Реабилитация пациента с инфекционным поражением роговицы после рефракционной хирургии (клинический случай)

    Актуальность

    Врастание эпителия под клапан после операции Lasik является специфическим осложнением, с которым рано или поздно встречается каждый рефракционный хирург. Частота развития этого осложнения колеблется у разных хирургов в значительном диапазоне – от 0,2 до 5% [1, 2]. Для удаления эпителиальных клеток предложено использование Nd:YAG-лазера или аргонового лазера, брахитерапии, механической элиминации клеток.

    Процент развития инфекционных осложнений после рефракционной хирургии невысок, но каждое из них надолго остается в памяти хирурга.

    Клинический пример

    Пациент В., 1967 г.р., обратился в нашу клинику впервые в 2009 г. с жалобами на снижение остроты зрения на оба глаза, непереносимость контактной коррекции. Визометрия справа: 0,05 sph. -5,0 D=0,8, слева: 0,03 sph. -5,25 D=0,9. Кератометрия: R1=7,75 mm, ax. 145, R2=7,63 mm, ax. 55. Афторефрактометрия справа: sph. -3,75 D, cyl. -0,5 D ax. 141, слева: sph. -4,75 D, cyl. -0,25 D ax. 23. Пахиметрия: справа – 536 мкм, слева – 544 мкм.

    Пациенту предложена и выполнена операция Lasik на оба глаза. Операция проведена в соответствии со стандартным протоколом. Остаточная толщина ложа справа – 315,9 мкм, слева – 326,6 мкм.

    Осмотр на 6-е сутки после операции: визометрия справа: 0,2 н/к, слева 0,8 н/к. При биомикроскопии справа диагностировано врастание эпителия под лоскут.

    В условиях операционной было проведено механическое удаление разрастаний эпителия под лоскутом, деэпителизация роговицы. Назначен курс противовоспалительной, кератопластической терапии. На момент осмотра через сутки после операции эрозия роговицы находилась в стадии эпителизации, разрастаний эпителия под лоскутом нет.

    Однако через две недели после операции вновь появился участок разрастания эпителия под лоскутом. Пациент снова взят в операционную, где ему проведено механическое удаление разрастаний эпителия с наложением погружных роговичных швов нейлона 10/0 № 4.

    Оперативное вмешательство проводилось под местной анестезией. После смещения роговичного клапана выполнено тщательное механическое удаление эпителиальных разрастаний, орошение ложа раствором BSS, разглаживание клапана до полной адгезии, фиксация его погружными швами. По окончании операции надета мягкая контактная линза.

    Курс противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде продолжен.

    Через неделю после операции с Целью профилактики врастания эпителия под лоскут с помощью аргонового лазера нанесены коагуляты № 6 по краю роговичного клапана в зоне бывших разрастаний.

    На момент осмотра через неделю после лазерной коагуляции роговица прозрачна, лоскут прилежит. Визометрия: справа – 0,3 н/к, слева – 0,9 н/к. авторефрактометрия справа: sph. -0,75 D, cyl. -3,25 D ax. 146, слева: sph. -1,0 D, cyl. -0,25 D ax. 14. Пациент результатом лечения доволен, вернулся к активной трудовой жизни.

    Спустя 14 дней пациент обратился в нашу клинику с жалобами на снижение зрения, слезотечение, светобоязнь. Из анамнеза получил травму правого глаза веткой дерева три дня назад, к офтальмологу не обращался.

    Острота зрения с правильной светопроекцией правого глаза. При биомикроскопии правого глаза диагностирован эпителиально-стромальный кератит с инфильтратом 4х5 мм в оптической зоне. Пациент госпитализирован в круглосуточный стационар для прохождения курса консервативной терапии.

    Через три месяца справа сформировалось стойкое помутнение роговицы на месте инфильтрата с васкуляризацией по периферии.

    Спустя год пациенту выполнена глубокая послойная кератопластика правого глаза. Данные визометрии справа при выписке: 0,05 н/к.

    Через четыре года пациент вновь обратился в нашу клинику с жалобами на снижение зрения правого глаза. Визометрия справа: 0,01 н/к, слева: 0,9 н/к. При осмотре правого глаза диагностирована катаракта. Выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (10 D) справа. Через 7 дней после операции острота зрения правого глаза: 0,8 н/к.

    Выводы

    1. Использование техники тщательной механической санации роговичного клапана с последующей его шовной фиксацией, ношением мягкой контактной линзы и лазерной коагуляцией позволяет нейтрализовать эпителиальные разрастания.

    2. Применение глубокой послойной кератопластики в сочетании с факоэмульсификацией катаракты позволяет восстановить зрительные функции пациентов, перенесших инфекционное поражение роговицы после рефракционной хирургии, даже в отдаленном периоде.

    3. Данная тактика может использоваться как вариант лечения при развитии осложнений подобного рода после рефракционных операций.