Рис. 1. Биомикроскопическое исследование глаз пациентки: А — на правом глазу визуализируются инфильтраты, расположенные вокруг верхнего ИРКС, Б — на левом глазу отчетливо видны плотные инфильтраты, расположенные вокруг обоих ИРКС
Рис. 2. Через сутки множественные плотные инфильтраты были отчетливо видны вокруг верхнего ИРКС на правом глазу
В последние 10 лет имплантация интрастромальных роговичных кольцевых сегментов (ИРКС) стала одной из популярных хирургических операций, направленных на коррекцию рефракционных ошибок. Эффект достигается за счет уменьшения радиуса кривизны роговицы, при этом центральная оптическая зона остается интактной. Особенностью этого вмешательства является обратимость послеоперационного результата. В ряде случаев отмечаются послеоперационные осложнения: чрезмерно поверхностная имплантация ИРКС, асимметричное введение приспособлений, децентрация, перфорация роговицы, истончение стромы, возникновение неоваскуляризации в глубоких слоях стромы. Инфекционный кератит (ИК) относится к редким осложнениям этого вмешательства. Как правило, выявляют односторонний ИК. Доктор Chaudhry с соавт. представили клинический случай развития двустороннего ИК после имплантации ИРКС, проведенной без осложнений.
Пациентке 20 лет с кератоконусом запланировали проведение хирургического вмешательства, поскольку она хотела отказаться от использования очков, а контактную коррекцию не переносила. Острота зрения на обоих глазах составила 1,0, рефракция правого глаза — sph –6,0 D cyl +0,5 D ax 110°, левого глаза — sph –7,0 D cyl +1,5 D ax 90°, толщина роговицы в центральной оптической зоне на правом глазу — 428 mм, на левом глазу — 418 mм. Больной имплантировали по два ИРКС (0,4 мм) на глубину 75% толщины роговицы на обоих глазах. Операционные разрезы герметизировали швами (нейлон 10-0) и выполнили инстилляции раствора антибиотика. В послеоперационном периоде пациентке назначили инстилляции офлоксацина и преднизолона 4 раза в день в течение 10 дней. В 1-е сутки после вмешательства острота зрения правого глаза составила 0,5, левого глаза — 0,4. ИРКС находились в правильном положении.
Через 11 дней после вмешательства пациентка предъявила жалобы на размытость зрения на правом глазу, снижение остроты зрения на левом глазу, выраженный болевой синдром и гиперемию обоих глаз (рис. 1). Острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,8, левого глаза — 0,05. Биомикроскопическое исследование выявило наличие множественных инфильтратов вокруг верхнего ИРКС и признаки воспалительной реакции в передней камере на правом глазу. На левом глазу плотные инфильтраты визуализировались вокруг обоих ИРКС, кроме того, отмечались выраженная воспалительная реакция в передней камере и гипопион небольшого размера. Левый ИРКС удалили и произвели забор образцов для микробиологического исследования. Окрашивание образцов показало наличие грам-положительных микроорганизмов семейства cocci. Несмотря на проведение интенсивного терапевтического лечения цефазолином (50 мг/мл каждый час), цефтазидимом (50 мг/мл каждый час) и препаратом вигамокс (4 раза в день), на следующий день плотные инфильтраты визуализировались вокруг верхнего ИРКС на правом глазу (рис. 2). Было принято решение об удалении ИРКС также и на правом глазу. Микробиологическое исследование образцов выявило наличие микроорганизмов Streptococcus viridans.
Через один месяц после удаления ИРКС острота зрения правого глаза с максимальной коррекцией составила 0,6-0,7, левого глаза — 0,4. Биомикроскопическое исследование выявило наличие рубцов стромы, расположенных на различной глубине, на обеих роговицах. Через шесть месяцев после операции острота зрения на правом глазу с максимальной коррекцией sph –5,5 D cyl –1,0 D ax 20° составила 1,0, на левом глазу — 0,8 c коррекцией sph –8,5 D cyl –1,0 D ax 10°. Биомикроскопическое исследование выявило наличие остаточных рубцов на обоих глазах (рис. 3).
Развитие инфекционного кератита после имплантации ИРКС могло быть вызвано несколькими причинами: некачественная стерилизация век и ресниц перед операцией; недостаточно глубокая имплантация приспособлений; выполнение операционного разреза перпендикулярно плоскости роговицы, что вызвало крайне медленное заживление операционной раны; попадание патогенной флоры на ИРКС в момент имплантации.
Хирурги, имплантирующие ИРКС должны помнить о вероятности развития инфекционного кератита, несмотря на профилактическое применение антибиотиков до и после операции. В случаях прогрессирования инфильтратов рекомендовано удаление ИРКС. Ранняя диагностика инфекционного кератита, применение антибиотиков широкого спектра действия и, в случае необходимости, своевременное удаление ИРКС помогут избежать развития осложнений, которые могут повлечь за собой выраженное снижение зрительных функций после проведения этой операции. Представленный клинический случай свидетельствует об опасности проведения вмешательства на обоих глазах одновременно. N
