Рис. 1. ОКТ-А макулярной микроциркуляции в норме, при ПИН и застойном ДЗН. Левая колонка: протокол толщины комплекса ГКС и СНВС для трех субъектов. У всех трех субъектов были одинаковые значения толщины комплекса ГКС. Вторая колонка: изображения ОКТ-А поверхностной ретинальной микроциркуляции с двумя концентрическими круговыми областями диаметром 3 мм (парафовеа с разделением на 4 сектора) и 1 мм. Третья колонка: глубокая макулярная микроциркуляция. Значения плотности сосудов у пациентов с ПИН как в поверхностном, так и в глубоком слое ниже, чем при застойном ДЗН и в здоровых глазах
Таблица 1 Демографические и офтальмологические характеристики для здоровых глаз, глаз с неартериитной ПИН и глаз с застойным ДЗН
Количественная оценка макулярной и перипапиллярной сосудистой сети с использованием ОКТ-ангиографии (ОКТ-А) позволила выявить снижение плотности сосудов при различных оптических нейропатиях. Уменьшение перипапиллярной и макулярной микроциркуляции в глазах с глаукомой и интактных глазах предполагает, что дефекты перфузии могут предшествовать структурным изменениям ДЗН и дефектам поля зрения. Кроме того, скорость потери сосудистой плотности в макулярной зоне может превышать скорость потери ГК макулярной зоны в глазах с глаукомой с уже существующим повреждением. Сообщалось, что оцененная при помощи ОКТ-А плотность сосудов снижалась в глазах с неартериитной ПИН через 3 мес. и более после появления симптомов, в отличие от более ранних исследований, в которых не было найдено сосудистых изменений в макуле. Кроме того, остается неясным, является ли снижение микроциркуляции в глазах с неартериитной ПИН результатом только потери аксонов ганглиозных клеток сетчатки или может быть вызвано аксональным отеком ДЗН. В данной работе проводилось исследование двух типов отека ДЗН вследствие неартериитной ПИН и застойного диска. Было выдвинуто предположение, что аномалии макулярной микроциркуляции могут быть ранним признаком поражения при неартериитной ПИН и/или при застойном диске и могут возникать перед обнаружением потери слоя макулярных ганглиозных клеток и/или слоя нервных волокон сетчатки.
В данное проспективное сравнительное исследование были включены пациенты с острой неартериитной ПИН или застойным диском, которые были обследованы на базе клиники Farabi Eye Hospital в период между февралем 2016 г. и декабрем 2017 г. Все испытуемые прошли тщательное офтальмологическое обследование, включая исследование максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), биомикроскопию, измерение внутриглазного давления (ВГД) по Гольдману и офтальмоскопию в условиях мидриаза. Периметрия проводилась с использованием стандартного 24-2 периметра Humphrey (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) с регистрацией среднего отклонения поля зрения. На оптическом когерентном томографе Optovue проводилось обследование макулярной и перипаппилярной зон сетчатки и сканирование макулярной зоны в режиме ангиографии.
Критериями включения для острого неартериитного ПИН являлись безболезненная острая односторонняя потеря зрения в течение 2 недель после первоначального обследования и отек ДЗН с или без поверхностного кровоизлияния. Пациенты с признаками глаукомы или артериитной ПИН (системные проявления гигантского клеточного артериита, скорость оседания эритроцитов > 50 мм/ч и положительный С-реактивный белок) были исключены из исследования.
Группа пациентов с застойным диском, развившимся в результате идиопатической внутричерепной гипертензии, диагностированной за 1 мес. до обследования, имела следующие критерии отбора: результаты магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной венографии головного мозга, соответствующие норме, поясничная пункция с показателями внутричерепного давления > 250 мм вод.ст., небольшой или умеренный отек ДЗН (градация по Фризену 1-4). Критериями исключения были застойный диск 5-й степени тяжести по шкале Фризена, хронический застойный ДЗН, определяемый как отек с побледнением и/или макулярным экссудатом, и застойный ДЗН продолжительностью более 1 мес. Контрольная группа включала пациентов с остротой зрения ≥0/30, ВГД ≤21 мм рт.ст., открытым углом передней камеры и ДЗН, офтальмоскопически соответствующего норме.
Во всех группах были исключены пациенты <18 лет, с наличием в анамнезе хирургических операций глаз (за исключением неосложненной хирургии катаракты), глаукомы, неврологических заболеваний, макулярной патологии (наличие субретинальной жидкости), рефракционных нарушений ≥+6,00 или ≤-6,00 диоптрий (D) или наличия астигматизма более чем на ±3,00 D. Измерение толщины комплекса ГК сетчатки и СНВС проводилось методом спектральной ОКТ (СОКТ) (Avanti; Optovue, Inc., Fremont, CA). Изображения низкого качества или индексом силы сигнала менее чем 45 были исключены из исследования. Измерение СНВС проводилось с использованием кругового сканирования диаметром 3,4 мм с измерением средней толщины СНВС и для каждого из 4 секторов по отдельности. Толщина слоя ГК измерялась от внутренней пограничной мембраны до границы внутреннего плексиформного слоя. Протокол ГК фовеолярной зоны включал в себя измерения макулы 7 мм в диаметре и парафовеа диаметром 3 мм с центрацией на фовеа. Общая, верхняя и нижняя полусферы ГК регистрировались как для фовеолярных, так и для парафовеолярных областей.
В режиме AngioVue (программное обеспечение версия 2016.2; Optovue, Inc.) используется источник света с длиной волны 840 нм со скоростью сканирования 70 000 сканов в секунду размером 6×6 мм, центрированном на фовеа. Режим AngioVue также позволяет получать информацию о состоянии кровотока в различных слоях сетчатки в виде карты плотности сосудов (%), которая рассчитывается алгоритмом амплитудно-декорреляционной ангиографии с разделением спектра.
Измерения поверхностной и глубокой микроциркуляции сетчатки были получены в двух областях: 1) плотность сосудов в макулярной зоне рассчитывалась в области диаметром 6 мм и подсчитывалась для всей макулы, верхней и нижней половины макулы отдельно; 2) плотность сосудов парафовеально измерялась в кольце с внутренним диаметром 1 мм и внешним диаметром 3 мм с центром на фовеа, а парафовеолярная область была разделена на четыре сектора (верхний, нижний, темпоральный и назальный) в дополнение к верхним и нижним полусферам, как показано на рисунке 1.
Таблица 2 Толщина комплекса ГКС по данным ОКТ для здоровых глаз, глаз с неартериитной ПИН и глаз с застойным ДЗН
Таблица 3 Плотность ретинальных сосудов поверхностного слоя, по данным ОКТ-А, для здоровых глаз, глаз с неартериитной ПИН и глаз с застойным ДЗН
В таблице 1 приведены демографические данные и структурные биометрические измерения. Средний возраст контрольной группы существенно не отличался от групп с неартериитной ПИН и застойным ДЗН. В группе с застойным ДЗН преобладали женщины (P<0,001), средний возраст данной группы был значительно ниже, чем в группе с неартериитной ПИН (P<0,001). Поэтому все сравнения были скорректированы с учетом возрастных и гендерных различий между группами. У девяти глаз с неартериитной ПИН дефект поля зрения наблюдался преимущественно в нижнем квадранте. Наиболее распространенный дефект поля зрения в группе с застойным ДЗН – увеличение размера слепого пятна (20 из 39).
Средние и секторальные значения толщины СНВС (за исключением височного сектора в группе с застойным ДЗН) были выше в глазах с острой неартериитной ПИН и с застойным ДЗН, чем в контрольной группе (P<0,001). Данные толщины СНВС между группами с неартериитной ПИН и застойным ДЗН не отличались (табл. 1). По результатам измерения общей толщины комплекса ГКС для макулярной и парамакулярных областей, а также отдельно для верхней и нижней половин, среди всех трех групп не было обнаружено существенных различий (табл. 2).
Смешанное моделирование с учетом возраста и пола показало, что общая плотность сосудов в макулярной и парамакулярной зоне и в некоторых секторах была значительно ниже в глазах с неартериитной ПИН по сравнению с группой контроля. В частности, общая макулярная микроциркуляция (45,9%±4,2%) и общая парамакулярная микроциркуляция (49,5%±4,7%) в поверхностном слое в группе с неартериитной ПИН была ниже, чем общая макулярная (52,5%±3,3%) и общая парамакулярная (55,7%±3,6%) поверхностная микроциркуляция в группе контроля (P<0,001 и P=0,001 соответственно). Не было выявлено никаких статистически значимых различий для поверхностной микроциркуляции между контрольной группой и группой с застойным ДЗН. Все значения микроциркуляции в поверхностном слое для фовеолярной и парафовеолярной зон и верхнего сектора были также значительно ниже в глазах с неартериитной ПИН, чем с застойным ДЗН; однако показатели нижнего сектора между этими двумя группами не отличались (табл. 3).
В группе с неартериитной ПИН по сравнению с контрольной группой и группой с застойным ДЗН были обнаружены более низкие значения глубокой микроциркуляции для макулярной и парамакулярной областей. Значение общей макулярной микроциркуляции для глаз с неартериитной ПИН (50,9%±6,5%), было ниже по сравнению с группой с застойным ДЗН (57,3%±6,1%) и контрольной группой (60,6%±4,0%) (P<0,001). Напротив, измерения в группе с застойным ДЗН не выявили существенных различий от здоровых субъектов (табл. 4).
Расчет корреляции по Пирсону для различных переменных показали, что острота зрения отрицательно коррелировала с кровообращением в поверхностном слое фовеа (r =-0,28; P=0,01) и всей парафовеа (r=-0,26; P=0,02), а также с кровообращением глубокого слоя всей фовеа (r= -0,31; P=0,006) и парафовеа (r=-0,33; P=0,004). Макулярные и парамакулярные значения толщины ГК сетчатки не коррелировали с остротой зрения (P=0,92 и P=0,50 соответственно). Аналогично среднее отклонение поля зрения коррелирует с плотностью сосудов поверхностного и глубокого слоев как в макулярной, так и парамакулярной области, значения r= 0,39; 0,35; 0,41; 0,43, соответственно (P=0,001, P=0,002, P<0,001 и P<0,001).
Между толщиной ГК и средним отклонением поля зрения не было обнаружено никакой связи. Многомерный регрессионный анализ поля зрения показал значимую корреляцию как с поверхностной (P=0,001), так и с глубокой макулярной микроциркуляцией (P<0,001), без существенной связи с толщиной ГК макулярной сетчатки или возрастом. Многомерный линейный регрессионный анализ показал, что потеря 1% в поверхностном и глубоком слоях была связана с уменьшением среднего отклонения поля зрения до 0,67 дБ и 0,52 дБ соответственно.
Исходя из результатов данного исследования, можно сделать следующие выводы: 1) все показатели поверхностной и глубокой макулярной и парамакулярной микроциркуляции были значительно снижены в глазах с неартериитной ПИН по сравнению с контрольной группой, хотя комплекс ГК в фовеа и парафовеа не пострадал; 2) не было различий в значениях плотности макулярных и парафовеолярных сосудов между группой с застойным ДЗН и контрольной группой; 3) показатели фовеолярного, парафовеолярного и верхнего секторов были ниже в глазах с неартериитной ПИН, чем с застойным ДЗН; 4) макулярные и парафовеолярные значения поверхностной и глубокой микроциркуляции, в отличие от толщины комплекса ГК сетчатки, коррелировали с остротой зрения и средним отклонением в поле зрения.
В предыдущих исследованиях было отмечено снижение значений макулярной микроциркуляции во всех слоях в глазах после перенесенной острой неартериитной ПИН, в которых уже произошло повреждение СНВС и комплекса ганглиозных клеток. Значительная корреляция между зонами снижения кровообращения, толщиной СНВС и истончением ГК сетчатки и неспецифическое и подобное снижение плотности перипапиллярных капилляров при различных оптических нейропатиях позволяет предположить, что снижение кровообращения в некоторых участках является дегенеративным ответом на потерю метаболически активных тканей. Полученные результаты свидетельствуют об обратном, демонстрируя уменьшение плотности ретинальной сосудистой сети во всех слоях, при наличии здоровых ГК сетчатки.
Методом ОКТ-А были диагностированы зоны неперфузии при острой стадии неартериитной ПИН в диске зрительного нерва и перипапиллярно, что соответствует результатам более ранних работ с использованием флуоресцентной ангиографии. Однако в этих исследованиях не оценивалась ранняя потеря СНВС и изменения в капиллярах из-за отека зрительного нерва. Кроме того, наблюдаемое снижение перипапиллярной сосудистой сети может быть результатом механического сопротивления кровотока вследствие отека ДЗН или ослабления сигнала, вторичного по отношению к отеку ДЗН и/или кровоизлиянию. Из-за отека ДЗН сегментация перипапиллярных нервных волокон затруднена и при измерении толщины СНВС и кровотока могут возникать артефакты. В этом исследовании в группе с неартериитной ПИН была обнаружена умеренная корреляция между зрительными функциями (острота зрения и среднее отклонение поля зрения) и значением плотности сосудов. Между ГК сетчатки и зрительными функциями такой корреляции обнаружено не было.
Многовариантный анализ данной работы показал, что потеря каждого 1% плотности сосудов в поверхностном и глубоком слое макулы была связана со снижением среднего отклонения поля зрения на 0,67 и 0,52 Дб, поэтому результаты измерения макулярной и парамакулярной плотности сосудов при ПИН и застойном ДЗН может использоваться в качестве оценки поля зрения, тогда как измерения ГК сетчатки и СНВС не являются информативными. Результаты данной работы отражают ранние повреждения в макулярной сосудистой сети, которые предшествуют и, возможно, приводят к атрофии ГК. Сосудистые изменения в макуле не различались между контрольной группой и группой с застойным ДЗН, которая имела равнозначный отек СНВС и толщину ГК, как глаза с неартериитной ПИН. Кроме того, глаза с ПИН имели значительно меньшую плотность сосудов в фовеа и парафовеа по сравнению с группой с застойным ДЗН.
M.A. Fard, H. Ghahvechian, A. Sahrayan, P.S. Subramanian. Early macular vessel density loss in acute ischemic optic neuropathy compared to papilledema: implications for pathogenesis // Transl. Vis. Sci. Technol. 2018;7(5):10.
