Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.764.1-008.8.4-053.2-08 DOI: https://doi.org/10.25276/2307-6658-2022-3-5-14 |
Бобрышев В.А., Бржеский В.В., Заславский Д.В., Большакова Е.С., Манылова Е.С., Хведелидзе М.Г., Рыбинских Т.С.
Распространенность и особенности клинического течения синдрома «сухого глаза» у детей с хроническими дерматозами
Проблема диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ) не теряет актуальности на протяжении уже многих лет. Исследования разных авторов и наша клиническая практика убедительно демонстрируют, что значимость этой патологии одинакова практически для всех возрастных категорий пациентов, в том числе и для детей [1, 2].
Согласно определению Международной рабочей группы DEWS-II (Dry Eye WorkShop) (2017), синдром «сухого глаза» представляет собой многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами, на почве нестабильности слезной пленки, гиперосмолярности, воспаления, повреждения глазной поверхности и нейросенсорных нарушений [3].
Как известно, существенную роль в развитии ССГ играет повышение испаряемости слезы, которое даже при сохраненной слезопродукции вызывает дефицит влаги в конъюнктивальной полости и нарушение стабильности прероговичной слезной пленки. При этом удельный вес повышенной испаряемости слезной пленки в патогенезе ССГ существенно превышает значимость первичного снижения слезопродукции [4].
В свою очередь основной причиной избыточной испаряемости слезной пленки служит дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ), представляющая собой их хроническую диффузную патологию, характеризующуюся закупоркой выводных протоков желез и/или качественными либо количественными изменениями их секреции [1].
Известно, что ДМЖ может приводить к нарушению стабильности слезной пленки, симптомам раздражения глаз, развитию воспалительного процесса и патологии тканей глазной поверхности [4, 5]. При этом в настоящее время дисфункция мейбомиевых желез достигает 62–67% в структуре всех причин ССГ [4, 5].
Среди многочисленных причин дисфункции мейбомиевых желез существенное значение имеет патология сальных желез кожи, имеющих общее эволюционное происхождение с мейбомиевыми железами [1]. В их числе заслуживают внимания заболевания кожи, связанные с нарушением кератинизации, которые сегодня являются наиболее распространенной группой генодерматозов, занимающей первое место в структуре наследственных заболеваний кожи [6].
Среди таких заболеваний наиболее распространены атопический дерматит и ихтиозы. Как известно, атопический дерматит представляет собой мультифакторное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Занимает от 20 до 40% в структуре кожных заболеваний, встречается во всех странах, у лиц обоего пола [7]. Причем показатели распространенности и заболеваемости атопическим дерматитом остаются традиционно высокими также и у детей: в возрасте от 0 до 14 лет в 2020 г. его распространенность достигла 1424, а заболеваемость – 660 на 100 тыс. населения соответствующего возраста (в 2019 г. – 1614 и 766 соответственно). В группе детей 15–17 лет высокая распространенность атопического дерматита также сохраняется, составляя 1021 на 100 тыс. детей соответствующего возраста [8].
Ихтиозы (от греч. ichthys – рыба) – группа наследственных заболеваний кожи, характеризующихся генерализованным нарушением кератинизации по типу гиперкератоза. При всех формах ихтиозов отмечается барьерная дисфункция, включающая повышенную трансэпидермальную потерю воды и снижение влагоудерживающей способности кожи [6].
Вульгарный ихтиоз (ichthyosis vulgaris) – наиболее частая форма ихтиоза, заболеваемость вульгарным ихтиозом составляет 1 случай на 250–1000 человек.
Сравнительные данные об основных формах ихтиоза представлены в табл. 1 [6].
Вместе с тем представляет интерес оценка ассоциативной связи различных дерматозов у детей с дисфункцией мейбомиевых желез и синдромом «сухого глаза». При этом более отчетливо такие связи могут быть выявлены при отсутствии прочих многочисленных факторов риска развития дисфункции мейбомиевых желез и/или синдрома «сухого глаза».
По этой причине наше внимание привлекли пациенты детского возраста, страдающие упомянутыми выше атопическим дерматитом и ихтиозом. Их целенаправленному обследованию и была посвящена данная работа.
Цель
На основании результатов комплексного обследования органа зрения детей с хроническими дерматозами изучить частоту возникновения и особенности клинического течения дисфункции мейбомиевых желез и синдрома «сухого глаза».
Материал и методы
Основу для клинических исследований составили результаты обследования 50 детей (100 глаз) в возрасте от 4 до 17 лет и 15 их здоровых сверстников (30 глаз) 5–17 лет, которые составили контрольную группу.
Критериями включения пациентов в данное исследование явились: верифицированный диагноз атопического дерматита (в стадии обострения (рис. 1)) и ихтиоза (вульгарного (рис. 2)и врожденного).
Всех пациентов в зависимости от клинической формы хронического дерматоза разделили на 2 группы. В первую вошли 40 детей (80 глаз) с атопическим дерматитом в стадии обострения. Во вторую – 10 детей (20 глаз), у которых был выявлен ихтиоз: вульгарный (5, 10) и врожденный (5, 10).
Третью группу (контроля) составили 15 здоровых детей (30 глаз), не имевших клинико-функциональных признаков синдрома «сухого глаза» и прочей глазной патологии в анамнезе, а также хронических дерматозов. При этом на момент обследования был исключен прием каких-либо лекарственных средств.
Обследование пациентов выполнено с использованием как рутинных методик, традиционно используемых в офтальмологической практике, так и с помощью специальных проб.
Всем детям (или их родителям) была предложена анкета, призванная оценить выраженность субъективных признаков ССГ и качества жизни с помощью так называемого индекса поражения глазной поверхности OSDI (Ocular Surface Disease Index) [9].
Анкета включает 12 вопросов с пятью вариантами ответов о выраженности симптомов раздражения, связанных с ССГ, и их влиянием на зрительные функции и работоспособность в течение дня. В зависимости от выраженности и продолжительности проявления симптомов каждый ответ оценивали в баллах от 0 (никогда) до 4 (всегда), по сумме которых затем вычисляли OSDI [9].
Объективное офтальмологическое обследование пациента начинали с оценки стабильности прероговичной слезной пленки по Норну [10]. Далее проводили биомикроскопию роговицы и конъюнктивы с использованием диагностических витальных красителей: 0,1% раствора флюоресцеина натрия и 1% бенгальского розового [11, 12]. Окрашивание роговицы раствором флюоресцеина натрия оценивали по шкале Oxford, а прокрашивание конъюнктивы раствором бенгальского розового – по шкале van Bijsterveld [13]. При биомикроскопии у всех пациентов оценивали толщину, гиперемию краев век по стандартизованной шкале, выраженность неоваскуляризации краев век, степень гиперемии конъюнктивы, наличие и характер включений, плавающих в слезной пленке, а также состояние выводных протоков мейбомиевых желез и их секрета, в том числе после компрессии хрящей век. Для оценки качества секрета мейбомиевых желез использовали методику J.A. Smith и соавт. [13]. Степень выраженности дисфункции мейбомиевых желез определяли, используя классификацию К.К. Nichols и соавт. [14].
Функциональное состояние слезопродукции оценивали пробами по О. Schirmer (Schirmer-I: суммарная секреция слезы) [15] и по L.T. Jones (SchirmerII: основная секреция) [16].
Статистическую обработку материала проводили с использованием программы Excel (Microsoft). Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные данные в большинстве своем не имели нормального распределения, все количественные данные представлены в формате: среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего арифметического (M±m). Достоверность различий количественных признаков оценивали с помощью U-критерия Манна–Уитни, качественных признаков – с помощью точного критерия Фишера. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Из данных статистических отчетов кожно-венерологического отделения клиники СПбГПМУ, представленных в табл. 2, видно, что ведущее место в структуре кожных заболеваний у детей занимает атопический дерматит.
Сведения о наличии и выраженности субъективных клинических признаков роговично-конъюнктивального ксероза у обследованных детей представлены в табл. 3.
Установлено, что у пациентов с атопическим дерматитом значения OSDI в среднем составили 18,55±2,12, в большинстве случаев соответствовали норме (12 пациентов; 30%) или слабой степени (16; 40%) субъективных проявлений синдрома «сухого глаза». У 8 (20%) детей значения OSDI оказались в диапазоне субъективных расстройств умеренной степени. У оставшихся 4 (10%) детей значения рассматриваемого показателя превысили 33 балла и соответствовали субъективным признакам ССГ тяжелой степени.
У пациентов с ихтиозом средние значения OSDI составили 20,90±4,50. При этом у 2 (20%) детей отмечены нормальные величины индекса поражения глазной поверхности, у 4 (40%) его значения соответствовали легкой степени ксероза, у 3 (30%) – средней и у 1 (10%) – тяжелой степени.
Среднее значение OSDI в контрольной группе составило 2,37±0,74. У подавляющего большинства здоровых детей (14 человек; 90%) индекс поражения глазной поверхности колебался в пределах нормальных величин (0–12). Только у одного ребенка контрольной группы (6,7%) значения OSDI превысили 12 баллов и соответствовали субъективным проявлениям ССГ слабой степени. Между группами детей с атопическим дерматитом и с ихтиозом по опроснику OSDI не было выявлено статистически значимых различий (p=0,63), однако между контрольной группой и группами пациентов с атопическим дерматитом, а также с ихтиозом различия оказались статистически значимыми (p<0,05 и p<0,05 соответственно).
Таким образом, у детей, страдающих исследованными дерматозами, отмечена большая распространенность и выраженность субъективных расстройств (жалоб и снижения качества жизни), свойственным синдрому «сухого глаза», по сравнению с их здоровыми сверстниками. При этом значения OSDI, соответствующие синдрому «сухого глаза» различной степени тяжести, выявлены у 28 детей (70%) с атопическим дерматитом и у 8 (80%) – с ихтиозом.
В таблице 4 представлены результаты объективного обследования век и мейбомиевых желез тех же пациентов.
Из данных, представленных в таблице, видно, что у детей, страдающих на момент осмотра хроническим дерматозом (атопический дерматит или ихтиоз), доминировали симптомы дисфункции мейбомиевых желез, соответственно на 52 (65%) и в 18 (90%) глазах. При этом обструктивная форма ДМЖ (снижение выработки железами секрета с закупориванием их выводных протоков и повышением вязкости секрета) диагностирована у 17 (42,5%) детей с атопическим дерматитом и у 6 (60%) – с ихтиозом.
Гиперсекреторная форма ДМЖ, проявляющаяся изменением качества секрета (секрет мутный и жидкий), отмечена у 9 (22,5%) детей с атопическим дерматитом и у 3 (30%) – с ихтиозом.
Кроме того, для детей с хроническими дерматозами оказались характерными гиперемия (22 ребенка, 44 глаза; 44%) и утолщение краев век (23 ребенка, 46 глаз; 46%). У 18 обследованных (36 глаз; 36%) отмечена также неоваскуляризация свободных краев век. Выраженность исследуемых параметров в обеих сравниваемых группах детей существенно не отличалась (p>0,05).
Результаты оценки объективных клинических признаков, характерных для патологии эпителия глазной поверхности ксеротического генеза, представлены в табл. 5.
Установлено, что у детей с хроническими дерматозами наиболее часто выявляются симптомы, характерные для роговично-конъюнктивального ксероза легкой и средней степени тяжести: наличие включений, загрязняющих слезную пленку, «вялая» гиперемия конъюнктивы, ухудшение функциональной активности и качества секрета мейбомиевых желез, гиперемия и утолщение краев век. Статистически значимых различий исследуемых признаков между обоими сравниваемыми группами детей обнаружено не было (p>0,05).
У детей из контрольной группы перечисленных в табл. 4, 5, объективных признаков дисфункции мейбомиевых желез и синдрома «сухого глаза» выявлено не было.
При функциональном обследовании (табл. 6) у всех пациентов с клиническими признаками ССГ выявлено достоверное снижение стабильности прероговичной слезной пленки по сравнению с аналогичным параметром в контрольной группе детей (p<0,001).
Одновременно зарегистрировано снижение основной и рефлекторной секреции слезы (p<0,01). Также достоверно снизилась и суммарная слезопродукция (p<0,01). Нами не отмечено статистически достоверной разницы между исследованными функциональными показателями в группах детей с хроническим атопическим дерматитом и с ихтиозом (p>0,05).
Заключение
В целом у детей с хроническими дерматозами развиваются клинические и функциональные признаки дисфункции мейбомиевых желез (обструктивной и себорейной формы), а также симптомы ССГ, соответствующие ксерозу легкой и средней степени. У детей с атопическим дерматитом такие признаки и симптомы выявлены в 65% случаев, с ихтиозом – в 90%.
ССГ у всех пациентов проявляется преимущественно субъективными симптомами. Статистически значимых различий основных контролированных параметров ксеротического процесса при сравнении групп больных с атопическим дерматитом и с ихтиозом обнаружено не было. Также не отмечено статистически значимых различий при сравнении у них основных функциональных показателей формирования прероговичной слезной пленки: ее стабильности и величин слезопродукции – основной, рефлекторной и суммарной.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости целенаправленного обследования больных с хроническими дерматозами на предмет выявления и лечения у них дисфункции мейбомиевых желез и связанного с ней синдрома «сухого глаза».
Информация об авторах
Всеволод Андреевич Бобрышев – клинический ординатор кафедры офтальмологии СПбГПМУ, vsevolod753@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3999-7173
Владимир Всеволодович Бржеский – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии СПбГПМУ, vvbrzh@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-7361-0270
Денис Владимирович Заславский – д.м.н., профессор, профессор кафедры дерматовенерологии СПбГПМУ, venerology@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5936-6232
Елена Семеновна Большакова – врач высшей категории, заведующая кожно-венерологическим отделением СПбГПМУ, bolena2007@rambler.ru
Елена Сергеевна Манылова – врач высшей категории, врач кожно-венерологического отделения СПбГПМУ, tulechka78@mail.ru
Михаил Георгиевич Хведелидзе – к.м.н., ассистент кафедры дерматовенерологии СПбГПМУ, sussll@yandex.ru
Тимофей Сергеевич Рыбинских – студент 6-го курса лечебного факультета СПБГПМУ, timofey1999r@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4180-5353
Author's information
Vsevolod A. Bobryshev – Clinical Resident of the Department of Ophthalmology, vsevolod753@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3999-7173
Vladimir V. Brzheskiy – Head of the Department of Ophthalmology, MD, Professor, vvbrzh@yandex.ru , https://orcid.org/0000-0001-7361-0270
Denis V. Zaslavsky – MD, Professor, Professor of the Department of Dermatovenerology, venerology@gmail.com , https://orcid.org/0000-0001-5936-6232
Elena S. Bolshakova – Head of the Department of Dermatovenerology, МD, bolena2007@rambler.ru
Elena S. Manylova – Doctor of the skin and venereology department of SPbSPMU, MD, tulechka78@mail.ru
Mikhail G. Khvedelidze – MD, PhD, Assistant of the Department of Dermatovenerology, sussll@yandex.ru
Timofey S. Rybinskikh – 6th -year student of the Medical Faculty, timofey1999r@gmail.com , https://orcid.org/0000-0002-4180-5353
Вклад авторов в работу
В.А. Бобрышев: сбор, анализ и обработка материала, написание текста статьи, перевод резюме на английский язык.
В.В. Бржеский: создание концепции и дизайна работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Д.В. Заславский: подбор пациентов, консультирование и редактирование текста статьи.
Е.С. Большакова: сбор, анализ и обработка материала, редактирование текста статьи.
Е.С. Манылова: сбор и обработка материала, редактирование.
М.Г. Хведелидзе: сбор и обработка материала, редактирование.
Т.С. Рыбинских: статистическая обработка материалов, оформление статьи.
Author's contribution
V. A. Bobryshev: collecting, analyzing and processing the material, writing of the manuscript, translating into English.
V. V. Brzhesky: creation of the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
D. V. Zaslavsky: selection of patients, consulting, and editing.
E. S. Bolshakova: collection, analysis, and processing of material, editing.
E. S. Manylova: collection and processing of material, editing.
M. G. Khvedelidze: collection and processing of material, editing.
T. S. Rybinskikh: statistical date of materials, design of the article.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: the authors did not receive a specific grant for this study from any funding agency in the public, commercial and not-forprofit sectors.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Authorship: all authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Conflict of interest: there is no conflict of interest.
Поступила: 08.04.2022.
Переработана: 28.09.2022
Принята к печати: 18.10.2022
Originally received: 08.04.2022.
Final revision: 28.09.2022
Accepted: 18.10.2022
Страница источника: 5
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article56540
Просмотров: 4239
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн