Развитие системных аддитивных эффектов при приёме β-блокаторов у больных глаукомой на фоне хронических заболеваний

    Актуальность

    Лечение первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) связано с необходимостью постоянного местного гипотензивного режима. На фармацевтическом рынке данные препараты в значительной мере представлены неселективными, либо селективными β-адреноблокаторами (0,25-0,5% р-ры тимолол, бетаксолол).

    Преимущественное число глаукомных больных составляют лица пожилого и преклонного возраста. Большинство из них страдают хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, что требует постоянной системной гипотензивной и антиангинальной терапии [1,2,16].

    β-адренергические рецепторы имеются в составе тканей сердца, легких, почек, кровеносных сосудов, эндокринных желез, нервной системы, форменных элементов крови. Поэтому для лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ) кардиологи также часто назначают селективные β-блокаторы перорально: метопролол в дозе 100 мг/сутки, бисопролол – 10 мг/сутки.

    Следует отметить, что препараты фармакологической группы β-блокаторов обладают целым рядом серьезных побочных эффектов. Это не зависит от способов их применения (инстилляции в конъюнктивальную полость, пероральный). В частности, системные побочные эффекты β-адреноблокаторов со стороны сердечно-сосудистой системы выражаются сосудистой гипотонией, брадикардией, различными степенями тяжести расстройств сердечной проводимости, вплоть до летальных исходов [3,17]. Со стороны дыхательной системы ответными реакциями на прием β-блокаторов могут быть развитие бронхоспазмов, вплоть до диспноэ, провоцирование и учащение приступов бронхиальной астмы [4]. Особенно выражены побочные эффекты при применении неселективных β-блокаторов.

    Вопросам предоперационной подготовки пациентов в нашей клинике придается важное значение [5-12,14,15,18].

    Ежедневно обследуя соматическое состояние глаукомных пациентов, поступающих в нашу клинику на консервативное, либо хирургическое лечение, в последние годы мы все чаще сталкиваемся с серьезной проблемой несогласованности между офтальмологами, кардиологами, терапевтами при назначении β-блокаторов. Такие подходы создают риск непрогнозируемого повышения суммарного эффекта препарата с вышеприведенными тяжелыми последствиями.

    В литературе имеются отдельные сообщения на данную тему, однако, отсутствуют данные о частоте подобных пациентов с глаукомой, о дозах данного препарата, не согласовано назначенных окулистом и интернистом, о наличии и степени выраженности побочных эффектов [1,3].

    Цель

    Клиническая оценка частоты и степени побочных эффектов при несогласованном одновременном назначении β-блокаторов местно и системно у больных глаукомой, страдающих сопутствующей соматической патологией.

    Материал и методы

    Обследовано 112 пациентов в возрасте от 60 до 74 лет, средний возраст 67 лет, из них мужчин – 47, женщин – 65. Данные пациенты поступили в нашу клинику в период с января 2016 г. по июнь 2017 г.

    Для выполнения исследования было сформировано несколько групп пациентов.

    Основная группа – критерии включения:

    - наличие ПОУГ в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы;

    - прием β-блокаторов местно и системно.

    В нее вошли 39 пациентов в возрасте от 65 до 73 лет; мужчин – 15, женщин – 24. Все они страдали ИБС в сочетании с АГ 2-3 стадий. Из них 17 человек принимали метопролол 100 мг/сутки (9 пациентов – в сочетании с 2-х кратной инстилляцией тимолола, 8 пациентов – в сочетании с 2-х кратной инстилляцией бетаксолола). 22 пациента принимали бисопролол 10 мг/сутки (12 человек – в сочетании с 2-х кратной инстилляцией тимолола, 10 пациентов – в сочетании с 2-х кратной инстилляцией бетаксолола).

    1-я группа сравнения – критерии включения:

    - наличие ПОУГ;

    - отсутствие сопутствующей соматической патологи – соответственно, без перорального режима приема β-блокаторов;

    - двукратный приём неселективных или селективных β-блокаторов в виде капель (местный режим).

    Сюда вошли 36 пациентов в возрасте от 61 до 72 лет; мужчин было – 16, женщин – 20. Из них 21 человек получали только неселективные β-блокаторы в каплях (тимолол 0,5% р-р). 15 человек получали только селективные β-блокаторы в каплях (бетаксолол 0,5% р-р).

    2-я группа сравнения – критерии включения:

    - пероральный прием β-адреноблокаторов по поводу сосудистой патологии (артериальная гипертония 2-3 стадий в сочетании с ИБС);

    - отсутствие глаукомы (нет местного гипотензивного режима β-блокаторов).

    Ее составили 37 пациентов с возрастной катарактой. Их возраст варьировал от 63 до 74 лет. Из них 16 мужчин и 21 женщина. 19 человек принимали метопролол 100 мг/сутки, 18 человек – бисопролол 10 мг/сутки.

    В группах исследовались наличие, частота и степень побочных реакций на фоне приема β-блокаторов. К данным признакам, как известно, относятся брадикардия, артериальная гипотония, нарушения атриовентрикулярной (АВ) проводимости, бронхообструкции. Данные изменения фиксировались на первичном терапевтическом приёме. По данным Всемирной организации здравоохранения для всех возрастов верхней границей нормы считается значение АД 139/89 мм рт.ст. Оптимальное АД составляет 120/80 мм рт.ст., нормальное находится в пределах 120/80-129/84 мм рт.ст.

    Критериями нарушений показателей уровня АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), АВ проводимости явились: артериальная гипотония у пожилых пациентов – уровень АД ниже 114/70 мм рт.ст.; брадикардия – ЧСС менее 60 в мин; нарушения атриовентрикулярной проводимости – удлинение интервала PQ более 12 сек, выпадение комплексов QRS (варианты Мобитц I и Мобитц II) [13].

    Критерии бронхоспазмов – усиление кашля, одышки, наличие сухих свистящих хрипов при аускультации. При наличии бронхоспазмов – их учащение.

    Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Множественное сравнение групп производилось с помощью дисперсионного анализа, с последующими апостериорными тестами Тьюки и Шеффе. Критический уровень значимости равен 0,05.

    Результаты и обсуждение

    В основной группе отмечена склонность пациентов к артериальной гипотонии. Средний уровень систолического АД составил 113±15 мм рт.ст., диастолического АД – 70±4,5 мм рт.ст. Пациенты отмечали повышенную утомляемость, периодически головокружение. Из их числа у 3 пациентов отмечен критический уровень гипотонии 80/40 мм рт.ст. Они предъявляли жалобы на слабость, головокружение, кратковременные обмороки, в связи с чем оперативное лечение пришлось отложить для стабилизации гемодинамики. При углубленном изучении степени артериальной гипотонии во взаимосвязи с суточной дозой применяемых β-блокаторов оказалось, что минимальные значения среднего систолического и диастолического АД имели место у 9 пациентов при одновременном приёме 100 мг метопролола в сочетании с 2-х кратными инстилляциями 0,5% р-ра тимолола. У них САД составило 111±22,7 мм рт.ст., ДАД – 65±15 мм рт.ст. Минимальные средние показатели АД в данной подгруппе составили 80/40 мм рт.ст.

    У всех пациентов основной группы имела место брадикардия (ЧСС составила от 40 до 58 уд/мин, среднее ЧСС – 50±2 уд/мин). У 5 пациентов выявлен критический уровень брадикардии (ЧСС – 40-42 уд/мин), сопровождающийся синкопальными состояниями, что удалось выяснить из целенаправленного сбора анамнеза. Минимальная средняя ЧСС 51,2±5,6 уд/мин отмечена у 10 пациентов, одновременно принимающих перорально 10 мг бисопролола в сочетании с 2-х кратными инстилляциями 0,5% селективного β-блокатора бетаксолола. Кроме того, умеренная брадикардия 53,3±7,7 уд/мин отмечена у 12 пациентов, принимающих 10 мг бисопролола в сочетании с 0,5% р-ром тимолола (неселективный β-блокатор). Схожие значения ЧСС (53,7±7,7 уд/мин.) отмечены и у 9 пациентов, принимающих перорально 100 мг/сут метопролола в сочетании с 2-х кратными инстилляциями 0,5% р-ра тимолола. Минимальная средняя ЧСС 42-44 уд/мин также отмечена в этих подгруппах.

    У 15 пациентов основной группы имело место нарушение АВ проводимости 1-2 степеней. А-В блокада I степени отмечена у 9 пациентов, А-В блокада II степени у 6 пациентов. У 4 пациентов зафиксирована бронхообструкция различной степени выраженности.

    В 1-й группе сравнения уровень АД составил от 132,3 мм рт.ст. до 116,6 мм рт.ст., ЧСС – от 84 до 56 уд/мин. Не выявлено ни одного случая значимой гипотонии и брадикардии. Средний показатель АД пациентов, получающих инстилляции неселективных β-блокаторов (тимолол 0,5% р-р, 21 чел.), и пациентов, получающих селективные β-блокаторы (бетаксолол 0,5% р-р, 15 чел.) находились в нормальных пределах и существенно не отличались друг от друга. САД – 126±13 мм рт.ст., ДАД – 76±8 мм рт.ст.; САД – 124±14 мм рт.ст., ДАД – 78±10 мм рт.ст. соответственно. Средние значения показателя ЧСС практически не отличались: 67 и 65 уд/мин соответственно. У 5 пациентов выявлено нарушение АВ проводимости 1 степени. Ни одного случая бронхообструкции в данной группе не было выявлено.

    Во 2-й группе сравнения средний показатель систолического АД составил 146±9,5 мм рт.ст., средний показатель диастолического АД – 89±12 мм рт.ст. Средняя ЧСС составила 63±7 уд/мин. Здесь также мы не выявили случаев значимой гипотонии и брадикардии. У 19 пациентов, принимающих перорально селективный β-блокатор метопролол 100 мг/сут, средний показатель САД составил 145±14мм рт.ст.; ДАД – 88±10 мм рт.ст. У 18 пациентов, принимающих селективный β-блокатор бисопролол 10 мг/сутки, среднее САД – 146±12 мм рт.ст., среднее ДАД – 90±10 мм рт.ст.

    Средняя ЧСС 66±8 и 62±9 уд/мин соответственно. У 5 пациентов минимальная ЧСС составила 56-55 уд/мин без субъективных и объективных клинических проявлений. У 6 пациентов выявлено нарушение АВ проводимости, блокада 1 степени – у 5 пациентов, блокада 2 степени – у 1 пациента. У одного пациента на фоне приёма 100 мг метопролола развилась бронхообструкция. Субъективно отмечал чувство нехватки воздуха, затруднение выдоха. При аускультации рассеянные сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Метопролол был отменен, назначены сартаны с гипотензивной целью (вальсакор 160 мг/сутки), ингаляции беродуала для купирования бронхообструкции.

    Таким образом, выявлена статистически достоверная разница средних показателей АД, ЧСС между пациентами основной группы и группами сравнения (Р<0,05). Частота нарушений АВ проводимости 1-2 степеней, нарушения функции дыхания в основной группе оказались значимо чаще, в сравнении с группами сравнения.

    Наиболее часто бронхообструкция диагностирована в группе больных с ПОУГ, принимающих высокую суточную дозу метопролола (100 мг) в сочетании с инстилляциями неселективного β-блокатора тимолола. У больных глаукомой без хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, принимающих местные β-блокаторы (1-я группа сравнения), не выявлено ни одного случая бронхообструктивного синдрома. У пациентов, получавших бетаксолол в сочетании с системными β-блокаторами (основная группа), также не наблюдалось бронхообструкции.

    Полученные данные объективно свидетельсвуют о том, что несогласованное совместное применение местных и системных β-блокаторов вызывает развитие артериальной гипотонии, брадикардии. Это отрицательно сказывается на общем состоянии пациента и течении глаукомы. В ряде случаев развиваются выраженные нарушения проводимости и функции дыхания, что также ведет к декомпенсации общего соматического состояния и невозможности проводить плановое оперативное офтальмологическое лечение.

    Следовательно, участковым терапевтам и кардиологам при назначении системных β-блокаторов пациенту с глаукомой следует проявлять особую настороженность. Необходимо помнить о высокой вероятности того, что данный пациент уже принимает β-блокаторы в виде глазных инстилляций.

    В то же время следует сказать о том, что в подобных случаях кардиологам целесообразнее использвать ингибиторы АПФ, поскольку они являются достаточно безопасными при отсутствии системной гипотонии [3]. У пациентов с глаукомой необходим особый подход к коррекции уровня АД и лечения хронической сердечной недостаточности. Понимание этих нюансов поможет эффективнее достичь компенсации клинического течения сосудистой патологии, что в свою очередь должно способствовать более благоприятному клиническому течению глаукомы.

    Выводы

    1. В основной группе у 23% пациентов имела место артериальная гипотония, у 56% пациентов – брадикардия. Нарушения АВ проводимости отмечались у 38% пациентов, у 10,2% имелись дыхательные нарушения, связанные с бронхообструкцией. Преимущественно это наблюдалось при одновременном приёме 100 мг метопролола в сочетании с 2-х кратными инстилляциями 0,5% р-ра тимолола.

    2. В первой группе сравнения не выявлено ни одного случая значимой гипотонии и брадикардии. У 13,8% пациентов выявлена АВ блокада 1 степени. Нарушений функции дыхания также не отмечалось.

    3. Во второй группе сравнения артериальная гипотония не наблюдалась, брадикардия выявлена у 13,5% пациентов, нарушения атриовентрикулярной проводимости – у 16,2% пациентов.

    4. Полученные результаты свидетельствуют о том, что одновременное применение местных и системных β-адреноблокаторов повышает риск нежелательных побочных реакций в виде гипотонии, брадикардии, нарушений проводимости миокарда, нарушений дыхательной функции.