Реабилитация больных с открытой травмой глаза в условиях специализированного отделения

    Актуальность

    Больные с открытой травмой глаза, не всегда могут получить срочную и на должном уровне качественную офтальмологическую помощь по различным причинам. Нередко развиваются тяжелые посттравматические осложнения, приводящие к слабовидению и слепоте [3].

    Проникающие ранения, осложненные внутриглазными инородными телами (ВГИТ) считаются одними из самых тяжелых повреждений глаз. Совершенствование витреальной хирургии в последние годы, в частности миниинвазивной, дает возможность достичь анатомически стабильного и высокого функционального результата у многих подобных больных.

    При лечении проникающих травм глаз с внутриглазным расположением инородных тел большинство авторов выступает за эндохирургическое вмешательство с трансцилиарным доступом, считая, что такой подход значительно улучшает отдалённые результаты операций. Поэтому, в последнее время практически все хирурги признают данную технологию золотым стандартом [2].

    Некоторые авторы считают наиболее оптимальным проведение единого, максимально полного хирургического вмешательства. Ряд других специалистов предпочитают, напротив, двухэтапное отсроченное проведение реконструктивного вмешательства после травмы. Оно включает в себя удаление ВГИТ с герметизацией входного отверстия в фиброзной капсуле поврежденного глаза. Затем, выполняется отсроченное проведение эндовитреального хирургического лечения гемофтальма, травматической отслойки сетчатки (ОС), удаление ВГИТ [6,7].

    Существуют также подходы, предусматривающие проведение первичной хирургической обработки (ПХО) в объеме герметизации с удалением ВГИТ транссклеральным доступом. Но, при наличии гемофтальма и отслойки сетчатки, рекомендуется отложить проведение витрэктомии на сроки свыше 3-х недель для снижения вероятности дополнительного кровоизлияния в витреальную полость. При наличии крупных инородных тел, во избежание геморрагических и воспалительных осложнений, ряд офтальмологов предпочитают удалять их через задний капсулорексис при удалении травмированного или прозрачного хрусталика [1,4,5,8,9].

    Учитывая такое разнообразие мнений по тактике лечения травм глаза с внедрением инородных тел, мы на собственном материале решили исследовать данную проблему.

    Цель

    Анализ организации специализированной двухэтапной помощи при травме глазного яблока с нарушением целостности фиброзной капсулы глаза, сопровождающейся различными осложнениями.

    Материал и методы

    Проанализированы исходы лечения 43 пациентов (44 глаза), прооперированных в нашей клинике в 2011-2017 годах. Давность проникающей травмы глаз составляла от 3 до 380 дней, в среднем 48,31 дня. Их возраст варьировал от 10-ти до 64-х лет, (в среднем 36,25 лет). Мужчин было 34, женщин – 9.

    Во всех случаях ранее им была выполнена ПХО в офтальмологических отделениях больниц по месту жительства. Ее объем предусматривал лишь восстановление герметичности фиброзной капсулы глаза с проведением профилактики возникновения внутриглазной инфекции. В нескольких случаях была предпринята попытка удаления внутриглазного инородного тела.

    Ввиду наличия сопутствующих осложнений (отслойка сетчатки, внутриглазное инородное тело, гемофтальм различной степени выраженности) все данные пациенты направлялись в отделение витреоретинальной хирургии нашей клиники, где им были проведено хирургическое лечение.

    Из их числа, срочная витреальная хирургия (не позднее 24 часов после ПХО) была проведена на 21 глазу по поводу начальных проявлений факогенного увеита или эндофтальмита.

    В 23 глазах были диагностированы внутриглазные инородные тела. Все они были металлическими: 22 магнитных и одно амагнитное. По результатам интраоперационной локализации ВГИТ в 9 случаях они были вколоченными в оболочки (7 – в зоне экватора и 2 – в фовеа). В остальных глазах ВГИТ находились в подвижном состоянии, окутанные пропитанными кровью волокнами стекловидного тела. Размеры ВГИТ варьировали от 1,5 до 3 мм. Почти во всех случаях при их удалении мы отдавали предпочтение трансвитреальному доступу, во избежание повреждения сетчатки, возникающем при транссклеральном доступе. Лишь в одном глазу с пристеночной локализацией в области цилиарного тела оно было удалено транссклерально.

    У 14 больных имелись ушитые раны роговицы, из них в 7 глазах они локализовались в оптической зоне.

    Острота зрения до операции в 16 глазах практически отсутствовала и колебалась от неправильного до правильного светоощущения, в 28 глазах – от 0,001 до 0,4 (в среднем 0,1).

    Всем пациентам была проведено стандартное трехпортовое 25G эндовитреальное вмешательство: субтотальная витрэктомия по бимануальной методике с использованием дополнительного освещения осветителем-шандельерой. В 9 случаях, где ВГИТ было вколочено в оболочки, с целью снижения тракционного компонента на сетчатку, проводилась тампонада перфторорганическим соединением (ПФОС). Далее вокруг данной зоны проводилась ограничительная эндолазекоагуляция. Затем, аккуратными медленными движениями, с помощью витреального пинцета, проводилось раскачивание ВГИТ с последующим его извлечением из полости глаза через склеростомическое отверстие. В 3-х случаях с инородными телами до 3 мм их удаление происходило через задний капсулорексис при одновременной факоэмульсификации – факоаспирации.

    При наличии отслойки сетчатки (12 глаз) проводились стандартные мероприятия: локализация разрыва сетчатки с тщательным освобождением его краев, щадящей их транссклеральной криокоагуляцией (криокоагулятор «CryoStar», DORC, Нидерланды), и дополнительной эндолазеркоагуляцией. Затем выполнялась тампонада витреальной полости ПФОС, завершавшаяся ее заменой на силиконовую тампонаду. Тампонада силиконом осуществлялась в 9 глазах с его последующим удалением через 3-7 месяцев. Использовалась хирургическая система «CONSTELLATION» (Alcon, США).

    Оценка клинической эффективности хирургического лечения осуществлялась на 3-5-е сутки. Динамический мониторинг пациентов варьировал от 3 мес. до 1 года. Критерием эффективности являлось анатомическое прилегание сетчатки, повышение остроты зрения, наличие и частота осложнений, сроки их возникновения.

    Результаты и обсуждение

    В результате витрэктомии удалось атравматично удалить ВГИТ во всех 23 глазах, достичь полного прилегания сетчатки в 12 глазах с ее наличием. Для профилактики рецидива ОС в этих 12 глазах, а также в 2 глазах с крупными посттравматическими дефектами сетчатки в месте вколоченного ВГИТ была выполнена силиконовая тампонада (всего 14 глаз).

    На 3-5-е сутки постоперационного периода отмечено удовлетворительное состояние всех прооперированных глаз. Во всех глазах сетчатка прилежала; все пациенты были выписаны из стационара на амбулаторное долечивание.

    Было достигнуто повышение зрительных функций с восстановлением периферического и улучшением центрального зрения у всех пациентов. Острота зрения (ОЗ) колебалась от 0,005 до 0,8, составив в среднем 0,17.

    У 2-х пациентов в сроки 7 дней - 3 мес. развилась ОС. Причинами ее развития в первом случае явилось усиление тракционного действия на дефект сетчатки остаточных витреоретинальных тракций от вколоченного ВГИТ, несмотря на проведенную ограничительную лазеркоагуляцию. Во втором случае произошло усиление периферических витреоретинальных тракций с последующим формированием ретинального разрыва.

    В обоих случаях было проведено повторное эндовитреальное вмешательство с тампонадой силиконом и дополнительной эндолазеркоагуляцией (ЭЛК) сетчатки. Это позволило достичь анатомического прилегания сетчатки с улучшением периферического и центрального зрения у обоих пациентов. В первом случае силиконовая тампонада еще не завершена до настоящего времени, ОЗ составила 0,005. во 2-м случае ОЗ до повторной операции была 0,03.

    Через 3 месяца по завершении силиконовой тампонады ОЗ повысилась до 0,5. К этому сроку ОЗ варьировала в 13 глазах от 0,03 до 0,6, составив в среднем 0,27 (81,2%). Через 1 год у 12 пациентов ОЗ составила от 0,02 до 0,6, в среднем 0,44 (75%). Анатомически правильное положение внутренних оболочек наблюдалось во всех случаях. Наличие низкого зрения у части пациентов было обусловлены непрозрачностью оптических сред (помутнение роговицы), а также посттравматическими дегенеративными изменениями центральной зоны сетчатки.

     Таким образом, по нашему опыту, проведение отсроченной специализированной миниинвазивной эндовитреальной хирургии с использованием тампонирующих сред (ПФОС, силикон) позволило во всех случаях добиться стабильного анатомического, функционального эффекта. Данный подход является достаточно эффективным и безопасным.

    Выводы

    1. Проведенный анализ позволяет утверждать, что двухэтапное хирургическое лечение в специализированном отделении витреоретинальной хирургии тяжелых травм глаза, осложнившихся ВГИТ, гемофтальмом, отслойкой сетчатки позволяет достичь хорошего анатомического, функционального результата, обеспечить своевременное лечение ОС, инфекционных осложнений.

    2. Учитывая, что в российских условиях витреоретинальные операции еще остаются прерогативой лишь немногих специализированных учреждений, мы полагаем обоснованным применение подобной 2-х-этапной помощи при открытой травме глаза, осложненной ВГИТ, тотальным гемофтальмом, препятствующим визуализации структур глазного дна.

    3. При микроинвазивной 25Ga трехпортовой эндовитреальной хирургии удалось во всех случаях удалить ВГИТ; достичь прилегания отслоенной сетчатки во всех глазах после проведенной тампонады силиконом. Достигнуто повышение остроты зрения, в среднем на 0,07. Рецидивы ОС возникли в 2-х случаях, но после повторного эндовитреального вмешательства они завершились анатомическим прилеганием сетчатки.

    4. Спустя 12 месяцев сетчатка прилежала во всех случаях, острота зрения варьировала от 0,02 до 0,6, в среднем 0,44.

    5. На современном этапе развития витреоретинальной хирургии целесообразно применение «ранней» витрэктомии и трансвитреального способа удаления ВГИТ.