Рис. 1. Изображение роговицы с хейзом, 0,5 балла
Fig. 1. Cornea image with haze 0,5 points
Рис. 2. Изображение роговицы с хейзом, 1 балл
Fig. 2. Cornea image with haze 1 point
Актуальность
Современные технологии лазерной коррекции миопии и миопического астигматизма позволяют выполнять операции без формирования роговичного лоскута. Данное преимущество позволяет пациентам заниматься активными видами деятельности и спорта в первые же дни после операции, сохраняет прочностные свойства роговицы в большей степени, чем операции ФемтоЛАЗИК и ЛАЗИК [1–4]. Процедура экстракции роговичной лентикулы для улучшенной коррекции рефракции (Corneal lenticule extraction for advanced refractive correction, CLEAR) — одна из таких технологий.
В России данный вид фемтолазерной лентикулярной коррекции миопии и миопического астигматизма появился в 2019 г. Были отработаны энергетические параметры лазерной диссекции ткани роговицы и формирования второго газового канала для равномерного пузырькового слоя. Исследования биомеханики и морфологии роговицы при операции CLEAR обусловили развитие технологии с минимальной инцизией от 1 до 2,3 мм вместо рекомендованной 3,4 мм, что значительно сократило период восстановления структур роговицы и зрительных функций у пациентов [5, 6]. По данным компании Ziemer, в мире успешно выполнено уже более 50 тыс. таких операций. Технология CLEAR зарекомендовала себя как безопасная, предсказуемая, эффективная [7]. Однако при освоении любой новой технологии могут возникать вопросы, с которыми хирург сталкивается интраоперационно или в послеоперационном периоде. К одним из таких осложнений относится возникновение хейза в послеоперационном периоде.
Цель
Оценить распространенность хейза после коррекции миопии и миопического астигматизма по технологии CLEAR.
Материал и методы.
В Клинике микрохирургии глаза ОКДЦ ПАО «Газпром» в период с августа по сентябрь 2023 г. выполнено 109 операций (57 пациентов) CLEAR на платформе фемтосекундного лазера LDV Z8 (Ziemer). Распределение по полу: 17 мужчин (30%) и 40 женщин (70%). Срок наблюдения составил от 4 до 6 месяцев. Возраст пациентов варьировал от 18 до 44 лет (29,92±6,69 года).
Сферический компонент варьировал от –1,5 до –8,25 дптр (–3,84±1,46 дптр), цилиндрический компонент — от –0,0 до –1,5 дптр (–0,56±0,32 дптр), острота зрения с наилучшей коррекцией была 1,0 (1,0±0,0). Центральная толщина роговицы (ЦТР) была от 496 до 631 мкм (549,5±28,4 мкм). Горизонтальный диаметр роговицы — от 11,5 до 12,8 мм (12,1±0,33 мм). Средняя кривизна роговицы в центре (Average K) была от 41,0 до 47,5 дптр (43,78±1,25 дптр). Толщина «cap» была от 100 до 120 мкм (111,2±6,48 мкм). Диаметр оптической зоны — от 6,3
Рис. 3. Показатели сферического компонента рефракции до операции в обеих группах
Fig. 3. Spherical component of refraction indices before surgery in bothgroups
Рис. 4. Показатели средней кератометрии до операции в обеих группах
Fig. 4. Preoperative mean keratometry values before surgery in both groups
Индекс РТА (the Percentage of tissue altered) — от 25,66 до 45,43 (34,28±3,87). Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (60 глаз), в которой через 4–6 месяцев отмечался хейз 0,5–1,0 балла, 2-я группа (49 глаз), в которой хейз отсутствовал (табл. 1, 2). Степень хейза оценивалась по общепринятой балльной шкале при биомикроскопии (рис. 1, 2). В послеоперационном периоде пациенты использовали капли «Дексатобропт» в течение 1 недели по убывающей схеме.
Статистическая обработка. Статистическая обработка проводилась с помощью программ Exсel Microsoft Office 2019, Statistica 12.0. Для определения нормальности распределения данных использовали графические методы, реализованные в программе Statistica. Описательная статистика представлена в следующем виде: среднее значение ± стандартное отклонение (M±σ). Статистически достоверными считали различия с уровнем значимости p<0,05. Для показателей с нормальным распределением использовался метод ANOVA, для показателей с ненормальным распределением — U-критерий Манна — Уитни.
Критерии включения. Подтвержденная стабилизированная миопия или миопия в сочетании со сложным миопическим астигматизмом; операция на одном или обоих глазах по технологии CLEAR; толщина роговицы в центре до операции не менее 490 мкм; отсутствие осложнений; достигнута максимальная острота зрения; минимальный возраст пациентов до лазерной коррекции 18 лет; отсутствие острых хронических общих заболеваний перед операцией.
Критерии исключения. Кератоконус; тяжелая глазная патология (глаукома, диабетическая ретинопатия и т.д.); беременность на момент исследования. В исследование не вошли пациенты с миопией выше 8,5 дптр и миопическим астигматизмом выше 1,5 дптр.
Результаты
Некорригированная острота зрения (НКОЗ) через 4–6 месяцев (109 глаз) в 1-й группе составила 1,04±0,21, во 2-й группе — 1,05±0,21; сферический компонент в 1-й группе был –0,04±0,37, во 2-й группе — 0,06±0,34% цилиндрический компонент в 1-й группе — –0,52±0,49, во 2-й группе — –0,34±0,52; среднеквадратичное отклонение суммарных аберраций высше
Рис. 5. Данные остаточной толщины роговицы после операции в обеих группах
Fig. 5. Residual corneal thickness data after surgery in both groups
Рис. 6. Данные толщины удаленной лентикулы в обеих группах
Fig. 6. Data on the thickness of removed lenticule in both groups
Показатели остроты зрения и рефракции через 4–6 месяцев после операции в обеих группах были сопоставимы. Наличие хейза не влияло на эти показатели (табл. 3).
При анализе аберраций выcшего порядка на приборе OPD-Scan III (Nidek), принцип работы которого основан на скиаскопии, совмещенной с возможностью ее оценки при различных угловых положениях, у пациентов обеих групп через 4–6 месяцев после операции нами были выявлены статистически значимые отличия данных показателя RMS в 3-мм зоне, достоверной разницы показателя RMS в 5-мм зоне выявлено не было (табл. 4).
При исследовании значимых отличий в группах с наличием и отсутствием хейза были выявлены следующие параметры: показатель сферической рефракции до операции, данные средней кератометрии до операции, остаточная толщина роговицы, толщина удаленной лентикулы, индекс РТА (рис. 3–7).
Из данных графиков видно, что хейз чаще встречался у пациентов с бóльшим значением миопической рефракции, с более крутой роговицей, с меньшим значением резидуальной стромы, с большей толщиной удаленной лентикулы и, соответственно, бóльшим показателем индекса РТА.
Обсуждение
Хейз — помутнение роговицы, представляющее собой субэпителиальный фиброз роговицы как проявление патологического процесса заживления. Возникает в результате эпителиально-стромального поражения, сопровождающегося нарушением эпителиального барьера. Воспалительная реакция включает миграцию, размножение и дифференцировку кератоцитов в зрелые фибробласты, вызывая потерю прозрачности роговицы. По данным конфокальной микроскопии, субэпителиальный фиброз развивается в результате отложения гликозаминогликанов, синтеза коллагена, пролиферации и миграции активированных кератоцитов в поверхностные слои стромы в зоне фотоабляции. Может привести к изменению
Рис. 7. Данные индекса РТА в обеих группах
Fig. 7. Index PTA data in both groups
Таблица 1 Дооперационные данные пациентов в обеих группах
Table 1 Preoperative data of patients in both groups
Хейз может встречаться после фоторефракционнойкератэктомии (ФРК), операции ФемтоЛАЗИК, Smile, задней послойной пересадки роговицы, имплантации интрастромальных колец в сочетании с кросслинкингом при кератоконусе, имплантации Inlay, перенесенного аденовируса [9–14]. Интенсивность хейза обычно оценивается в баллах: 0 означает отсутствие помутнений; 0,5 — «следы» помутнения роговицы; 1 — помутнения слабой степени выраженности, не влияющие на рефракцию; 2 — помутнения умеренной степени выраженности, влияющие на рефракцию; 3 — помутнения, значительно влияющие на рефракцию, передняя камера визуализируется; 4 — интенсивные помутнения, затрудняющие визуализацию оптических сред глаза [15, 16].
В ходе нашего исследовании мы не выявили снижения зрения из-за наличия хейза 0,5–1,0 балла. Уровень аберраций высшего порядка соответствовал тем изменениям, которые происходят при рефракционной хирургии на роговице. Наличие хейза незначительно увеличило уровень аберрации высшего порядка в 3-мм зоне, что может быть связано с точностью центрации лентикулы относительно оптической оси. В зарубежной литературе встречаются данные о том, что CLEAR с использованием FEMTO LDV Z8 (Ziemer) сопровождается только незначительным изменением сферической аберрации [17]. С момента освоения технологии CLEAR разработчики предоставили несколько обновлений программного обеспечения (ПО) для лазерной установки LDV Z8. В 2022 г. операции выполнялись с ПО Z8SW5835.
В 2023 г. было выпущено ПО SW5861, которое включало в себя улучшенные алгоритмы работы камеры при распознавании лимба и зрачка, улучшенный алгоритм формирования лентикулы, был добавлен второй (для передней поверхности) вентиляционный тоннель, оптимизирован алгоритм работы ОКТ, работа вакуумной системы, уменьшена толщина лентикулы на 10 мкм при работе со слабой и средней степенью миопии, оптимизированы разрезы, доработана траектория формирования лентикулы. Данные обновления устанавливались на фемтолазер LDV Z8 постепенно на протяжении года. В анализ данной работы вошли операции CLEAR, выполненные на ПО SW5861 с установленными улучшенными алгоритмами: работы камеры при распознавании лимба и зрачка, реза лентикулы; добавленным вторым (для передней поверхности) вентиляционным тоннелем, оптимизированным алгоритмом работы ОКТ.
После установления всех последних обновлений ПО качество лазерного реза значительно улучшилось, это стало возможным оценить по легкости выделения лентикулы после фемтодиссекции в связи с прозрачным пузырьковым слоем и отсутствием тканевых перемычек, а также по мере накопления опыта
Таблица 2 Хирургические параметры пациентов в обеих группах
Table 2 Surgical parameters of patients in both groups
Таблица 3 Послеоперационные данные пациентов в обеих группах
Table 3 Postoperative data of patients in both groups
В результате данных фактов снизилась степень операционной травмы роговицы. При уменьшении степени хирургической травмы роговицы снижается риск возникновения хейза. Этого можно достичь правильным подбором пациентов для данной технологии, высокоточными настройками лазерного оборудования и прекрасным владением хирургической техникой операции.
Заключение
Возможно возникновение хейза 0,5–1,0 балла при коррекции миопии и миопического астигматизма по технологии CLEAR в первые 6 месяцев после операции.
Частота встречаемости хейза в нашем исследовании составила: хейз 0,5 балла — 45%, хейз 1 балл — 10%, в 45% хейз отсутствовал. Хейз 0,5–1,0 балла не снижает остроту зрения, в незначительной степени влияет на аберрации высокого порядка.
Информация об авторах
Татьяна Сергеевна Кузнецова, к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, tskuznetsova2013@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003- 4024-6817
Владимир Дмитриевич Антонюк, к.м.н., начальник Клиники микрохирургии глаза, center@medgaz.gazprom.ru, https://orcid.org/0009- 0003-3099-0658
Иван Владимирович Дроздов, к.м.н., заведующий отделением, doc.drozdov@gmail.com, https://orcid.org/0009-0002-5570-8295 Станислав Юрьевич Щукин, д.м.н., заместитель начальника клиники, врач-офтальмолог высшей категории, fako@mail.ru, https://orcid. org/0000-0002-2451-6015
Ольга Игоревна Куранова, к.м.н., заведующая отделением лазерного лечения патологии глаз, врачофтальмолог высшей категории, kuranovaolga16@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4620-9654
Information about the authors
Tat’yana S. Kuznetsova, PhD in Medicine, Ophthalmologist of the highest category, tskuznetsova2013@gmail.com, https://orcid.org/0000- 0003-4024-6817
Vladimir D. Antonuk, PhD in Medicine, Head of the Eye Microsurgery Clinic, center@medgaz.gazprom.ru, https://orcid.org/0009-0003-3099- 0658
Ivan V. Drozdov, PhD in Medicine, Head of the department, doc.drozdov@ gmail.com, https://orcid.org/0009-0002-5570-8295
Stanislav Yu. Shchukin, Doctor of Sciences in Medicine, Deputy head of the clinic, ophthalmologist of the highest category, fako@mail.ru, https:// orcid.org/0000-0002-2451-6015
Ol’ga I. Kuranova, PhD in Medicine, Head of the Department of laser treatment of eye pathology, Ophthalmologist of the highest category, kuranovaolga16@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4620-9654
Вклад авторов в работу:
Т.С. Кузнецова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.
В.Д. Антонюк: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
И.В. Дроздов: сбор, анализ и обработка материала.
С.Ю. Щукин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста.
О.И. Куранова: редактирование.
Authors’ contribution:
T.S. Kuznetsova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, editing.
V.D. Antonuk: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.
I.V. Drozdov: collection, analysis and processing of material.
S.Yu. Shchukin: significant contribution to the concept and design of the work, writing.
O.I. Kuranova: editing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это
исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 24.08.2024
Переработана: 12.12.2024
Принята к печати: 23.12.2024
Originally received: 24.08.2024
Final revision: 12.12.2024
Accepted: 23.12.2024
