Рис. 1. Схема двойного сканирования лазера ФемтоВизум
Рис. 2. Фото глаза после ФемтоЛАЗИК: а) через 10 мин. – лёгкий отёк эпителия; б) через 24 часа – чётко очерченный край роговичного лоскута
Потребности российского здравоохранения в современных высокотехнологичных лазерных хирургических системах покрываются в основном за счет импорта. Российские компании за последние годы увеличили номенклатуру предлагаемых лазерных аппаратов для внедрения в отечественную медицинскую практику современных медицинских технологий. Тем не менее, доминирующей компонентой в высокотехнологичной медицинской аппаратуре остается импорт, несмотря на то, что научно-технический потенциал России в данном сегменте по-прежнему огромен. В стране имеются современные разработки, на базе которых возможно производить конкурентно способное на мировом рынке лазерное хирургическое оборудование.
В настоящее время лазерный кератомилёз in situ является самой массовой, безопасной и эффективной кераторефракционной операцией для коррекции различных видов аметропий [2, 3, 9]. Количество подобных операций неуклонно растёт, а спектр и частота осложнений уменьшаются. Огромным достижением офтальмологии последних 10-15 лет явилось изобретение и внедрение в широкую практику такого метода эксимерлазерной коррекции нарушений рефракции, как ФемтоЛАЗИК. Появление новой технологии формирования роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера, способного фокусироваться в толще роговицы на заданной глубине, создавать гладкий срез и однородный по толщине лоскут, явилось очередным шагом к усовершенствованию лазерного кератомилёза [13, 14].
Существующие зарубежные фирмы создают и совершенствуют фемтосекундные лазеры более 15 лет. Центр физического приборостроения РАН совместно с МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова приступил к разработке отечественного фемтосекундного лазера более семи лет назад. За это время был создан прототип, на котором были отработаны основные технологии проведения плоскостного среза сначала на полимерах, затем на изолированных глазах свиней и на кадаверных глазах. Полученные результаты позволили провести ряд модернизаций и отработать основные параметры воздействия. Окончательный на сегодняшний день вариант установки был доработан во время клинических испытаний в условиях МНТК «Микрохирургия глаза» полностью [7, 8, 10]. С июня 2015 г. фемтосекундный лазер отечественного производства ФемтоВизум поступил для внедрения в клиническую практику в Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза». В нашей операционной мы еще раз проверили работоспособность установки на кадаверных глазах и получили хорошие результаты.
Лазерная установка ФемтоВизум оснащена уникальной системой двойного сканирования (рис. 1). «Медленное» сканирование производится фокусирующим микрообъективом, движущимся по траектории, обозначенной красной линией. Одновременно с этим происходит поперечное угловое перемещение луча, производящего «быстрое» сканирование (траектория обозначена белой линией). В установке ФемтоВизум реализована максимальная среди всех существующих фемтосекундных лазеров мгновенная скорость перемещения пучка. Высокая скорость сканирования позволяет таким образом разнести лазерные импульсы по поверхности реза, чтобы обеспечить максимально гладкую поверхность разреза.
Цель – оценка качества формируемого роговичного лоскута, рефракционных результатов, изменений биомеханических свойств роговицы после ФемтоЛАЗИК c использованием первого российского фемтосекундного лазера ФемтоВизум.
Материал и методы
Исследуемую группу составили 14 глаз 14 пациентов, из них 10 женщин и 4 мужчин. Средний возраст составил 29±3,7 года.
Кроме стандартных методов исследования (визометрия, рефрактометрия, исследование полей зрения, бесконтактная и тонометрия по Маклакову, пахиметрия, кератотопография, биомикроскопическое и офтальмоскопическое исследование) пациентам делали кератопахиметрическую карту с помощью оптического когерентного томографа Visante ОСТ (Carl Zeiss, Германия), изучали биомеханические свойства роговицы (ORA, Reichert Int., США), при этом оценивали корнеальный гистерезис (КГ, мм рт.ст.), характеризующий способность ткани абсорбировать и рассеивать энергию, фактор резистентности роговицы (ФРР) – условную величину, вычисляемую с использованием специальных алгоритмов, характеризующую упругие свойства роговичной ткани, а также толщину роговицы в центре (ЦТР) и их взаимосвязь до и после операции.
Пациенты до операции имели миопию различной степени. Средний сферический эквивалент рефракции (СЭ) составлял -6,21±2,65 дптр (от -3,5 до -9,0 дптр).
ФемтоЛАЗИК выполняли в два этапа. Первый этап – формирование роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера ФемтоВизум со следующими параметрами: толщина лоскута – 110 мкм, диаметр – 9 мм, угол верхней петли – 45 градусов, угол бокового разреза – 70 градусов. Второй этап – эксимерлазерная абляция на установке «Микроскан-2000» (Троицк, Россия) с частотой следования импульсов 500 Гц и лазерным пятном 0,7 мм с диаметром оптической зоны 6,2-6,3 мм и общей зоной воздействия 8,4-8,5 мм.
Пациенты находились на поворотном столе (Аkrus ls Comfort, Германия), который фиксировался в крайних положениях, в которых располагались лазеры. Укладка пациента и обработка операционного поля проводилась в среднем положении стола. На первом этапе операции ФемтоЛазик при формировании клапана – пациенты с помощью стола подводились под объектив фемтолазера на расстояние около 5 см. Этого расстояния было достаточно для манипуляций: установки векорасширителя, установки вакуумного кольца с аппланационным стеклом. После этого пациент подводился вплотную к объективу лазера. В этот момент аппланационное стекло присасывалось к объективу дополнительным вакуумным устройством, что фиксировало систему «глаз – аппланационное кольцо со стеклом – объектив лазера». Так как объектив лазера находится в сбалансированном подвешенном состоянии, он имеет достаточную амплитуду перемещения относительно корпуса лазера. Длительность формирования клапана – 15 сек., толщина клапана – 110 мкм, диаметр – 9,0 мм. После окончания первого этапа пациент на столе поворачивался к эксимерному лазеру. За это время (1 мин.) в подклапанном пространстве микропузырьки газа практически полностью абсорбировались, что вызывало некоторую трудность в нахождении края среза, клапан поднимался без заметных затруднений. Поверхность была достаточно гладкой. После этого проводился второй этап ФемтоЛАЗИК— кератоабляция, после чего клапан без проблем укладывался на свое место, и операция завершалась.
Всем пациентам в ходе операции измеряли вертикальный и горизонтальный диаметры роговичного лоскута, ширину ножки. Интра- и послеоперационных осложнений не было (рис. 2).
Послеоперационное лечение пациентов велось по стандартной методике, обследования проводились до операции, на 3 день, через 1 мес. после операции.
Исследование на оптическом когерентном томографе Visante ОСТ до операции включало в себя измерение общей толщины роговицы в центре и на периферии в зонах: 0-2 мм, 2-5, 5-7, 7-10 мм.
Кроме того, на третий день после операции исследовались толщина и конфигурация поверхностного лоскута роговицы и роговичного ложа в режиме оптического сечения роговицы (cross-section) в парацентральной зоне 3 мм к виску и носу от оптического центра. Дооперационная центральная толщина роговицы по данным ОКT-пахиметрии составляла в среднем 522,3±15,1 мкм (от 505 до 545 мкм).
Среднее значение КГ в исследуемых группах до операции составило 9,6±1,16 мм рт.ст. (от 8,5 до 12,0 мм рт.ст.). Среднее значение ФРР до операции соответствовало 10,2±1,2 мм рт.ст. (от 8,5 до 12,0 мм рт.ст.).
Результаты и обсуждение
Обследования на 3-й день после операции FеmtoLasik показали, что толщина роговичного лоскута, полученного с помощью фемтолазера ФемтоВизум, отличается от запланированной в пределах ±7 мкм. Горизонтальные и вертикальные профили показали среднюю толщину 111 мкм и равномерную конфигурацию (рис. 3), среднее отклонение диаметра лоскута в пределах – 0,1±0,08 мм. Параметры роговичного лоскута в среднем составили: диаметр – 9,15±0,1 мм, ширина ножки – 2,6 мм. Нами была отмечена четкость края роговичного лоскута, сформированного при помощи фемтосекундного лазера, отсутствие смещений, отсутствие реакции по краю лоскута на следующий день после операции.
На 3-й день после операции средний сферический эквивалент рефракции (СЭ) составлял 0,93±0,66 дптр (от ±0,17 до ±1,8 дптр), через 1 мес. – 0,31±0,19 дптр (от ±0,15 до ±0,75 дптр). Корригированная острота зрения (КОЗ) не ухудшилась ни в одном случае.
В послеоперационном периоде, по данным анализатора биомеханических свойств роговицы (ORA), у всех пациентов отмечалось снижение значений корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР). Через 3 дня после ФемтоЛАЗИК было отмечено снижение корнеального гистерезиса в среднем на 3,0±1,1 мм рт.ст. (с 9,6±1,16 до 6,6±1,06 мм рт.ст.) и фактора резистентности роговицы в среднем на 3,1±1,18 мм рт.ст. (с 10,2±1,2 до 7,1±1,1 мм рт.ст.). Через 1 мес. после коррекции миопии показатели КГ и ФРР почти не изменились. КГ по сравнению с дооперационными данными в среднем уменьшился на 2,9±0,21 мм рт.ст., снизившись с 9,6 до 6,65 мм рт.ст., ФРР уменьшился на 3,2±0,22 мм рт.ст.
Полученные результаты носят предварительный характер, нуждаются в дальнейшем наблюдении и накоплении данных для увеличения достоверности выводов.
Выводы
1. Фемтосекундный лазер ФемтоВизум формирует роговичный лоскут со средним отклонением от запланированного 7 мкм по толщине и 0,1 мм по диаметру, т.е. имеет равномерную толщину на всём протяжении и чётко соответствует прогнозируемому диаметру.
2. Технология ФемтоЛазик на отечественных установках ФемтоВизум и Микроскан-Визум является эффективной в соответствии с полученными рефракционными результатами в раннем послеоперационном периоде.
3. Снижение значений параметров, характеризующих биомеханические свойства роговицы (корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы) можно считать универсальной реакцией роговицы после операции ФемтоЛАЗИК, независимо от модели используемого лазера.
