V. Jain, R. Pineda. Reactivated herpetic keratitis following laser in situ keratomileusis // J. Cataract. Refract. Surg.— 2009.— Vol. 35.— P. 946-948.
Реактивация герпетической инфекции после выполнения хирургической операции является осложнением, угрожающим зрению. Доктора Jain и Pineda представили клинический случай нетипичного развития кератита, вызванного вирусом простого герпеса, после проведения лазерного кератомилеза in situ (ЛАЗИК) у пациентки, в анамнезе которой выявлены герпетические заболевания глаз.
Рис. 1. Биомикроскопическое исследование правого глаза пациентки. На фотографии отчетливо видны отек роговицы, инфильтраты, расположенные в виде кольца, а также признаки точечного кератита (вверху). Инфильтраты расположены в слоях стромы (внизу)
Рис. 2. Измерение толщины роговицы с помощью Pentacam. (Слева) Полученные изображения свидетельствуют об увеличении данных пахиметрии в нижней зоне и увеличении оптической силы роговицы. (Справа) Через одну неделю после начала терапевтического лечения отмечена нормализация всех параметров, что соответствовало клинической картине в эти сроки
Фемтосекундным лазером Intralase выкроили роговичный лоскут толщиной 110 mм. Абляцию провели на эксимерлазерной установке Visx Star S4. Операция прошла без осложнений на обоих глазах. Расчетная рефракция правого глаза составляла —0,5 дптр, левого — plano.
В 1-е сутки после операции острота зрения без коррекции правого глаза составила 0,6-0,7, левого глаза — 1,0. Биомикроскопическое исследование не выявило патологии переднего отрезка обоих глаз. В качестве лечения назначили инстилляции 1% раствора преднизолона и 0,5% раствора моксифлоксацина 4 раза в день в течение одной недели. Через семь дней после операции острота зрения без коррекции обоих глаз составила 0,6-0,7, с максимальной коррекцией — 1,0; данные пахиметрии на правом глазу составили 488 mм, на левом — 469 mм, кератометрические показатели правого глаза — 38,7/40,0 дптр, состояние переднего и заднего отрезка глаза — в пределах нормы.
Через пять недель после операции пациентка предъявила жалобы на болевые ощущения и покраснение правого глаза, а также снижение зрительных функций в течение последних суток. Острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,05, левого глаза — 0,6-0,7. Биомикроскопическое исследование правого глаза выявило диффузный отек роговицы, наличие инфильтратов в передних и срединных слоях стромы в форме кольца, а также признаки точечного кератита (рис. 1). В передней камере отмечалась воспалительная реакция (2+), ВГД — в норме. Исследование левого глаза патологии не выявило. На основе полученных данных поставили диагноз: герпетический кольцевой кератит (дисциформный кератит). Изучение истории болезни пациентки показало наличие герпетического поражения роговицы правого глаза 15 лет назад. Исследование развернутого аутоиммунного статуса не выявило патологии. Толщина роговичного лоскута в центральной оптической зоне на правом глазу, по данным ультразвуковой пахиметрии, составила 114 mм (общая толщина роговицы, по данным Pentacam, — 642 mм), что свидетельствовало о наличии отека и скопления жидкости в интерфейсе. Кератометрические показатели правого глаза составили 40,9/41,7 дптр. Кроме того, выявлено увеличение иррегулярности, особенно в нижних отделах роговицы (рис. 2, слева). Пациентке назначили системный прием ацикловира 400 мг 5 раз в день и инстилляции 1% раствора преднизолона 4 раза в день в течение одной недели.
Через одну неделю после начала лечения острота зрения без коррекции повысилась и составила 0,3. Отек роговицы рассасывался, инфильтраты уменьшились по плотности и размеру, передняя камера спокойная, признаки воспалительной реакции отсутствовали. Толщина роговицы уменьшилась и составила 502 mм.
Кератотопографические показатели улучшились, кератометрические показатели составили 39,3/39,8 дптр, иррегулярность передней подвижной структуры уменьшилась (рис. 2, справа). Лечение ацикловиром и инстилляции преднизолона продолжили в течение последующих двух месяцев с постепенным снижением доз препаратов. Через шесть недель воспалительный процесс был купирован. Рецидивы герпетической инфекции в послеоперационном периоде выявлены не были. Острота зрения без коррекции составила 0,6-0,7, прозрачность роговицы восстановилась. Пациентке рекомендовали продолжить лечение ацикловиром (400 мг 2 раза в день) в течение одного года.
Представленный клинической случай свидетельствует о возможности реактивации герпетической инфекции и нетипичного развития кератита с формированием иммунного кольца, выраженного отека роговицы, скопления жидкости в интерфейсе и развития воспалительной реакции в передней камере после проведения ЛАЗИК с формированием роговичного лоскута фемтосекундным лазером. Учитывая вероятность развития подобного осложнения, хирургам необходимо тщательно изучать истории болезни пациентов перед проведением рефракционных операций, проводить противовирусное профилактическое лечение у больных, в анамнезе которых выявлены герпетические заболевания глаз.
