Ранние проявления гипертонической ангиохориоретинопатии у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией

     Артериальная гипертензия (АГ) — заболевание, поражающее более 30% взрослого населения в большинстве стран и составляющее более половины в структуре болезней сердечно-сосудистой системы, является одной из наиболее важных предотвратимых причин преждевременных смертей во всем мире [22]. Ускорение темпа жизни, увеличение информационной нагрузки на фоне гиподинамии, несбалансированного питания и резкого возрастания частоты избыточной массы тела привели в последние годы к существенному омоложению заболевания. По данным массовых обследований, проведенных в разные годы у нас в стране и за рубежом, АГ среди детей и подростков наблюдается, в зависимости от возраста и избранных критериев, у 2,4-18% [2, 6, 7]. Согласно данным, полученным В.Б. Розановым в 22-летнем проспективном исследовании, АГ, возникающая в подростковом возрасте, далеко не всегда является транзиторным состоянием этого периода, но устойчивым и существенным фактором риска раннего формирования гипертонической болезни взрослых [13].

    Важно, что АГ, существуя длительно, приводит к возникновению серьезных осложнений со стороны так называемых органов-мишеней (почки, сердце, головной мозг, сетчатка глаза). В конечном итоге именно эти осложнения и определяют прогноз заболевания. Но если работ, посвященных органному вовлечению у взрослых, довольно много, то о поражении органов-мишеней при АГ детского и подросткового возраста стали говорить сравнительно недавно [11]. Примечательно то, что в ряде исследований было показано, что поражение органов-мишеней может наблюдаться даже у молодых людей с «гипертонией белого халата», что свидетельствует о том, что повреждающее воздействие на органы-мишени в молодом возрасте может оказывать любая степень и характер повышения АД [9, 21]. Это диктует необходимость разработки новых диагностических методик, позволяющих верифицировать органные осложнения АГ на донозологическом уровне и уменьшить частоту инвалидизирующих последствий данного заболевания.

    Изменения органа зрения при повышенном артериальном давлении среди других проявлений этой патологии занимают особое место. Картина глазного дна и показатели местной гемодинамики существенно дополняют представления исследователей об особенностях течения заболевания, позволяют выявить начальные признаки органических изменений сосудов сетчатки и по их состоянию судить с известной степенью достоверности как об изменениях регионарного сосудистого русла (в первую очередь головного мозга), так и о сосудистой системе организма в целом. Применительно к детскому и подростковому возрасту вопрос об изменении глазного дна и местного кровообращения при повышенном артериальном давлении изучен сравнительно мало [8].

    Цель

    Определить ранние проявления гипертонической ангиоретинохориопатии у пациентов с артериальной гипертензией детского и подросткового возраста на основе углубленного исследования регионарной гемодинамики, послойного строения сетчатки, ее электрической чувствительности и нейропроводимости.

    Для реализации поставленной цели была проведена совместная работа Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» с клиникой Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН.

    Материал и методы

    В исследование были последовательно включены 50 мальчиков в возрасте 10-17 лет из числа детей, направленных в Клинику ФГБУ «НЦ ПЗСРЧ» СО РАМН для обследования по поводу повышенного уровня АД. АГ была верифицирована при повторных офисных измерениях и при суточном мониторировании уровня АД (Oscar 2 для системы Medilog Prima, Oxford Medical, Англия). Условием включения в исследование было наличие средних значений САД и/или ДАД выше 90 процентиля для данного возраста, пола и роста [23] и значений индексов нагрузки повышенным САД и/или ДАД выше 25% за любой период суток. Так как исследуемая группа состояла из детей разного возраста, средние значения АД за каждый период суток были ранжированы как нормальное АД (10-89 процентиль для данного возраста, пола и роста), повышенное нормальное АД (90-94 процентиля или ≥120/80 мм рт.ст.) и высокое АД (≥95 процентиль или ≥140/90 мм рт.ст.). Алгоритм программы предусматривал также расчет показателей вариабельности АД (стандартное отклонение от средней величины и коэффициент вариации) и суточных индексов, характеризующих степень снижения АД ото дня к ночи.

    У всех больных в ходе направленного диагностического поиска был исключен симптоматический характер АГ. Длительность заболевания варьировала от 2 мес. до 8 лет. Все подростки и их законные представители отрицали факт курения и приема психоактивных веществ. Критериями включения в исследования также были отсутствие жалоб со стороны органа зрения и высокая острота зрения без коррекции [10]. Из подростков было отобрано 20 чел. от 10 до 17 лет, имеющих стаж АГ менее года.

    В качестве группы контроля было обследовано 18 детей соответствующего пола и возраста без патологии со стороны органа зрения и не имеющих эпизодов повышения артериального давления в анамнезе.

    Офтальмологическое обследование включало в себя применение современных высокоинформативных методов, позволяющих оценить тонкие морфологические изменения сетчатки, чувствительность и проводимость нейронов, а также определить степень изменения кровотока в сосудах орбиты. Офтальмоскопическая картина глазного дна регистрировалась с помощью фундус-камеры и подвергалась тщательной экспертной оценке. Всем пациентам, кроме стандартных методов исследования (визометрия, тонометрия, автокераторефрактометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), проводились электроретинография (ЭРГ), регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), оптическая когерентная томография сетчатки (ОСТ), цветовое допплеровское картирование (ЦДК) орбитальных сосудов, компьютерная периметрия.

    Результаты и обсуждение

    При проведении офтальмоскопии, фоторегистрации глазного дна классических признаков гипертонической ангиоретинопатии выявлено не было, хотя в 15% случаев отмечалась легкая извитость сосудов, незначительное расширение вен, что не является патогномоничным признаком гипертонической ангиопатии. При исследовании сетчатки методом ОСТ патологических изменений у пациентов с малым стажем эссенциальной артериальной гипертонии (ЭАГ) не выявлено.

    Для объективной оценки гемодинамических и реологических показателей использовался метод ЦДК, позволяющий идентифицировать исследуемый сосуд с одновременной его визуализацией и регистрацией спектра кровотока. Нами проведена оценка скоростных показателей кровотока: максимальной систолической (V_sist.), конечной диастолической (V_diast) и средней скорости кровотока (V_mean) в глазничной артерии (ГА), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), центральной артерии сетчатки (ЦАС). Для более детальной оценки кровотока и получения информации о состоянии сосудистой системы проксимальнее и дистальнее исследуемого сосуда определялись пульсовой индекс (PI), индекс резистентности (IR) и показатели венозного оттока в центральной вене сетчатки (ЦВС) (табл. 1).

    При анализе показателей ЦДК выявлено увеличение скорости кровотока в ГА, что может быть обусловлено несоответствием диаметра сосуда объему кровотока. Отмечено снижение скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА в среднем на 26% по сравнению с группой контроля. Данные изменения могут свидетельствовать о затруднении перфузии, характерной для сосудов, расположенных проксимальнее зоны аномально высокого гидродинамического эффекта [1, 16], что в свою очередь неблагоприятно влияет на резистентность капиллярной сосудистой сети и находит свое отражение в повышении IR на 11% и снижении PI на 30% в этих сосудах.

    Таким образом, выявленные изменения показателей регионарного кровотока в ГА и в двух основных базовых системах кровоснабжения глазного яблока ЦАС и ЗКЦА позволяют констатировать ишемизацию сетчатки у подростков с ЭАГ.

    Возможностями раннего и объективного исследования нарушений зрительных функций обладает клиническая электрофизиология. Специфика изменений отдельных видов электроретинограмм (ЭРГ) определяется патофизиологическими механизмами заболевания [5].

    Сравнительный анализ данных электрофизиологических исследований позволил выявить у детей с ЭАГ значительное снижение осцилляторного индекса, компонентов паттерн-ЭРГ, смешанной и высокочастотной ритмической ЭРГ по сравнению с группой контроля (табл. 2).

    Как видно из данных, представленных в табл. 2, повышение АД вызывает угнетение амплитуд a- и b-волн стандартной ЭРГ на одиночные вспышки, что является индикатором функции фоторецепторов, деполяризующих и гиперполяризующих биполярных клеток и клеток Мюллера [17].

    Результаты исследования позволяют говорить о том, что выраженное снижение амплитуды ранних осцилляций, генерируемых в нейронах, связанных с on-путями палочковой системы, увеличение времени межпиковой латентности и снижение амплитуды поздних осцилляций, связанных с системой off-каналов колбочковой системы, характеризует нарушение межнейрональных взаимоотношений, отражая степень их ишемии.

    Достоверное снижение амплитуды компонентов Р 50 паттерн-ЭРГ и высокочастотной ритмической ЭРГ, источником генерации которых являются фоторецепторы макулярной области сетчатки [12], подтверждает факт ее вовлечения в патологический процесс.

    Редукция компонента N 95 паттерн-ЭРГ отражает снижение функциональной активности ганглиозных клеток сетчатки и согласуется с результатами исследований Kaur C. [19, 20], установившим в эксперименте их высокую чувствительность к ишемии и эксайтотоксичности.

    Учитывая, что ключевыми патофизиологическими механизмами изменений сетчатки при гипертонии являются ишемия [14, 15] и окислительный стресс, можно предположить, что нейроны сетчатки, являющиеся источником генерации упомянутых биопотенциалов, наиболее чувствительны к патологическим изменениям, индуцированным артериальной гипертензией [3, 4, 18].

    Заключение

    Таким образом, использование высокоинформативных современных методов исследования позволяет выявить ранние доклинические проявления гипертонической ангиоретинопатии у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией, наиболее важными из которых являются снижение осцилляторного индекса и нарушение регионарной гемодинамики преимущественно в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях. Выявленные нарушения позволяют характеризовать глаз как «орган-мишень» у пациентов с повышенным артериальным давлением уже на ранних стадиях развития эссенциальной артериальной гипертензии.

    Савина Ю.Н., Долгих В.В., Погодина А.В. и др. Ранние проявления гипертонической ангиохориоретинопатии у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией // Офтальмохирургия.– 2014.– No 3.– С.48-52.

    Поступила 08.04.2014