Актуальность
Рис. 1. Глаз пациентки Б. через 12 месяцев после СКП, трансплантат отечен, помутнен
Рис. 2. ОКТ пациентки Б., визуализируется отечный трансплантат, передняя камера мелкая
Иранские исследователи пишут об использовании криоконсервированного трансплантата для передней послойной кератопластики. Продолжительность замораживания при температуре −70 °C варьировала от 5 дней до 7 месяцев. Пациентам с кератоконусом была выполнена глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК), которая в подавляющем большинстве случаев завершилась прозрачным приживлением трансплантата [1]. Также похожий опыт описывают ученые из Китая. Ими был применен криоконсервированный трансплантат для ГППК у пациентов с краевой дегенерацией Терьена. Послеоперационный период наблюдения составил 2 года, большинство трансплантатов прижилось прозрачно [2]. Этим же методом воспользовались корейские ученые. Они пересадили методом ГППК криоконсервированный трансплантат пациентке с угрозой перфорации роговицы. В качестве трансплантационного материала была использована донорская роговица, консервированная в среде Optisol-GS и сохраненная при температуре −70 °C в течение 4 недель. В послеоперационном периоде через полгода отмечались прозрачность роговицы и сохранение ее свойств [3].
На основании этих данных возможно сделать вывод, что при наличии функционирующего эндотелия криоконсервированный трансплантат может прижиться прозрачно и могут быть получены высокие функциональные результаты. На основании имеющихся данных в настоящем клиническом случае было принято решение после СКП пересадить жизнеспособный эндотелий методом задней автоматизированной послойной кератопластики (ЗАПК) с целью достижения прозрачности сквозного криоконсервированного трансплантата.
Цель
Оценить клинико-функциональные результаты трансплантации жизнеспособного эндотелия методом ЗАПК после СКП криоконсервированным трансплантатом, подвергнутым процедуре кросслинкинга, для лечения пациента с субтотальным расплавлением роговицы, ассоциированным с ношением контактных линз.
Материал и методы
Пациентка Б., 33 года. Обратилась в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с жалобами на сильные боли в области левого глаза и снижение зрения. В анамнезе: пользовалась мягкими контактными линзами неежедневной замены. В связи с вышеуказанными жалобами обратилась в одну из московских клиник, где был выставлен диагноз: OS – кератит. В течение месяца проходила лечение по поводу данного заболевания без положительного эффекта. Там же была проведена эпикератопластика с последующим консервативным лечением.
При биомикроскопии OS поверх роговицы пациента узловыми швами зафиксирован корнеосклеральный диск. При помощи передней оптической когерентной томографии (ОКТ, Optovue, США) визуализируется отечный трансплантат, через который с трудом просматривается роговица реципиента с парацентральной язвой, тампонированной радужкой.
Острота зрения OS – pr.l.certae. Гипотензия OS при пальпаторном исследовании. Подсчитать плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) не удавалось. По данным дополнительных исследований: ЭФИ OS – незначительное снижение чувствительности и лабильности. B-scan OS – оболочки прилежат, утолщены в центральной зоне до 1,4 мм, в полости стекловидного тела мелкодисперсная взвесь. Поле зрения OS с объектом «свеча» не изменено.
Рис. 3 ОКТ пациентки Б. через 2 месяца после операции, трансплантат адаптирован
Рис. 4. Глаз пациентки Б. через 6 месяцев после факоэмульсификации + ИОЛ + ЗАПК. Трансплантат адаптирован, прозрачен. ИОЛ в правильном положении. Радужка частично лизирована вследствие первичного воспалительного процесса
Через 12 месяцев после СКП. При биомикроскопии OS трансплантат отечен. Передняя камера мелкая. Набухание хрусталика. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются (рис. 1). При помощи ОКТ визуализировали отек трансплантата и мелкую переднюю камеру. Глубина передней камеры составила 0,85 мм (рис. 2). Острота зрения OS – pr.l.certae.
Учитывая набухание хрусталика и необходимость его экстракции, а также отсутствие грубых рубцовых изменений в строме роговицы по данным ОКТ, было принято решение о проведении одномоментной операции: факоэмульсификафии с имплантацией гидрофобной интраокулярной линзы (ИОЛ) и ЗАПК.
В качестве донорского материала использовали корнеосклеральный диск диаметром 16 мм, предварительно заготовленный в донорском Глазном банке и содержащийся в растворе для хранения роговицы изготовления ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза» (Россия, ТУ 9393-013-29039336-2007, регистрационное удостоверение № ФСР2010106650). Первым этапом роговично-склеральный донорский трансплантат монтировали на искусственной передней камере (Moria, Франция). Далее заготавливали трансплантат задних слоев роговицы толщиной 130 мкм и диаметром 8 мм с помощью механического микрокератома продольного типа (Moria LSK-One, Франция). Для этого производили последовательные послойные срезы донорской роговицы с целью достижения минимально возможной величины остаточной стромы под контролем ОКТ. Первый срез выполняли головкой 300 мкм. После повторного ОКТ-сканирования проводили второй рез головкой 200 мкм. Роговично-склеральное кольцо помещали во флакон с раствором для хранения роговицы изготовления ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза» (Россия, ТУ 9393-013-29039336-2007, регистрационное удостоверение № ФСР2010106650). Трансплантат высекали непосредственно перед пересадкой в условиях операционной вакуумным трепаном диаметра 8 мм (Barron, США).
Операцию начинали с удаления эпителия роговицы реципиента для улучшения визуализации структур передней камеры. Далее проводили разметку зоны десцеметорексиса трепановым синим метчиком диаметром 8 мм. Следующим этапом формировали 2 парацентеза: на 12 и 3 часах в лимбальной зоне роговицы дозированным копьевидным ножом Many (Япония) 1,1 мм. Далее выполняли капсулорексис размером 5,5 мм цанговым пинцетом. Гидродиссекцию проводили через основной доступ с помощью канюли. Факоэмульсификацию выполняли при использовании прибора Centurion (Alcon, США). Гидрофобную ИОЛ имплантировали с помощью автоматизированной системы на электрическом приводе. Обратным крючком Сински выполняли десцеметорексис диаметром 8 мм. Далее на 6 часах формировали колобому загнутой иглой калибра 23 Ga для предотвращения зрачкового блока в раннем послеоперационном периоде. Далее устанавливали ирригационную систему в переднюю камеру через парацентез на 12 часах. С височной стороны формировали туннельный корнеосклеральный доступ 4,5 мм. Готовый трансплантат задних слоев роговицы окрашивали трепановым синим, далее при помощи цангового пинцета (25 Ga, Alcon, США) его позиционировали в глайде Бузина. Трансплантацию проводили с помощью того же цангового пинцета при использовании активной ирригации. Основной разрез герметизировали узловым швом (нейлон 10/0, Mani, Япония). Далее переднюю камеру глаза заполняли стерильным воздухом при помощи канюли.
В послеоперационном периоде проводили консервативное лечение. До эпителизации были использованы следующие фармакологические препараты:
1) антибактериальные средства – Левофлоксацин 0,5% в каплях 4 раза в день в течение 7 дней + Гентамицин 4% – 0,2 мл подкожно (п/к) 1 раз в сутки 7 дней;
2) глюкокортикостероиды: дексаметазон 0,4% – 0,3 мл п/к 1 раз в сутки 7 дней;
3) корнеопротекторы: Декспантенол 5% – 4 раза в сутки течение 7 дней.
После эпителизации было изменено фармакологическое сопровождение:
1) антибактериальные средства – Левофлоксацин 0,5% в каплях 4 раза в день в течение 14 дней + Гентамицин 4% – 0,2 мл п/к 1 раз в сутки 7 дней;
2) глюкокортикостероиды: Дексаметазон 0,4% – 0,3 мл п/к 1 раз в сутки 7 дней, Дексаметазон 0,1% в каплях по схеме:
– 6 раз в сутки в течение 7 дней;
– 5 раз в сутки в течение 7 дней;
– 4 раза в сутки в течение 7 дней;
– 3 раза в сутки в течение 7 дней;
– 2 раза в сутки в течение 7 дней;
– 1 раз в сутки до 1 года.
3) нестероидные противовоспалительные препараты: Индометацин 0,1% – 4 раза в сутки в течение 3 месяцев;
4) кератопротекторы: Декспантенол 5% – 3–4 раза в сутки в течение 3 месяцев.
Результаты
Рис. 5. ОКТ пациентки Б. через 6 месяцев после факоэмульсификации + ИОЛ + ЗАПК
Рис. 6. Глаз пациентки Б. через 3 года после факоэмульсификации + ИОЛ + ЗАПК. Трансплантат адаптирован, прозрачен. ИОЛ в правильном положении
Через 2 месяца после операции при проведении повторной биомикроскопии трансплантат был адаптирован, сквозной трансплантат сохранял прозрачность (рис. 3). Наблюдалось увеличение показателя КОЗ, она составила 0,15. При проведении ОКТ-пахиметрии ЦТР составляла 559 мкм, что свидетельствовало о резорбции отека. На этом же сроке при помощи ОКТ был диагностирован эпиретинальный фиброз.
На сроке 6 месяцев после операции при биомикроскопии трансплантат также был адаптирован и прозрачен. Радужка частично лизирована вследствие первичного воспалительного процесса (рис. 4). При проверке остроты зрения некорригированная острота зрения (НКОЗ) составила 0,1, КОЗ была равна 0,3. Послеоперационный астигматизм составил 4,75 дптр. В связи с восстановлением прозрачности роговицы после операции стало возможным провести эндотелиальную микроскопию, и ПЭК составила 1722 кл/мм2. При проведении ОКТ-пахиметрии ЦТР оставалась в пределах нормы – 529 мкм (рис. 5).
Через 3 года после операции на повторном осмотре при помощи биомикроскопии визуализировался адаптированный, прозрачный трансплантат. ИОЛ также находилась в правильном положении в капсульном мешке (рис. 6). При повторной проверке остроты зрения НКОЗ составила 0,3, КОЗ – 0,4. При проведении эндотелиальной микроскопии ПЭК составила 1047 кл/мм2. Большей КОЗ достичь не удалось в связи с сопутствующей патологией.
Обсуждение
В настоящее время проблема подготовки донорского материала с повышенными прочностными свойствами для кератопластики у пациентов с риском помутнения и расплавления роговичного трансплантата в послеоперационном периоде, в первую очередь у пациентов с глубокими язвами роговицы, является актуальной и требует дальнейшего решения [4]. Известно, что прочностные свойства роговицы в большей мере зависят от состояния волокон стромального коллагена, межколлагеновых связей и их структурной организации [5, 6]. Использование метода кросслинкинга позволяет усилить межколлагеновые связи, а следовательно, повысить прочностные свойства донорской роговицы. Необходимость в проведении ургентной хирургии при патологии вышеуказанного типа также способствовало выбору криоконсервированного трансплантата для проведения СКП.
В отдаленном периоде было принято решение о проведении факоэмульсификафии с имплантацией гидрофобной ИОЛ и одномоментной ЗАПК для данной пациентки в силу необходимости экстракции набухшего хрусталика, а также с целью повышения зрительных функций.
ЗАПК в настоящее время начала замещать СКП не только при первичной и вторичной дисфункции эндотелия, но и при несостоятельности эндотелия уже имеющегося сквозного трансплантата, демонстрируя при этом более высокие зрительные показатели, в сравнении с повторной СКП [7]. Также, по данным мировой литературы, ЗАПК является более безопасным методом лечения несостоятельности эндотелия сквозного трансплантата, чем повторная СКП [8].
Данный клинический случай впервые в мировой практике демонстрирует возможность восстановления прозрачности криоконсервированного сквозного трансплантата и достижения относительно высоких зрительных функций (КОЗ 0,4), что свидетельствует о перспективности метода для внедрения в широкую клиническую практику реабилитации тяжелых больных с осложнениями бактериального поражения роговицы.
Заключение
Криоконсервация донорской роговицы в сочетании с процедурой кросслинкинга сохраняет структурные свойства ее стромы. Последующая трансплантация жизнеспособного эндотелия позволяет восстановить оптические свойства роговицы и добиться зрительной реабилитации пациента.
@ Паштаев А.Н., Сушенцова Д.Н., Цыганов А.З., 2022
Для цитирования: Паштаев А.Н., Сушенцова Д.Н., Цыганов А.З. Реабилитация пациента с субтотальным расплавлением роговицы, ассоциированным с ношением контактных линз, на основе сквозной кератопластики с использованием криоконсервированного трансплантата и последующей пересадкой жизнеспособного эндотелия: 3 года наблюдения. Клинические случаи в офтальмологии. 2022;1: 14–19.
Автор, ответственный за переписку: Алексей Николаевич Паштаев, pashtaevmd@gmail.com
Информация об авторах
Алексей Николаевич Паштаев, д.м.н., pashtaevmd@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-2305-1401
Дарина Николаевна Сушенцова, ординатор, Darina16@icloud.com, https://orcid.org/0000-0001-7314-006
Артём Захарович Цыганов, ординатор, zokogama@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-2959-4319
Вклад авторов в работу:
А.Н. Паштаев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Д.Н. Сушенцова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
А.З. Цыганов: статистическая обработка данных.
Финансирование: Исследование проведено за счет средств ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академ. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Поступила: 12.01.2022
Переработана: 30.01.2022
Принята к печати: 15.04.2022
