Развитие кератита и расплавления роговицы после выполнения инстилляций 0,4% раствора кеторолака трометамина после проведения кондуктивной кератопластики

Y.M. Khalifa, M.D. Miffin. Keratitis and corneal melt with ketorolac tromethamine after conductive keratoplasty // Cornea.– 2011.– Vo. 30.– P. 477-478.

Кондуктивная кератопластика (ККП) была введена в широкую клиническую практику в 2004 г. Цель операции, проводимой пациентам с гиперметропией и пресбиопией, – изменение кривизны роговицы за счет сморщивания коллагеновых волокон при интрастромальном воздействии радиочастотами.

Основными осложнениями этого вмешательства являются индуцированный астигматизм и ирит. Кроме того, со временем эффект операции снижается, поэтому возможно проведение повторных процедур.

Стандартной медикаментозной методики лечения пациентов в послеоперационном периоде четко не выработано, но, как правило, выполняют инстилляции раствора антибиотика и диклофенака в течение двух дней после вмешательства.

Доктора Khalifa и Miffin представили клинический случай развития рецидивирующего кератита и расплавления роговицы после выполнения инстилляций 0,4% раствора кеторолака трометамина после первичной и вторичной ККП.

Пациентке 57 лет с пресбиопией выполнили ККП на левом недоминирующем глазу. Ранее у пациентки была выявлена дисфункция мейбомиевых желез. Вмешательство выполнили по круговому шаблону по восьми точкам, расположенным на равном расстоянии, с диаметром центральной оптической зоны, равной 8,0 мм, а также по восьми точкам с диаметром оптической зоны, равной 7,0 мм, и по восьми точкам с диаметром оптической зоны, равной 6,0 мм. Длительность воздействия составляла 0,6 секунды в каждой точке. После операции пациентке назначили инстилляции 0,4% раствора кеторолака трометамина 3 раза в день, 1% раствора преднизолона ацетата 4 раза в день и гатифлоксацина 4 раза в день. На 4-е сутки после вмешательства были выявлены инфильтраты в зоне верхнего и нижнего лимба. Острота зрения левого глаза вблизи без коррекции составляла 1,0, рефракция – sph -3,5 D cyl +1,75 D ax 50°. Пациентка была полностью удовлетворена результатом операции. Инстилляции кеторолака, гатифлоксацина и преднизолона ацетата были отменены, вместо этого назначили 0,3% раствор тобрамицина и 0,1% раствор дексаметазона 4 раза в день до полного разрешения воспалительного процесса, который был купирован через одну неделю.

Через четыре года пациентка отметила снижение зрительных функций левого глаза, острота зрения вблизи без коррекции составила 0,4, рефракция – sph -1,25 D cyl +0,75 D ax 45°. Было принято решение о выполнении повторной ККП.

Вмешательство выполнили по круговому шаблону по восьми точкам, расположенным на равном расстоянии между точками первичной операции, с диаметром центральной оптической зоны, равным 7,0 мм. После операции пациентке назначили инстилляции 0,4% раствора кеторолака трометамина 3 раза в день и гатифлоксацина 4 раза в день. На 5-е сутки после вмешательства пациентка предъявила жалобы на гиперемию, дискомфорт и размытость зрения левого глаза. Биомикроскопическое исследование выявило наличие глубоких инфильтратов, расположенных от зоны верхнего лимба до зоны внутреннего кольца точек, по которым выполнили первичную ККП. Эпителиальный слой роговицы был интактен. В области между 10:30 и 12 часами отмечалась зона кератолизиса на глубину от 50 до 75% толщины роговицы (рис. 1).

Инстилляции кеторолака отменили и назначили 1% раствор преднизолона ацетата каждый час. Инфильтраты постепенно рассосались, через 15 дней после операции визуализировались только четыре незначительных поражения в зоне 10, 10:30, 1 часа и 2:30 (рис. 2).

В литературе имеются данные о развитии воспалительного процесса в строме роговицы без/с формированием инфильтратов и расплавления роговицы после выполнения инстилляций нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенака, кеторолака и непафенака) после экстракции катаракты (в зоне операционного разреза), сквозной кератопластики и фоторефрактивной кератэктомии. Доктора Khalifa и Miffin впервые представили клинический случай развития кератита и кератолизиса после выполнения первичной и вторичной ККП.

Наиболее интересным оказалось, что расплавление роговицы произошло в зоне расположения рубцов роговицы, образовавшихся после выполнения первичной ККП, что подтвердило изменение структуры роговицы в зоне проведения хирургического вмешательства: локальный апоптоз кератоцитов, возникновение миофибробластов, нарушение регуляции хондроитин сульфата, матрицы металлопротеиназы-1 и коллагена типа III. Инфильтраты и расплавление роговицы были выражены больше в верхней области, чем в нижней, поскольку зона выполнения операции в верхней области располагалась ближе к лимбу.

Хирургам, выполняющим ККП, необходимо помнить о возможности развития кератита и кератолизиса после применения в послеоперационном периоде кеторолака без кортикостероида. N