Расчет ИОЛ – индивидуальные подходы к выбору модели. Сателлитный симпозиум компании «Surgix»

    4 октября 2024 г. при поддержке компании Surgix, официального дистрибьютора продукции Teleon® Surgical B.V. (Нидерланды), был проведен сателлитный симпозиум, посвященный проблемам выбора модели интраокулярной линзы (ИОЛ). Эксперты рассмотрели несколько клинических случаев и обсудили, какая линза могла бы стать идеальной для того или иного пациента. Симпозиум отличался оживленной дискуссией, во время которой эксперты горячо обсуждали каждый представленный случай.

    Модератор сессии д.м.н., профессор Тахтаев Юрий Викторович (Санкт- Петербург).

    Участники: Семенова Татьяна Константиновна (Хабаровск), Мурашев Александр Олегович (Ковров), Руховец Алексей Геннадьевич, к.м.н. (Санкт-Петербург), Бойко Александр Александрович, к.м.н. (Краснодар), Шилова Татьяна Юрьевна, д.м.н., профессор (Москва).

    Клинический случай 1

    Индивидуальный подход к выбору ИОЛ у пациента с ранее перенесенным гиперметропическим LASIK (Семенова Т.К.)

    Пациентка И., 1964 г. р.

    Жалобы на низкое зрение правого глаза

    Анамнез. В молодости пользовалась плюсовыми очками для дали и близи. В 2007 г. была проведена коррекция гиперметропии методом LASIK на обоих глазах. На момент выполнения LASIK пациентке было 43 года, и это была первая пациентка, с которой началась история гиперметропического LASIK в Хабаровском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. После операции пациентка не пользовалась очками около 8 лет, затем вновь стала использовать очки для чтения. Сейчас, так же как и в 2007 г., пациентка хотела меньше зависеть от очков.

    Диагноз: OD – незрелая осложненная катаракта. OS – начальная осложненная катаракта. OU – осевая гиперметропия высокой степени, состояние после LASIK, индуцированный астигматизм.

    Vis OD 0,1 н/к

    OS 0,4 н/к

    Рефрактометрия OD sph +1,25 cyl –1,5 ax 171

    OS sph +5,0 cyl –3,0 ax 3

    Была проведена биометрия на аппарате IOLMaster 700 (Carl Zeiss Meditec AG, Германия), кератотография на аппарате Pentacam (Oculus Opticgerate GmbH), выявлен выраженный нерегулярный астигматизм.

    Все эксперты однозначно сошлись во мнении, что в данном случае из-за проблем с регулярностью роговицы пациентке противопоказаны мультифокальные и EDOF ИОЛ с дифракционной решеткой, а также EDOF ИОЛ на основе волнового фронта, так как они очень чувствительны к аберрациям роговицы, усиливают их, приводят к возникновению дополнительных оптических феноменов и снижают контрастную чувствительность.

    Пациентке была имплантирована ИОЛ Lentis Comfort (Teleon® Surgical B.V., Нидерланды) (рис. 1).

    Расчет ИОЛ проводился по формулам Kane, Barrett True-K, Barrett Universal II. В итоге были использованы усредненные данные с рефракцией цели –0,63 дптр.

    Обсуждая этот случай, почти все эксперты выбрали бы рефракцией цели эмметропию с округлением в минус. Юрий Викторович Тахтаев, однако, проводил бы расчет с округлением в небольшой плюс: он мотивировал свой выбор тем, что пациентка всю жизнь была гиперметропом и зрение вдаль для нее является приоритетным. Для расчета ИОЛ после LASIK Юрий Викторович, кроме вышеперечисленных формул, часто использует метод Ray tracing. «Метод Ray tracing хорош для пациентов после перенесенных рефракционных операций, – отметил он. – Идеальная ситуация, если расчет по этому методу совпадает с расчетом по Barrett True-K.

    Если же расхождение между формулами является значимым, я склонен больше доверять Ray tracing. О сложностях расчета обязательно нужно предупреждать пациента заранее: лучше, чтобы он знал, что точно предсказать результат невозможно».

    В первые сутки после операции был получен неожиданный результат: пациентка жаловалась на туман и зрение ниже, чем до операции. Vis OD 0,1 н/к.

    Рефрактометрия: OD sph –2,5 cyl –1,25 ax 148. При биомикроскопии определялся локальный отек роговицы в оптической зоне, пахиметрия OD 594 мкм (до операции 497 мкм).

    На третьи сутки результат кардинально изменился. Жалобы отсутствовали, зрение было высоким, сообщения в смартфоне пациентка читала без очков. Vis OD 0,7 вдаль, 0,5 на среднем расстоянии. Рефрактометрия OD sph +0,25 cyl –0,75 ax 148. Пахиметрия 504 мкм, роговица прозрачная.

    Разницу в рефракции в первые и третьи сутки после операции эксперты объяснили по-разному: кто-то считал причиной изменений отек роговицы, кто-то – смещение ИОЛ и углубление передней камеры, а кто-то вообще не рекомендовал бы полагаться на данные авторефрактометра у пациентов с мультифокальной оптикой.

    Клинический случай 2

    Выбор ИОЛ для пациента с гиперметропическим LASIK в анамнезе (Мурашев А.О.)

    Пациент А., 60 лет.

    Жалобы на снижение зрения.

    Анамнез. Пациент активно водит автомобиль и работает на станке с числовым программным управлением. Для него принципиально важно хорошее зрение вдаль и на расстоянии вытянутой руки. В 2007 г. ему была выполнена операция LASIK по поводу гиперметропии ориентировочно +3,0 дптр. После операции зрение было хорошим, пациент не пользовался очками. Зрение ухудшалось в течение последних нескольких лет, однако пациент до сих пор очками не пользовался.

    Vis OD 0,3 sph +2,0 = 1,0

    Пациенту была имплантирована ИОЛ Lentis Comfort (Teleon® Surgical B.V.) (рис. 2).

    Расчет ИОЛ проводился по формуле Barrett True-K и другим формулам на сайте ASCRS.

    После операции vis OD 1,0 вдаль, 0,8 на среднем расстоянии.

    Комментируя отличный результат, полученный с линзой Lentis Comfort, Александр Александрович Бойко отметил, что премиум ИОЛ постепенно вытесняют монофокальные линзы из клинической практики: «Нишей для использования монофокальных ИОЛ, по моему мнению, остается грубая сопутствующая патология глаз и совсем скромные финансовые возможности пациентов».

    Юрий Викторович Тахтаев снова заострил внимание аудитории на тонкостях расчета: «После гиперметропического LASIK большинство формул уводит нас в миопию, а после миопического LASIK – в гиперметропию. Учитывайте этот факт при расчетах – это поможет вам избежать рефракционных сюрпризов после операции». Татьяна Юрьевна Шилова добавила, что в случае ошибки можно провести лазерную докоррекцию.

    Клинический случай 3

    Выбор ИОЛ при эндотелиальной дистрофии роговицы (Руховец А.Г.)

    Пациент С., 1968 г. р.

    Жалобы на низкое зрение правого глаза

    Анамнез. Пациент часто водит автомобиль, работает с мебелью. Занимается виндсерфингом, очки не использует. Хочет быть максимально независимым от очков.

    Диагноз: OD – незрелая заднекапсулярная катаракта. Факогенная миопия слабой степени. OS – начальная катаракта. OU – эндотелиальная дистрофия роговицы, роговичный астигматизм слабой степени.

    Vis OD 0,2 sph –2,0 = 0,5

    OS 1,0

    Чтобы снизить риск ошибок при расчете, эксперты рекомендуют пациентам, которым планируется имплантация премиум ИОЛ, выполнять повторные измерения на разных аппаратах и добиваться повторяемости результатов. В данном случае обследование проводилось с использованием аппаратов IOLMaster 700 (Carl Zeiss Meditec AG, Германия), Verion (Alcon laboratories Inc., Fort Worth, США), Casia 2 (Tomey, Япония) и Pentacam (Oculus Opticgerate GmbH, Германия).

    Какая линза могла бы стать идеальной для данного пациента? «Мы сразу исключили монофокальные линзы, поскольку они не отвечают запросу пациента на максимальную независимость от очков, – рассказал Алексей Геннадьевич. – Мы предпочитаем не использовать линзы с дифракционной решеткой при изменениях эндотелия по типу «кованого металла», при необходимости длительного вождения и хобби, связанных с условиями, провоцирующими засветы (водные виды спорта). Поэтому в этом случае мы отказались от трифокальных ИОЛ и EDOF ИОЛ на основе дифракционной технологии. EDOF ИОЛ на основе рефракционной технологии характеризуются меньшей стоимостью при сходных функциональных результатах и меньшем количестве ограничений.

    Нашим выбором стала рефракционная технология и линза с ротационной асимметричной оптикой Lentis Mplus LS-313 MF30».

    Расчет ИОЛ проводился по калькуляторам на сайте ESCRS, в первую очередь по формулам Barrett, Kane, EVO.

    Через неделю после операции vis OD 1,0 вдаль, 0,9 вблизи.

    В то же время при высоких объективных данных пациент предъявлял жалобы на ощущение легкого двоения правым глазом при зрении вдаль, он отметил разницу в зрении между оперированным и неоперированным глазами, сказал, что «глаз видит не так».

    Александр Александрович Бойко прокомментировал жалобы пациента:

    «Особенность данного случая – высокое зрение парного глаза. Планируя операцию, мы не обещаем пациенту вернуть его собственный нативный хрусталик тридцатилетней давности: мы выбираем протез для больного глаза. А протез не может быть абсолютно таким же, как молодой естественный хрусталик. Из всех возможных вариантов был предложен действительно самый лучший. Тактика выбрана верная».

    Клинический случай 4

    ИОЛ для пациента с миопией очень высокой степени. ИОЛ много, а выбрать нужно одну! (Бойко А.А.)

    Пациент М., 1982 г. р.

    Жалобы на низкое зрение OU.

    Vis OD 0,01 sph –18,0 cyl –1,5 ax 130 = 0,1

    OS 0,01 sph –18,25 cyl –1,5 ax 115 = 0,1

    Диагноз: OU – ядерная катаракта. Миопия очень высокой степени, сложный миопический астигматизм.

    Субклинический кератоконус. OD – макулодистрофия, сухая форма. OS – макулодистрофия, влажная форма. Состояние после двукратного введения анти-VEGF препаратов.

    Пациент планирует оперировать более перспективный правый глаз. Осевая длина глаза OD 30,37 мм.

    Была выбрана и заказана индивидуальная ИОЛ Lentis Mplus LS-313 MF20 (Teleon® Surgical B.V.). Александр Александрович пояснил свой выбор: «У данного пациента правый глаз, по сути, является единственным, поскольку на втором глазу есть серьезные проблемы с центральной зоной сетчатки.

    По моему опыту, 20-я модель Lentis отличается хорошей переносимостью; она прекрасно работает даже при монолатеральной имплантации, обеспечивая комфортное зрение не только вдаль, но и вблизи».

    В первые сутки после операции vis OD 1,0. Пациент хорошо видит на расстоянии вытянутой руки и доволен своим зрением.

    «Мы получили сногсшибательный результат, – сказал Александр Александрович. – Если бы я собственноручно не оперировал пациента, я бы, наверное, не поверил этим данным. Кастомизированные индивидуальные линзы стали для нас своеобразным «спасательным кругом» в таких сложных случаях. Мы доверяем фирме-производителю расчет ИОЛ и всегда получаем отличные результаты. Наша клиника занимает первое место в мире по количеству имплантаций кастомизированных ИОЛ.

    Близоруким людям также можно рекомендовать относительно новые линзы Lentis серии Х – MplusX LS-313 MF30. Они специально разработаны для миопов и имеют доминантный фокус на близком расстоянии. Однако в этом случае, учитывая проблемы с центральной зоной сетчатки, я не решился допустить дополнительную потерю светового потока и ухудшить темновую адаптацию. Кроме того, 30-я модель лучше работает при билатеральной имплантации».

    Клинический случай 5

    Выбор ИОЛ для пациента после РКТ (Шилова Т.Ю.)

    Пациент Ш., 62 года.

    В клинику обратился сначала сын пациента: он рассказал о своем отце, который хотел бы избавиться от очков. Получив ответ, что это возможно и такие линзы существуют, он привел отца на обследование. Оказалось, что в 1987 г. на обоих глазах отцу была выполнена радиальная кератотомия по поводу миопии примерно –3,0 дптр. Сейчас он использует очки для дали +2,0 дптр, для чтения – бинокулярную лупу и мечтает избавиться от очков. Каждый день он проводит за компьютером около 3 ч, работает токарем.

    Vis OD 0,1 sph +3,5 cyl +1,0 ax 175 = 1,0

    OS 0,4 sph +1,5 cyl +1,0 ax 14 = 1,0.

    Диагноз: OU – осложненная катаракта, оперированная миопия средней степени, состояние после радиальной кератотомии. Гиперметропия OD средней степени, OS слабой степени. Нерегулярный астигматизм.

    Выбор линзы был сложным и вдвойне ответственным: сын пациента – известный блогер, он планировал опубликовать результаты операции в сети. Пациенту были прооперированы оба глаза и имплантированы индивидуальные мультифокальные ИОЛ без дифракционных колец Lentis Customized с торическим компонентом. «Описанный случай произошел около 5 лет назад, – пояснила Татьяна Юрьевна. – Тогда процесс расчета, изготовления и доставки ИОЛ занимал около 10 дней. Сейчас логистика стала немного сложнее, но тем не менее фирма продолжает с нами работать, и наша клиника с удовольствием и в большом объеме использует кастомизированные линзы. Зачастую это лучший вариант для нестандартных глаз».

    После операции пациент получил 100%-е зрение вдаль и 100%-е зрение вблизи. Он продолжил работать, вести активный образ жизни и был очень доволен результатом.

    При обсуждении данного случая эксперты отметили, что после радиальной кератотомии роговица может меняться на протяжении длительного времени.

    Это нужно обсудить с пациентом, чтобы сделать его ожидания реалистичными.

    Юрий Викторович Тахтаев посоветовал аккуратнее относиться к имплантации мультифокальных линз пациентам с мультифокальной роговицей: ему часто приходится эксплантировать линзы со сложной оптикой у пациентов с кератотомическими насечками.

    Очевидно, что каждый случай является особенным, и ученые компании Teleon стараются обеспечить максимально индивидуальный подход. Они предлагают различные модели ИОЛ, разработанные специально для эмметропов, специально для миопов и для гиперметропов, а также для водителей и изготавливают кастомизированные индивидуальные линзы на заказ (рис. 3, https://surgix.ru/wp-content/uploads/2024/03/tablica-vyibora-lentis-konstantyi-05-03-2024.pdf).

    Премиум ИОЛ с асимметричной ротационной оптикой линейки Lentis от компании Teleon® Surgical B.V. способны обеспечить превосходное зрение на различных расстояниях и удовлетворить любого, даже самого нестандартного и взыскательного пациента.

    Михайлова Татьяна Николаевна, к.м.н., офтальмолог-хирург