Разделение ирригационно-аспирационных потоков в лазерной хирургии катаракты

    Актуальность

    Коаксиальная энергетическая факоэмульсификация катаракты выполняется с помощью одного наконечника, который обеспечивает три основные функции операции: доставку энергии, поступление ирригационной жидкости и аспирацию разрушенных фрагментов хрусталика [8]. Такое сочетание разнонаправленных действий в одном наконечнике присутствует и в ультразвуковой, и в лазерной хирургии катаракты [12].

    Впервые бимануальный (биаксиальный) принцип разделения функций в катарактальной хирургии был использован при разработке отечественной технологии лазерной экстракции катаракты в МНТК «Микрохирургии глаза» в 1994-97 гг. под руководством академика С.Н. Федорова [11, 13]. В лазерной технике с прибором «Ракот» три основные функции размещены в двух руках хирурга. Один наконечник обеспечивает доставку лазерной энергии, второй берет на себя две другие – водные функции: ирригацию и аспирацию. Это новое прогрессивное конструктивное решение сочеталось с новым, оригинальным видом энергии (Nd-YAG 1,44 мкм), который ранее не использовался в офтальмологии [3].

    Следующий этап развития энергетической хирургии катаракты представлен микрохирургическим вариантом отечественной лазерной экстракции катаракты с разделением разнонаправленных водных потоков, с объединением однонаправленных воздействий в ходе операции [4].

    Цель

    Представление аналитической информации о преимуществах раздельной позиции водных потоков в хирургии катаракты на основе сравнительной оценки результатов двух технологий бимануальной отечественной лазерной экстракции катаракты (ЛЭК).

    Материал и методы

    Проведено сравнение двух вариантов отечественной технологии лазерной экстракции катаракты с энергией Nd-YAG 1,44 мкм. В первоначальном (базовом) бимануальном варианте технологии (176 операций) один наконечник обеспечивает доставку лазерной энергии, второй осуществляет ирригацию и аспирацию.

    В новом бимануальном варианте ЛЭК (148 операций) технически реорганизованы основные функции. Наконечники уже не являются проводниками разнонаправленных действий. В одном из наконечников соединены две функции с одинаковым вектором направленности воздействия на ткани глаза – доставка лазерной энергии и подача ирригационной жидкости в полость глаза. Функция аспирации выведена в другой наконечник, так как она реализует движение жидкости в противоположном направлении – из глаза.

    Кроме того, операция дополнена лечебно-профилактическим компонентом. В полость глаза одним оптическим волокном проводится два вида разноцелевых излучений: эндодиссектор Nd-YAG 1,44 мкм, способный разрушать хрусталик любой степени плотности, и низкоинтенсивное излучение биостимулятора – гелий-неонового лазера (He-Ne 0,63 мкм), купирующего послеоперационный посттравматический воспалительный процесс в начальной фазе его возникновения, предотвращая развитие последующих патологических изменений тканей глаза [4, 5].

    Результаты

    Экспериментально и клинически были подтверждены определенные преимущества нового микроинвазивного метода ЛЭК в сравнении с ранее использованным (базовым) методом. В связи с изменением пространственной геометрии энергетических и гидродинамических воздействий в полости глаза исключается встреча двух водных потоков (ирригации и аспирации) в зоне действия работающего наконечника, устраняются вихревые турбуленции, поднимающие разрушенные массы из хрусталиковой сумки. Теперь они не разносятся по всему объему передней камеры, не травмируют заднюю поверхность роговицы и радужку. Ирригационный поток и лазерная энергия не встречают и не отталкивают идущие навстречу аспирируемые хрусталиковые массы в зоне работающего наконечника. В передней камере формируется линейный, а не вихревой профиль движения жидкости. Это одновременно усиливает и эффективность, и безопасность хирургических действий. В таких условиях ирригационный поток в большей мере способствует отрыву хрусталиковых фрагментов. Линейное перемещение жидкости в процессе операции (ручеек вместо водоворота) сокращает путь пробега хрусталиковых масс от одного наконечника к другому. Уменьшается количество проходящей через глаз ирригационной жидкости, сокращается время операции и ее травматичность. При этом лучше сохраняется вискоэластик в передней камере глаза. Это также способствует меньшей травматичности операции. Такая техника операции обеспечивает оптимальную эргономику процесса операции, можно уменьшить и сделать одинаковым размер хирургических подходов до 1,8 мм для обоих наконечников, что, в свою очередь, позволяет использовать один режущий инструмент для двух роговичных доступов, можно менять при необходимости положение наконечников (правого и левого) согласно предпочтению хирурга. Появилась возможность вводить искусственный хрусталик через любой операционный подход любой (ведущей) рукой хирурга [4]. Есть еще одно преимущество на этапе аспирации остаточных мягких хрусталиковых масс. Если не нажата педаль подачи энергии, то первый наконечник выполняет только функцию ирригации, второй наконечник – только функцию аспирации. Следовательно, хирургу не нужно выводить из глаза основные рабочие наконечники и брать в руки другую пару ирригационно-аспирационных инструментов.

    Следует также отметить, что два равных по длине прокола в роговице, расположенных под углом 90°, уравновешивают репарационные процессы в лимбальной зоне, способствуя уменьшению послеоперационного астигматизма. Они не требуют наложения роговичных швов.

    Положительные биологические эффекты воздействия низкоинтенсивного излучения He-Ne лазера 0,63 мкм в процессе катарактальной хирургии однотипно проявляются активацией репаративных процессов, увеличением уровня экспрессии генов, ответственных за поддержание противовоспалительного фактора, как в эпителиально-клеточных культурах (роговицы и сетчатки), так и в культурах стромальных клеток лимбальной зоны глаза [9, 10]. Доказан эффект активации системы антиапоптоза, пролонгирования сроков переживания клеточных культур заднего эпителия роговицы как на клеточном, так и на органно-тканевом уровнях [4, 7].

    Обсуждение

    При создании первого базового варианта проведения ЛЭК мы не рассматривали возможность соединения в одном наконечнике ирригации и функции доставки энергии, полагая, что наконечник, несущий лазерную энергию, в процессе работы (в отличии от ультразвукового наконечника) не нагревается и для него не нужно соседство с охлаждающим водяным потоком. В представленном новом варианте операции соседство этих двух функций считаем оправданным именно с точки зрения однонаправленной подачи энергетического и водяного потока с общим вектором движения и общей целью – фрагментации хрусталиковых фрагментов. Второй наконечник обеспечивает другую цель – отведение жидкости и частиц хрусталика в другом направлении. Создается оптимальная эргономика процесса операции, логически обоснованная с медико-биологических позиций.

    Низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера при взаимодействии с живой тканью индуцирует ряд положительных патогенетических воздействий: активацию транспорта кислорода, стимуляцию белкового обмена в клетке, повышение активности ферментов антиоксидантной защиты и угнетение процессов перекисного окисления липидов. Это те механизмы, в которых нуждаются все живые клетки и ткани в любых стрессовых, в том числе послеоперационных ситуациях, когда они испытывают дефицит красных квантов энергии, необходимых для нормального осуществления фотохимических процессов [1, 2].

    Известно, что оптимальной точкой приложения противовоспалительного лазерного воздействия, способного предупредить переход посттравматического воспаления или дистрофического процесса в стадию необратимого исхода, является ранняя посттравматическая фаза альтерации, когда в результате хирургической травмы появляются свободные радикалы [1, 6]. В таком случае травмирующий и стимулирующий агенты должны начать свое действие с минимальным интервалом или одновременно. Это невозможно в условиях бытовой или производственной травмы, но это возможно в хирургии.

    Заключение

    Деликатность и эффективность современных микроинвазивных технологий в офтальмохирургии должна сочетаться с максимальной безопасностью послеоперационного периода. Раздельная позиция водных потоков в хирургии катаракты снижает травматичность операции. В настоящее время отечественная технология ЛЭК является единственной в мире полностью лазерной операцией, позволяющей разрушать любые по плотности катаракты без мануальной фрагментации ядра хрусталика и без ультразвука с одновременной интраокулярной лазерной активацией послеоперационных репарационных процессов в условиях оптимальной эргономики хирургии катаракты.