Рис. 1. Фото через 3 мес. после операции: трансплантат и роговица реципиента прозрачны
Рис. 2. ОКТ через 12 мес. после операции: полная адгезия трансплантата к роговице реципиента. Толщина роговицы в центре – 38 мкм, комплекса «донор-реципиент» – 501 мкм
Буллезная кератопатия является вторичным заболеванием. Развивается
вследствие оперативных вмешательств на переднем отрезке глаза, чаще всего после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ [4, 6, 8, 9, 11, 14]. Следует отметить, что любые хирургические манипуляции в передней камере глаза приводят к потере эндотелиальных клеток (ЭК) [3].
Задняя автоматизированная послойная кератопластика является безопасной и эффективной методикой лечения ЭЭД различной этиологии. Результаты после ЗАПК: средняя максимально-корригированная острота зрения через 9 мес. составляет 0,3 до 0,6. Гиперметропический сдвиг (за счёт утолщения трансплантата от центра к периферии) – от 0,75 до 1,5 дптр. Потеря эндотелиальных клеток через 6 мес. в среднем составляет 25-54%, через 12 мес. – 24-61%. Частота отторжения трансплантата в среднем составляет 10% (0-45%). Прозрачное приживление трансплантата через год составляет в среднем 95% (55-100%) [7].
Основной задачей на сегодняшний день является разработка технологий создания ультратонких трансплантатов предсказуемой толщины с минимальной потерей эндотелиальных клеток, так как в результате исследований было выявлено, что наилучшие показатели остроты зрения встречались у пациентов с толщиной трансплантата менее 131 мкм [1, 13]. В связи с этим отмечается тенденция формирования ультратонкого трансплантата c меньшей толщиной остаточной стромы, чем при стандартной технике ЗАПК, для повышения зрительных показателей [15, 16].
Исследований, посвященных возможности проведения ЗАПК с ультратонким трансплантатом, подготовленным с помощью механического микрокератома и эксимерного лазера, в литературе не встречено, кроме публикации авторов, написавших данную статью, что послужило основанием для продолжения исследования [2].
Цель
Оценить клинико-функциональные результаты задней автоматизированной послойной кератопластики с ультратонким трансплантатом, заготовленным с помощью последовательного применения механического микрокератома и эксимерного лазера.
Материал и методы
Обследовано и прооперировано 9 пациентов (10 глаз). До и в послеоперационном периоде проводили оценку следующих показателей: некорригированная острота зрения (НКОЗ), корригированная острота зрения (КОЗ), величина послеоперационного астигматизма, плотность эндотелиальных клеток (ПЭК), потеря ЭК, толщина комплекса трансплантат-ДМ в центральной зоне, толщина трансплантата в центральной зоне.
Предложенная технология заготовки ультратонкого трансплантата заключается в следующем. На первом этапе донорский трансплантат, законсервированный в среде Борзенка-Мороз, монтировали на искусственную переднюю камеру. После ОКТ-пахиметрии выполнили 1 срез микрокератомом Moria SLK 3 с турбиной продольного типа головкой калибра 300-450 мкм, в зависимости от толщины трансплантата. Далее провели повторную ОКТ-пахиметрию.
Вторым этапом с помощью эксимерного лазера Микроскан 500 (Оптосистемы, Троицк) провели фотоабляцию плоским лучом на необходимую глубину. Длина волны лазера – 193 нм, частота следования импульсов – 500 Гц, диаметр лазерного пятна – 0,9 мм, максимальный диаметр абляции – 9,0 мм в оптической зоне (10,9 мм вместе с переходной зоной). Расчётная толщина трансплантата в центральной зоне составила 130 мкм.
Далее пробойником 8 мм диаметра выкроили трансплантат. Кератопластику выполнили по стандартной технике через темпоральный тоннельный лимбальный доступ в 4,5 мм.
Результаты
Во всех случаях операция прошла без осложнений. В раннем послеоперационном периоде наблюдали постепенную дегидратацию трансплантата и роговицы реципиента. Ни в одном случае не понадобилось дополнительное введение воздуха или репозиция трансплантата.
У 9 пациентов (10 глаз) на сроке 3 мес. наблюдали прозрачное приживление трансплантата (рис. 1). КОЗ составила от 0,1 до 0,4. Из 10 глаз 9 имело сопутствующую патологию в различных сочетаниях: возрастная макулярная дегенерация, эпиретинальный фиброз, авитрия, состояние после имплантации ИХД, глаукома, миопия высокой степени. Величина послеоперационного астигматизма составила 1,5±0,5 дптр, ПЭК – 1788±154 кл/мм² . Потеря эндотелиальных клеток – 36%. Толщина трансплантата в центральной зоне (по данным ОКТ) – 123±24 мкм. Толщина комплекса «донор-реципиент» в той же области – 628±95 мкм.
У 4-х пациентов (4 глаза) срок наблюдения составил 12 мес. Во всех случаях трансплантат и роговица реципиента оставались прозрачными. КОЗ составила от 0,4 до 0,6. У всех 4-х пациентов была выявлена возрастная макулярная дегенерация, что обусловливает невысокую остроту зрения в отдаленном периоде. Величина послеоперационного астигматизма составила 0,9±0,26 дптр, ПЭК – 1566±150 кл/мм² . Потеря ЭК в среднем составила 43%. Толщина трансплантата в центральной зоне – 74±18 мкм. Толщина комплекса «донор-реципиент» – 543±17 мкм (рис. 2).
Выводы
Разработанный метод заготовки ультратонкого трансплантата для ЗАПК с применением механического микрокератома и эксимерного лазера позволяет создать трансплантат предсказуемой толщины, без риска перфорации и дезадаптации донорской роговицы. Клинико-функциональные результаты Э-ЗАПК, в том числе потеря ЭК, сопоставимы с результатами ЗАПК, выполненной по классическому методу.
