Развитие отдела диагностики современной крупной офтальмологической клиники в условиях большого потока пациентов

    Большинство офтальмологической патологии, приводящей к снижению зрения, нуждается в хирургическом лечении. Поэтому в последние десятилетия офтальмохирургическое направление получило серьезное развитие. Создана и успешно функционирует сеть современных микрохирургических центров МНТК «Микрохирургия глаза».

    В первые годы работы Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Филиал) наибольший удельный вес в общем объеме пролеченных больных занимали рефракционные операции по коррекции миопии и гиперметропии. Они составляли около 49% случаев от общего количества.

    Со временем в деятельности Филиала наметилась тенденция, которая сохраняется и сейчас. Основной ориентир направлен на оказание помощи при наиболее социально-значимых патологиях глаз, таких, как катаракта, глаукома, патология сетчатки и стекловидного тела, помутнения роговицы, заболевания глаз у детей.

    За 30 лет существования филиала прослеживаются подъемы и снижения количества проведенных курсов лечения. До 1993 года, когда экономическая стабильность в нашем обществе позволяла государству брать на себя расходы по лечению пациентов, количество выполненных операций соответствовала проектной мощности.

    С 1994 по 2001 гг. включительно наблюдается резкий спад количества проведенных операций. С одной стороны, это обусловлено полным отказом или незначительным объемом их оплаты от государства. С другой стороны, обнищание населения и высокие цены на транспортные услуги привели к тому, что количество выполненных операций снизилось до 7-8 тысяч в год. Начиная с 2002 года, в связи с улучшением социально-экономической ситуации в нашей стране, проявлением большей заботы государства о здоровье населения, увеличивается количество операций и проведенных курсов лечения в филиале.

    В связи с расширением объема и ассортимента хирургических вмешательств происходит постоянное доукомплектование диагностического оборудования, совершенствуются навыки и знания врачей офтальмологов.

    Хабаровский филиал оказывает высокотехнологичную офтальмохирургическую помощь населению всего Дальневосточного федерального округа (ДФО). В настоящее время здесь выполняется свыше 27 тысяч курсов лечения в год, а за 30 лет проведено свыше 350 тысяч диагностических обследований. Филиал является безусловным лидером среди всех офтальмологических клиник в Дальневосточном регионе. Причем число пациентов, обращающихся в Филиал ежегодно неуклонно возрастает.

    Диагностический отдел Филиала является важной организационной структурой, где пациент должен быть тщательно обследован с выставлением клинического диагноза и определения стратегии лечения. Отдел успешно функционирует уже в течение 30 лет, за эти годы он прошел значительный путь в своем развитии, накоплен огромный опыт работы [4,5,20,21]. В последние годы значительная часть работ направлена на повышение организационных алгоритмов диагностики и лечения глазной патологии [1-3,6-19,22].

    Цель

    Оценить адекватность организационных преобразований в работе отдела диагностики, обусловленных возрастанием ежедневного потока пациентов.

    Диагностический отдел Филиала помимо непосредственно отдела диагностики включает в себя ряд подотделов: координации, регистратур первичного и повторного осмотров.

    Отделом координации осуществляется запись пациентов на все виды лечения, а также на диагностические обследования. Запись осуществляется как по письменным, так и по устным обращениям пациентов. Здесь определяется срочность, либо отсроченность лечения, объем диагностических обследований в зависимости от предполагаемого диагноза, необходимость консультаций со сложной офтальмологической патологией, требующей дополнительных обследований и дифференциальной диагностики (согласно заключениям или направлениям врачей окулистов по месту жительства).

    Первичная диагностика предназначена для приёма первичных пациентов с различной патологией органа зрения. В отделе вторичной диагностики осуществляется осмотр и динамическое наблюдение пациентов, которым были выполнены операции или проведен курс консервативного лечения. В случаях нестандартного послеоперационного течения или возможного прогрессирования другого заболевания глаз, длительность наблюдения может повышаться до 1 года.

    Врачебный штат отдела диагностики включает: заведующего отделом, 2 офтальмологов (включая офтальмолога функциональной диагностики), а также 3 терапевтов. Все врачи отдела имеют высшую квалификационную категорию.

    Средний медицинский персонал состоит из 18 медицинских сестёр. 13 из них являются сестрами-оптометристами, 2 медсестры работают с врачами первичной и вторичной диагностической линий. Одна медсестра помогает врачу функциональной диагностики, одна работает в процедурном кабинете (различные виды инъекций и манипуляций для повторных пациентов при амбулаторном долечивании в Филиале).

    Контроль за работой сестер осуществляет старшая медицинская сестра отдела, она же обеспечивает отдел медикаментами и другим расходным материалом.

    Диагностическая линия оснащена современным офтальмологическим оборудованием: офтальморефрактометры фирмы «Cova» (Япония), компьютерный периметр фирмы «Carl Zeiss» (Германия), сферопериметры, два специализированных офтальмологических ультразвуковых А-скана с разрешающей способностью до 0,1 мм (Hamphry, Канада), два фороптера (Topcon, Япония); пневмотонометр для исследования уровня внутриглазного давления (Reichert AT 550, США), тонограф (Medtronic Solan model 30 classic, США). Электрофизиологическая аппаратура для исследования функционального состояния сетчатки, зрительных путей представлена многофункциональным компьютеризированным комплексом «Нейрософт» (Россия). Кроме того, отдел оснащен современным офтальмологическим ультразвуковым (УЗ) В-сканом с разрешающей способностью до 10 мкм (АVISO, Франция). Он позволяет с высокой точностью дифференцировать глазную патологию при непрозрачности глазных сред. Имеется также автоматический эндотелиальный микроскоп ЕМ 3000 фирмы Tomey (Япония).

    За последние годы отдел был дооснащен автоматическим компьютерным периметром HFA-750 последнего поколения («Carl Zeiss», Германия). Он позволяет осуществлять исследование состояния полей зрения с высокой точностью, определяя площадь и глубину скотом. Были также приобретены: ультразвуковой биомикроскоп для исследования структур глазного яблока (UD 6000 «Tomey», Япония); фундус-камера Visucam 500 с системой архивации изображений глазного дна, оптический когерентный томограф Cirrus HD 4000, комбинированный УЗ биометрический А-скан для расчёта имплантируемой интраокулярной линзы «ИОЛ-Мастер» (все приборы фирмы «Carl Zeiss», Германия). Техническому оснащению отдела диагностики новыми приборами придается важное значение руководством филиала, поскольку это напрямую связано с уровнем эффективности обследования и лечения пациентов. При появлении на отечественном рынке перспективного прибора проводится мониторинг цены и качества этого оборудования. Формируется перспективный план закупок на последующий год, утверждаемый руководителем филиала.

    Алгоритм организационной работы отдела диагностики все годы работы был и остается примерно одинаковым. Так, первичные пациенты через отдел координации приглашаются в Филиал по предварительной записи на конкретную дату с определенным набором исследований в зависимости от предполагаемого диагноза. В назначенное время они обращаются в первичную регистратуру, затем, после оформления «Карты пациента», обследуются на линии первичного диагностического осмотра отдела диагностики.

    Интенсивность ежедневного потока пациентов с различной офтальмологической патологией через отдел диагностики составляет 170-185 чел. Обследование происходит поточным методом.

    В структуре ежедневного потока пациентов следует выделить около 80-90 чел., поступающих на оперативное и консервативное лечение (в стационар, либо амбулаторно); 25-30 пациентов, проходящих консультативное обследование (первичная диагностика). Кроме того, сюда следует также включить и 30-40 пациентов, явившихся на повторный приём после выполненного лечения (операции).

    Первичные пациенты, явившиеся по приглашениям на оперативное лечение, поступают из регистратуры, прежде всего, на осмотр к терапевту. Лишь после исключения общих противопоказаний к выполнению операции, они проходят офтальмологическое обследование.

    После выполнения медсестрами-оптометристами комплекса необходимых диагностических исследований пациенты распределяются на различные потоки согласно заведенной документации. Приглашенные на хирургическое или консервативное лечение осматриваются офтальмологами соответствующих профильных отделов (катаракты, глаукомы, витреоретинальной или лазерной хирургии и т.д.). Консультативные пациенты осматриваются офтальмологами диагностического отдела.

    Алгоритм первичного стандартного офтальмологического обследования пациентов с наиболее частой хирургической патологией – катарактой включает проведение следующих диагностических методик: компьютерной офтальморефрактометрии, визометрии, выполнение ультразвукового А-сканирования с расчетом диоптрийности планируемой к имплантации модели ИОЛ, тонометрию, и в заключение, осмотр офтальмолога.

    При необходимости, пациентам проводятся дополнительные исследования (компьютерная периметрия, исследование вызванных потенциалов, электроретинография, оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области, диска зрительного нерва (ДЗН), исследование параметров кровотока в сосудах орбиты с помощью дуплексного и триплексного ультразвукового сканирования, оценка состояния эндотелия роговицы). Для уточнения топографического уровня поражения зрительных путей проводятся электрофизиологические исследования (степень электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий). Данные исследования выполняет офтальмолог функциональной диагностики. При выявлении неврологической симптоматики пациент направляется для проведения магнитно-резонансной томографии структур головного мозга и последующей консультации невролога.

    В последние годы постоянно увеличивается потребность в выполнении ОКТ заднего полюса глаза с фоторегистрацией и архивацией изображений глазного дна, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) переднего отрезка глаза: до 40-50 исследований ежедневно. По показаниям выполняется флюоресцентная ангиография глазного дна (в отделе лазерной хирургии).

    Следует отметить, что за последнее десятилетие произошли значительные изменения в организации работы отдела. Они связаны с существенным возрастанием числа пациентов, поступающих для диагностического обследования с одной стороны (свыше 200 чел.), а также с появлением более современных диагностических технологий.

    Прежде всего организационные преобразования коснулись модернизации диагностических обследований при целом ряде глазной патологии в связи с появлением методик осмотра внутренних структур глаза, обладающих высокой степенью точности (ОКТ, УБМ, УЗ В-скан).

    Если раньше пациент с направительным диагнозом «катаракта» проходил на диагностической линии стандартный комплекс обследований, включающий компьютерную офтальморефрактометрию, визометрию, выполнение ультразвукового А-сканирования с расчетом диоптрийности планируемой к имплантации модели ИОЛ, тонометрию, и, в заключение, осмотр офтальмолога, то сейчас этот комплекс в обязательном порядке дополняется УБМ переднего отрезка глаза в случае подозрения на подвывих хрусталика. Кроме того, при офтальмоскопическом выявлении изменений на глазном дне, по возможности, дополнительно выполняется ОКТ макулы, ДЗН, исследуется толщина слоя нервных волокон сетчатки вокруг ДЗН для углубленной оценки возможностей лечебной реабилитации пациента. В предоперационное и послеоперационное обследование у пациентов с глаукомой дополнительно обязательно включено выполнение УБМ структур угла передней камеры для определения наиболее оптимального хирургического, либо лазерного вмешательства, для оценки динамики в послеоперационном периоде.

    Организационным изменениями работы отдела диагностики явилось также то, что за последние 15-20 лет он стал постоянной клинической базой обучения на рабочем месте клинических ординаторов кафедр офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края и ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России (заведующие кафедрой проф. В.В. Егоров и проф. Е.Л. Сорокин соответственно), офтальмологов на курсах повышении квалификации. Наряду с основной работой врачам отдела приходится также помогать обучающимся офтальмологам постижению тонкостей современных возможностей диагностики и лечения глазной патологии. Это способствует повышению преемственности лечения наших пациентов на этапах «Филиал – офтальмолог поликлиники».

    Организационные алгоритмы предусматривают формирование различных потоков пациентов, проходящих диагностику. Наиболее объемным из них является поток пациентов, приглашенных на плановое хирургическое лечение (130-160 чел.). Меньший поток (25-35 чел.) составляют пациенты, обращающиеся в Филиал за консультацией.

    Учитывая сложившуюся практику, у нас выработано правило: при патологии глазного дна (возрастная макулярная дегенерация, диабетическая и посттромботическая ретинопатии, центральная серозная хориоретинопатия и т.д.) диагностическое обследование в Филиале проводится только по направлениям врачей-офтальмологов.

    Из-за постоянно возрастающих потребностей в офтальмологической помощи населения различных регионов ДФО администрацией Филиала в 2009 году был создан лечебно-диагностический отдел (ЛДО), являющийся структурным подразделением нашей клиники. Это было обусловлено тем, что на имеющихся площадях Филиала повысить пропускную способность отдела диагностики было уже невозможно.

    Созданный дополнительно ЛДО предназначен, прежде всего, для повышения объёма диагностической и лечебной помощи вне стен филиала. Он удобно расположен для пациентов – в центре г. Хабаровска. Центр оснащен современным диагностическим оборудованием. В нем ведут прием 4 офтальмолога, в том числе и детский. В среднем за день они осуществляют 50-60 консультаций. При необходимости проведения оперативного лечения они самостоятельно могут записывать пациентов на лечение в Филиал, благодаря наличию единой компьютерной программы.

    Организация данного ЛДО позволила в некоторой мере разгрузить отдел диагностики. Туда могут обращаться за консультативным обследованием пациенты с менее «сложной» патологией (катаракта, патология глазной поверхности, миопия, дальнозоркость и т.д.). Ежедневно туда обращаются до 60 подобных пациентов. Если возникает необходимость более углубленного их обследования, они направляются в отдел диагностики Филиала, где врачи отдела завершает их обследование. При этом при выявлении той или иной патологии, требующей лечения в Филиале, пациент сразу консультируется в профильном отделе.

    Если пациент с патологией глазного дна желает получить консультацию в ЛДО, не имея направления офтальмолога, она может быть осуществлена ему на платной основе. При необходимости хирургического лечения, врачами определяются сроки лечения и форма оплаты.

    Как показывает практика, в структуре пациентов, первично обращающихся за консультативной помощью, преобладает патология сетчатки, зрительного нерва, составляющая до 70%. Около 5-7% составляют аномалии рефракции, 5-9% – катаракта; 8% – патология придаточного аппарата глаза.

    Пациентам с патологией заднего отрезка глаза для уточнения уровня патологических изменений проводится полный комплекс офтальмологического обследования, включая в последние 2 года, ангио-ОКТ (оценивается наличие ишемических полей, наличие и интенсивность неоваскуляризации, определяется топографический уровень поражения сетчатки). При подозрении на новообразование хороидеи проводится ангиография глазного дна с флюоресцеином и индоцианином зеленым, что позволяет более углубленно оценивать наличие и степень патологии.

    Учитывая специфику нашего региона, обусловленную слабо развитой офтальмологической сетью при наличии обширных малонаселенных территорий, офтальмологами отдела диагностики регулярно осуществляются выездные обследования в регионы ДФО. Проживающие там жители могут обратиться к ним за консультативной помощью (г. Владивосток, Комсомольск-на-Амуре и т.д.). Целью подобных диагностических выездов является выявление глазной патологии с наличием показаний для выполнения хирургического и лазерного лечения. За 5 лет при таких выездных диагностиках обследовано около 7 тысяч пациентов, в 99% выявлена различная патология, у 34% – показания к хирургическому лечению.

    В последние несколько лет, в связи с повышением качества офтальмологической помощи в регионах, стало возможным снизить частоту подобных выездных диагностик сотрудников отдела.

    Соизмеряя возможности площадей отдела диагностики Филиала, следует отметить, что по выполняемой ежедневной нагрузке, он уже достиг своего пропускного максимума и работает буквально на пике своих возможностей.

    Для дальнейшего повышения доступности специализированной офтальмологической помощи населению необходимо, прежде всего, развивать ее на местах: оснащать кабинеты офтальмологов участковых поликлиник, особенно детских офтальмологов, обучать их новым методам диагностики и лечения глазной патологии. Эти вопросы решаются руководством Филиала совместно с региональным отделением общества офтальмологов РФ. В комплекс мероприятий данной направленности входят: организация четкой работы региональных научно-практических обществ офтальмологов, проведение ежегодной офтальмологической региональной научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе», обучение офтальмологов на циклах повышения квалификации.

    Перспективный план дальнейшего развития отдела диагностики нашей клиники предусматривает:

    расширение второго диагностического центра на базе нашего Филиала (доукомплектование новым оборудованием, создание нового рабочего места офтальмолога). Последний будет предназначен для впервые обратившихся пациентов, что позволит существенно разгрузить диагностический отдел и сократить сроки обследования первичных пациентов;

    создание электронной базы данных всех окулистов ДФО (проведение оперативного и своевременного их информирования о новых технологиях диагностики, лечения, изменении порядка направления пациентов, осуществления консультаций и проч.);

    увеличение количества выездов офтальмологов диагностического отдела в особо отдаленные регионы ДФО, где отсутствует офтальмолог.

    Заключение

    Таким образом, организационный алгоритм отдела диагностики Филиала непрерывно совершенствуется, усложняется в соответствии с современными возможностями диагностического обследования, а также с постоянно возрастающими потребностями в увеличении потока пациентов, с необходимостью более углубленных методик исследования и т.д.