Рис. 1. Субклиническая хориоидальная неоваскуляризация на снимке ОКТ макулярной области
Fig. 1. Subclinical Choroidal Neovascularization in OCT Image of the Macular Region
Рис. 2. Сливные друзы без хориоидальной неоваскуляризации на снимке ОКТ макулярной области
Fig. 2. Draining drusen without choroidal neovascularization in the macular OCT image
Введение
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – хроническое прогрессирующее заболевание, приводящее к необратимому поражению центральной зоны сетчатки, ответственной за высокое качество зрения. ВМД занимает лидирующие позиции среди причин слепоты в индустриально развитых странах [1]. Наибольшая частота развития заболевания наблюдается у лиц старше 65 лет. Выявлено, что 21% пациентов с ВМД, оформивших инвалидность, находятся в трудоспособном возрасте, а среди пенсионеров этот показатель достигает уже 32%, что говорит о том, что с возрастом риск заболевания значительно возрастает [2].
В Российской Федерации распространенность ВМД составляет более 15 случаев на 1000 населения, при этом в 60% случаев заболевание затрагивает оба глаза.
Это становится причиной первичной инвалидности у 11% трудоспособных граждан и у 28% пожилых лиц [3].
По данным популяционного исследования Ural Eye and Medical Study, распространенность ВМД в Республике Башкортостан составила 11,1% (111 человек на 1000 населения) среди лиц старше 40 лет. Распространенность ранней, промежуточной и поздней стадий ВМД составила 6,7, 2,9 и 0,9% соответственно [4, 5].
Большую роль в патогенезе ВМД играют системные и локальные сосудистые нарушения, которые способствуют ухудшению кровоснабжения глазных структур и нарушению метаболических процессов. Установлена тесная связь между ВМД и сердечно-сосудистыми патологиями: наличие атеросклероза увеличивает риск поражения макулярной зоны в 3 раза, а гипертонической болезни – в 7 раз. При наличии атеросклеротических изменений в общей сонной артерии риск возрастает в 2,5 раза, а при поражении области ее бифуркации – в 4,7 раза [6].
По данным авторов, выявлена прямая связь между частотой возникновения ВМД и факторами риска: старший возраст, проживание в сельской местности, наличие сахарного диабета в анамнезе, диагностированные случаи ядерной и кортикальной катаракты [7].
Согласно классификации AREDS (Age-Related Eye Disease Study, 2001), принятой Американской академией офтальмологии, выделяют четыре стадии ВМД:
1. Отсутствие ВМД (категория 1) – отсутствуют друзы или они единичны и имеют диаметр менее 63 мкм.
2. Ранняя стадия ВМД (категория 2) – множественные мелкие друзы, ограниченное число друз среднего размера (63–124 мкм) или изменения пигментного эпителия сетчатки. Ранняя диагностика субклинической хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) имеет принципиальное значение для контроля за течением заболевания, а также своевременным началом терапии на доклиническом этапе.
3. Промежуточная стадия ВМД (категория 3) – наличие многочисленных друз среднего размера, по крайней мере одной крупной (более 125 мкм), либо очаговой атрофии вне центральной ямки, а также пигментные нарушения с возможными начальными проявлениями неоваскуляризации.
4. Поздняя стадия ВМД (категория 4) – включает географическую атрофию пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров в центральной зоне (фовеоле), а также развитие хориоидальной неоваскулярной мембраны.
Функциональное состояние центральной зоны сетчатки у пациентов с ВМД напрямую зависит от целостности структурного комплекса, включающего пигментный эпителий и фоторецепторы. При сохранении этого комплекса функциональные показатели остаются относительно стабильными. Однако, как только происходит его разрушение (формирование неоваскулярной мембраны, географической атрофии пигментного эпителия сетчатки), наблюдается существенное ухудшение функциональных показателей сетчатки, что значительно влияет на качество зрения пациента [8].
С внедрением в офтальмологическую практику оптической когерентной томографии с ангиорежимом (ОКТ-А) значительно расширились диагностические возможности для выявления хориоидальных неоваскулярных мембран без признаков экссудации [9, 10].
Промежуточная стадия ВМД считается ключевой фазой, так как в это время происходят морфологические изменения, способные спровоцировать переход в позднюю, угрожающую зрению стадию заболевания.
На данном этапе возможно обнаружение субклинической ХНВ, предшествующей экссудативному варианту течения. Своевременное выявление патологии и ее лечение позволяют существенно улучшить зрительные функции и стабилизировать состояние пациентов [11, 12].
Цель
Оценка возможностей ОКТ-А в диагностике ранних признаков ХНВ при промежуточной стадии ВМД, анализ эффективности метода для клинического выявления как экссудативных, так и неэкссудативных форм ХНВ.
Материал и методы
Предварительно было осмотрено 73 пациента, и у 40 из них выявлялась промежуточная стадия ВМД, что составило 54,8%, у остальных 33 пациентов была диагностирована ранняя стадия ВМД. Среди пациентов с промежуточной стадией ВМД было выделено 2 группы: у 20 человек (22 глаза) была диагностирована промежуточная стадия ВМД с признаками перехода в позднюю, осложненную скрытой ХНВ, а у оставшихся 20 пациентов (20 глаз) – промежуточная стадия заболевания с наличием сливных друз. Средний возраст исследуемых лиц в 1-й группе составил 72±8 лет. Женщин было 80% (16 человек), мужчин – 20% (4 человека). Средний возраст пациентов 2-й группы – 71±7 лет, среди участников – 17 женщин (85%) и 3 мужчин (15%).
У 50% пациентов с промежуточной стадией ВМД среди сопутствующих заболеваний была выявлена гипертоническая болезнь.
Всем пациентам проводились стандартные офтальмологические исследования: определение остроты зрения, офтальмобиомикроскопия, бесконтактная тонометрия и ОКТ-А. Исследование выполнялось с использованием прибора NIDEK-3000 Advance (Япония). Методика основана на регистрации движения эритроцитов по сосудистому руслу за счет анализа изменений амплитуды отраженного сигнала оптического луча.
Ангиографические изображения сетчатки позволяли визуализировать поверхностную капиллярную сеть (на уровне слоя нервных волокон), глубокое сосудистое сплетение (между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоями), аваскулярную зону сетчатки, а также кровоток в хориоидее [13, 14].
С позиции ОКТ-А ключевым параметром являлась плотность капилляров в сосудистых структурах макулы, снижение которой может свидетельствовать об ишемических изменениях. Сканирование проводилось в четырех режимах En Face с анализом поверхностного сосудистого сплетения, глубокого сосудистого сплетения, наружных слоев сетчатки, слоя хориокапилляров.
Использовались стандартные установки прибора по толщине и вертикальному расположению сканируемого слоя. В отдельных случаях параметры слоя (толщина и вертикальное смещение) корректировались вручную с целью получения более четкой визуализации новообразованных сосудов.
Результаты
Рис. 3. Отсутствие хориоидальной неоваскуляризации на ОКТ-ангиографии
Fig. 3. No evidence of choroidal neovascularization on optical coherence tomography angiography
Рис. 4. Субклиническая хориодальная неоваскуляризация на ОКТ-ангиографии
Fig. 4. Subclinical choroidal neovascularization on optical coherence tomography angiography
При сборе анамнеза все пациенты сообщали о субъективных нарушениях зрения: снижение его остроты, ухудшение способности различать оттенки серого (контрастная чувствительность), искажение изображения (метаморфопсии), появление скотом, трудности при чтении, особенно в условиях слабого освещения.
Объективно, в 1-й группе у 17 пациентов максимальная корригированная острота зрения находилась в пределах от 0,2 до 0,9, у 3 – от 0,03 до 0,1. Внутриглазное давление составляло в среднем 18±3 мм рт.ст. У пациентов 2-й группы, 16 человек, максимальная корригированная острота зрения – от 0,5 до 1,0, у 4 – от 0,1 до 0,2. При биомикроскопии передний отрезок глаза у всех пациентов был в пределах нормы, однако у 36 из них наблюдались признаки начальной катаракты: наличие вакуолей и спицевидных помутнений в хрусталике. У 4 пациентов была диагностирована артифакия.
При офтальмоскопии определялось наличие друз различной степени выраженности – как твердых и мягких, так и сливных. Эти отложения (желтоватого цвета) располагались под сетчаткой, между мембраной Бруха и пигментным эпителием, их размеры превышали 125 мкм. Кроме того, фиксировались участки гипо- и гиперпигментации, начальные очаги географической атрофии и отслойка пигментного эпителия сетчатки (ПЭС).
ОКТ макулярной области показала изменения в виде утолщения или истончения ПЭС, скопления друз, а также ранние признаки дегенеративных и неоваскулярных изменений. Субклиническая ХНВ визуализировалась как приподнятость ПЭС и появление гиперрефлективных интраретинальных очагов без наличия жидкости в субретинальном или интраретинальном пространстве (рис. 1, 2).
В режиме ОКТ-А в слое хориокапилляров была заметна сосудистая сеть хориоидеи, особенно выраженная в участках с отсутствием или нарушением целостности ПЭС. При сканировании области 6×6 мм выявлялись зоны географической атрофии с визуализацией крупных сосудов хориоидеи на изображениях SLO. Дополнительными признаками были истончение комплекса «ПЭС–мембрана Бруха», усиленная рефлективность наружных слоев сетчатки (в том числе фоторецепторов), а также деформация внутренних слоев (рис. 3). В случаях наличия субклинической ХНВ определялась петлевидная сосудистая сеть в виде клубочков или коралловидной фигуры с размытыми границами. Хориоидальная неоваскулярная сеть просматривалась на уровне промежуточного слоя, хориокапилляров и хориоидеи (рис. 4). При сканировании области 6×6 мм также выявлялись зоны географической атрофии с визуализацией крупных сосудов хориоидеи на изображениях SLO.
Таким образом, ОКТ-А позволяет увидеть достоверную клиническую картину функционального состояния центральной зоны сетчатки у пациентов с промежуточной формой ВМД, что напрямую зависит от целостности структурного комплекса, включающего пигментный эпителий и фоторецепторы. У большинства пациентов отмечались субъективные жалобы на снижение остроты зрения, контрастной чувствительности, метаморфопсии и скотомы. ОКТ-А позволила визуализировать морфологические изменения на ранних этапах: утолщение или истончение ПЭС, наличие друз, а также признаки субклинической ХНВ в виде петлистых сосудистых структур. При использовании режима En Face оценивались поверхностное и глубокое сосудистое сплетения сетчатки, а также слой хориокапилляров.
Заключение
Раннее выявление ХНВ при ВМД методом ОКТ-А имеет ключевое значение для сохранения зрительных функций и улучшения прогноза заболевания. Результаты проведенного анализа подтверждают, что ОКТ-А позволяет обнаружить субклинические сосудистые изменения еще до появления выраженной клинической симптоматики и развития экссудативной формы данной патологии. Включение ОКТ-А в регулярный скрининг пациентов с промежуточной стадией ВМД должно стать важным элементом стратегии ранней диагностики и профилактики прогрессирования ХНВ.
Информация об авторах
Гумерова Светлана Геннадьевна – врач-офтальмолог отделения функциональной диагностики Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, angelok-27.03.77@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0105-4564
Гарипова Елена Маратовна – зав. отделением функциональной диагностики Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, egaripova74@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5391-7758
Низамутдинова Айгуль Маратовна – научный сотрудник отдела офтальмологической и медицинской эпидемиологии Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, i-aigul-u@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-2502-2313
Information about the authors
Svetlana G. Gumerova – Ophthalmologist of the Department of Functional Diagnostics, Ufa Eye Research Institute, Bashkir Medical University of the Ministry of Health of Russia, angelok-27.03.77@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0105-4564
Elena M. Garipova – Head of the Department of Functional Diagnostics, Ufa Eye Research Institute, Bashkir Medical University of the Ministry of Health of Russia, egaripova74@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5391-7758
Aigul М. Nizamutdinova – Research fellow of the Department of Ophthalmological and Medical Epidemiology, Ufa Eye Research Institute, Bashkir Medical University of the Ministry of Health of Russia, i-aigul-u@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-2502-2313
Вклад авторов в работу:
Гумерова С.Г. – концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование.
Гарипова Е.М. – концепция и дизайн исследования.
Низамутдинова А.М. – написание текста, редактирование.
Аuthor’s сontribution:
Gumerova S.G. – concept and design of the study, text writing, editing.
Garipova E.M. – concept and design of the study.
Nizamutdinova A.M. – text writing, editing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Financial transparency: Аuthors have no financial interest in the sub-mitted materials or methods.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 20.05.2025
Переработана: 20.06.2025
Принята к печати: 23.07.2025
Originally received: 20.05.2025
Final revision: 20.06.2025
Accepted: 23.07.2025
