодняшний день на территории Российской Федерации официально разрешены к использованию для интравитреального введения при ДМО два антиангиогенных препарата. Наиболее широко используемый ранибизумаб (Novartis) представляет собой неселективный рекомбинантный антигенсвязывающий фрагмент антитела к VEGF, преимущество которого – это активность в отношении всех изоформ VEGF-A. Афлиберцепт (Bayer) – новый гибридный белок, который обладает более селективным действием по сравнению с ранибизумабом, эффективностью блокирования ангиогенеза [14, 15].

    Эффективность и безопасность воздействия антивазопролиферативной терапии на морфологические параметры центрального отдела сетчатки и улучшение функциональных показателей демонстрируют такие многоцентровые исследования, как RESOLVE (Ranibizumab in Diabetic Macular Edema with Center Involvement) и RESTORE (Ranibizumab in Patients with Visual Impairment due to Diabetic Macular Edema), показывая значительное уменьшение толщины сетчатки и повышение остроты зрения (ОЗ) у пациентов с макулярным отеком и пролиферативной ДР на фоне антивазопролиферативной терапии в сравнении с контрольной группой [8, 16].

    Вопрос о режиме лечения, количестве инъекций, после которых можно оценивать чувствительность и степень ответа на проводимую терапию неоваскулярных заболеваний сетчатки, в частности ДМО, широко обсуждается ретинологами всего мира [17, 18].

    В зависимости от интервала между введениями антивазопролиферативного препарата, выделяют фиксированный режим (fixed regimen – FR), основной принцип которого – проведение интравитреальных инъекций анти-VEGF-препаратов через фиксированный промежуток времени вне зависимости от динамики морфофункциональных показателей. Выделяют также режим «по необходимости» (Pro Re Nata – PRN), при котором необходимость в проведении каждой последующей интравитреальной инъекции обусловлена клиническими и морфологическими данными. Однако, учитывая существующую проблему низкого комплаенса ввиду стоимости и длительности данного лечения, более оптимальным является режим «Лечить и увеличивать интервал» (Treat and extend – T&E). При этом проводят ежемесячные загрузочные инъекции и при отсутствии признаков активности процесса удлиняют интервал между последующими инъекциями.

    Правомерным является вопрос: какой антивазопролиферативный препарат выбрать для старта терапии? Согласно рекомендациям Европейского общества специалистов-ретинологов (European Society of Retina Specialists – EURETINA), в случае если исходная МКОЗ менее 69 букв (0,5) по шкале ETDRS, то препаратом выбора при ДМО должен быть афлиберцепт [19, 20]. Напротив, при ОЗ 78–69 букв высокую эффективность демонстрирует ранибизумаб [21]. В исследовании «Протокол T» при проведении сравнительного анализа ранибизумаба, афлиберцепта, бевацизумаба (разрешенного к использованию на территории США) также была подтверждена высокая эффективности интравитреальных инъекций антивазопролиферативной терапии относительно ЛКС [22].

    Терапия переключения

    Несмотря на доказанную эффективность и безопасность применения антивазопролиферативной терапии в лечении ДМО [8, 16], в литературе описывается существующий процент резистентных к данной терапии пациентов. Данные об эффективности режима монотерапии этими препаратами в публикациях весьма противоречивы. Так, результаты некоторых исследований показывают, что положительную динамику даже после 3 загрузочных инъекций при лечении ДМО ранибизумабом можно получить у 81% пациента, при этом у 5,04% изменений морфологических параметров выявлено не будет [22]. Согласно данным Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) («Протокол T») в более чем 50% случаев (от 51 до 73% глаз) отмечалось персистирующие утолщение сетчатки на протяжении 12 нед. после проведения анти-VEGF-терапии, а в 32–66% случаев отек сохранялся до 24 нед. [23]. В то же время, по данным дополнительного анализа «Протокол I» (Early and Long-Term Responses to Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Therapy in Diabetic Macular Edema: Analysis of Protocol I Data), у 34,2% пациентов сохраняются стойкий отек макулы и улучшение МКОЗ не более 5 букв в течение 3 лет применения ранибизумаба [24].

    Можно ли этот факт объяснить явлением тахифилаксии или развитием толерантности к проводимому лечению? Тахифилаксия характеризуется резким снижением ответной реакции на проводимую терапию, причем возникнуть она может, по данным литературы, как после первой интравитреальной инъекции, так и после последующих введений препарата [25, 26]. Причины развития и механизм действия до конца не изучены. При этом, в отличие от толерантности [27], явления тахифилаксии нельзя нивелировать увеличением дозы препарата или кратностью проводимых инъекций. В этом случае эффективным является «Switching» (от англ. Switch – переключение) – замена одного антиангиогенного препарата на другой (например, ранибизумаба на афлиберцепт), а также «Switch back» (англ. «возвращение») – возврат к первоначально использовавшемуся препарату, что позволяет повысить тропность ткани сетчатки к проводимому лечению [28]. В этом случае эффективность переключения, по всей видимости, может быть обусловлена различной молекулярной массой, особенностями накопления и распределения препарата в сетчатке, а также их способностью блокировать факторы ангиогенеза. Так, по данным литературы, ранибизумаб, в отличие от бевасцизумаба, после интравитреального введения распределяется и накапливается в сетчатке диффузно, что обеспечивается за счет меньшей молекулярной массы [29]. Эффективность раннего переключения с терапии ранибизумабом на интравитреальное введение афлиберцепта была показана в работе российских исследователей [22]. Так, после переключения пациентов с персистирующим отеком уже после первой интравитреальной инъекции афлиберцепта удавалось получить улучшение морфологических параметров, а к 4–5 инъекциям – достигнуть значимой прибавки ОЗ и добиться максимального уменьшения толщины центральной сетчатки [22].

    Несмотря на значимость фактора роста сосудов (VEGF) в развитии ДР, известно, что клинически значимый ДМО может возникать на любой стадии ДР, в том числе и не пролиферативной, когда новообразованных сосудов нет и уровень антивазопролиферативного фактора не коррелирует с тяжестью ДР и наличием ДМО [30, 31]. В этом случае ключевым аспектом развития ДМО является воспаление. Механизм развития ДР ассоциирован с активацией системы комплемента и накоплением в витреальной полости провоспалительных цитокинов (интерлейкинов (IL) IL-6, IL-1, факторов некроза опухоли (TNF), молекулы внутриклеточной адгезии (ICAM) 1-го типа), запускающих механизмы формирования макулярного отека [31, 32]. В связи с этим использование монотерапии антивазопролиферативными препаратами не способно воздействовать на все звенья патологической цепи, что обусловливает необходимость подключения кортикостероидов в схему лечения.

    Согласно рекомендациям EURETINA по лечению ДМО, интравитреальное введение кортикостероидов оказывают выраженный противовоспалительный эффект посредством блокирования воспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-индуцированный белок-10, моноцитарный хемоаттрактантный белок-1 (MCP-1), фактор роста тромбоцитов (PDGF-AA), также есть данные о способности восстанавливать ГРБ и опосредованно влиять на синтез ангиогенных цитокинов [19]. Таким образом лечение ДМО кортикостероидами является более комплексным и патогенетически обоснованным, что позволяет расширить показания к применению имплантата с дексаметазоном [19]. Результаты итальянских коллег M. Medeiros и соавт. также подтверждают способность кортикостероидов модулировать основные патогенетические механизмы ДМО [32]. В связи с чем применение имплантата с дексаметазоном у пациентов с персистирующим макулярным отеком или минимальным ответом на анти-VEGF- или лазерную терапию считается оправданным [19].

    В РФ единственным кортикостероидом, зарегистрированным для интравитреального применения, является «Озурдекс». Он представляет собой имплантат в аппликаторе, предназначенный строго для однократного интравитерального введения. Содержит дексаметазон в дозе 0,7 мг. Дексаметазон, являясь сильнодействующим глюкокортикостероидом, подавляет воспаление, снижая выраженность отека, отложение фибрина, проницаемость капилляров и миграцию фагоцитов к месту воспаления. Глюкортикостероиды подавляют экспрессию фактора роста эндотелия сосудов, а также предотвращают высвобождение простагландинов, часть из которых является медиаторами цистоидного макулярного отека [33].

    В свою очередь, в клинической практике врача-офтальмолога возникает вопрос, когда целесообразно «переключать» пациента с антивазопролиферативной терапии на кортикостероиды? Имеющиеся данные литературы на этот счет отличаются. Большая доказательная база подтверждает эффективность применения стероидов в лечении ДМО [34-38]. Так в исследовании F. Pacella и соавт., которое проходило на протяжении 18 мес., после перехода на имплантат с дексаметазоном было продемонстрировано достоверное улучшение анатомических и функциональных параметров у пациентов резистентных к анти-VEGF-терапии. Для пролонгации терапевтического эффекта было необходимо повторное интравитеральное введение имплантата дексаметазона каждые 6 мес. [37]. Эти данные нашли подтверждение также в работе группы авторов из Испании [38]. В исследовании BEVORDEX (Efficacy of dexamethasone versus bevacizumab on regression of hard exudates in diabetic maculopathy: Data from the BEVORDEX randomised clinical trial) было показано, что для поддержания достигнутого эффекта в течение 12 мес. интравитреальное введение имплантата дексаметазона каждые 6 мес. зачастую бывает не достаточным [39].

    A. Martinez и соавт. провели ретроспективный анализ, целью которого было сравнение эффективности терапии раннего и позднего переключения. Учитывая критерии включения и исключения, из 415 пациентов было отобрано 58 (69 глаз), среди которых в группу «раннего переключения» вошли 28 пациентов (31 глаз), а в группу «позднего переключения» – 30 (38 глаз) [37]. В данном исследовании группы были сформированы относительно количества предшествующих ранее инъекций антивазопролиферативного препарата: группа «раннего переключения», где пациенты получили ранее не более 3 загрузочных инъекций анти-VEGF, и группа «позднего переключения», получавшая 6 и более интравитреальных инъекций препарата. Критериями недостаточной эффективности терапии антивазопролиферативных препаратов были снижение толщины сетчатки в центральной зоне (ТСЦЗ) менее 10% от исходного уровня и улучшение МКОЗ не более 5 букв, что соответствовало критериям недостаточной эффективности, указанных в Рекомендациях «Евроретины 2017» [19, 37]. Учитывая данные оптической когерентной томографии (ОКТ), все пациенты также были разделены на подгруппы с учетом морфологических изменений: наличие диффузного или локального ДМО. В ходе данного исследования, которое длилось 24 мес., было выявлено, что в группе «раннего переключения» с антивазопролиферативной терапии на имплантат дексаметазона «ответ» как функциональный, так и морфологический был значительно выше. Так, МКОЗ в 1-й группе повысилась в 2 раза относительно исходных данных (с 0,2 до 0,4 по ETDRS, p=0,0043), в то время как во 2-й группе достоверного изменения МКОЗ на фоне проводимого лечения выявлено не было (р=0,8602) [37]. Анализ морфологических параметров показал, что в обеих группах достоверно снижались как общий объем ТСЦЗ, так и толщина центральной субфовеолярной сетчатки, однако более выраженного клинического эффекта удавалось достичь в группе с максимально ранним переключением с антивазопролиферативной терапии на кортикостероиды [37].

    Эффективность раннего переключения у пациентов с персистирующим ДМО на стероиды (имплантат дексаметазона) сразу после 3 загрузочных инъекций анти-VEGF-препаратов в сравнении с антивазопролиферативной монотерапией подтверждена также исследованием С. Busch и соавт. [40]. С 4-го по 12-й месяц пациенты получили в среднем 4,2±2,4 инъекции в сопоставимой группе анти-VEGF-терапии и 1,4±0,5 инъекции в группе применения имплантата дексаметазона после перехода с анти-VEGF-терапии. После перехода на имплантат дексаметазона наблюдались статистически значимо более благоприятные результаты в отношении зрения и ТСЦЗ по сравнению с монотерапией анти-VEGF в группе применения дексаметазона было отмечено более выраженное улучшение ОЗ (–0,4±10,8 буквы (группа анти-VEGF и +6,1±10,6 буквы группа имплантата с дексаметазоном, p=0,004) и снижение ТСЦЗ (p<0,001) на 12-м месяце по сравнению с группой анти-VEGF-терапии: 18,3±145,9 и –92,8±173,6 мк соответственно [40].

    Исследователи из Испании под руководством J. Ruiz-Medrano (Results of dexamethasone intravitreal implant (Ozurdex) in diabetic macular edema patients: Early versus late switch) провели многоцентровое рандомизированное исследование, целью которого было определить роль имплантата с дексаметазоном в лечении пациентов с персистирующим ДМО [38]. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от предшествующей терапии: группа «наивных» пациентов (ранее не получавших лечение), группа, в которой количество предшествующих интравитреальных введений анти-VEGF не превышало 3, и последняя – более 6. Сравнительный анализ полученных результатов показал, что максимальной эффективности и улучшения морфофункциональных параметров удалось достигнуть у пациентов, ранее не получавших никакого лечения. При сопоставлении данных двух других групп достоверное повышение зрительных функций фиксировалось в группе «раннего переключения» (не более 3 инъекций), а при оценке морфологических параметров статистически достоверного отличия между группами, ранее получавшими антивазопролиферативную терапию, выявлено не было [38], что соответствует данным исследования A. Martinez [37].

    Данные объединенного анализа исследований, посвященных медикаментозному лечению ДМО, проведенного группой ученых во главе с L. Kodjikian, также показали, что эффективность применения имплантата с дексаметазоном напрямую зависит от стадии заболевания [34]. В частности, имеется прямая корреляция между исходной и конечной ОЗ: чем выше исходная ОЗ, тем выше конечная ОЗ, в связи с чем раннее переключение с антивазопролиферативной терапии на кортикостероиды демонстрирует более выраженный клинически эффект от проводимого лечения [34]. Этот факт подчеркивает значимость применения имплантата с дексаметазоном у так называемых «наивных» пациентов [34].

    Тем не менее важно помнить, что у имплантата с дексаметазоном есть строгие показания для терапии пациентов с ДМО. Основываясь на рекомендациях EURETINA, были выделены группы пациентов, которым кортикостероиды для интравитреального введения возможно назначать в качестве терапии первой линии [19].

    В первую очередь это пациенты с артифакией, пациенты, перенесшие витрэктомию по любым показаниям. Также немаловажным является возможность применения имплантата дексаметазона у пациентов, перенесших сосудистые катастрофы (инсульты, инфаркты, тромбоэмболии) за последние 4 мес. [19].

    Учитывая, что большое внимание отводится вопросу удобства проводимой терапии для достижения максимальной приверженности пациента лечению, более лояльный режим интравитреальных инъекций дексаметазона (1 раз приблизительно в 6 мес. [33]), в отличие от ежемесячных загрузочных инъекций антивазопролиферативных препаратов, уменьшение количества инъекций при использовании имплантата дексаметазона улучшают качество жизни, облегчают процесс лечения [33], крайне важно использовать имплантат дексаметазона у пациентов, которые не могут соблюдать график частых визитов и/или не имеют возможности посещать лечебное учреждение ежемесячно в течение первых 6 мес. для проведения интравитреального введения препаратов анти-VEGF [19].

    Рекомендации итальянских ученых под руководством A. Giovannini (Management of diabetic macular edema with intravitreal dexamethasone implants: Expert recommendations using a Delphi-based approach) также подтверждают эффективность применения имплантата дексаметазона у этих групп пациентов в качестве первой линии терапии [41]. Наиболее оптимальным является режим дозирования PRN.

    Подводя итог вышесказанного, можно отметить, что наиболее оптимальной и клинически оправданной тактикой ведения пациентов с персистирующим ДМО считается проведение загрузочных инъекций анти-VEGF (3 для ранибизумаба, 5 для афлиберцепта) с дальнейшим переключением, в случае недостаточной эффективности проведенной терапии, на интравитреальное введение имплантата дексаметазона. В случае отсутствия функционального и анатомического ответа целесообразно рассмотреть возможность более раннего изменения терапии пациентов с ДМО. В свою очередь, в качестве терапии первой линии лечения пациентов с ДМО имплантат дексаметазона целесообразно применять среди пациентов с авитрией, артифакией, перенесших сосудистые катастрофы или имеющих высокий риск их развития, а также не имеющих возможность придерживаться графика лечения анти-VEGF-препаратами.

    Задача, которая на сегодняшний день стоит перед научным сообществом, – поиск оптимальных комбинированных подходов (анти-VEGF, кортикостероиды для интравитреального введения и/или лазерной фотокоагуляцией), обеспечивающих эффективный патогенетически обоснованный терапевтический подход в лечении пациентов с ДМО, направленный на сокращение и оптимизацию количества интравитреальных инъекций.


Страница источника: 86-92

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article44164
Просмотров: 7266


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica