Рефракционная кератопластика в коррекции миопической анизометропии у детей

Актуальность проблемы.
Аномалии рефракции у детей — одна из важнейших проблем офтальмологии. С нарушением рефракции связаны трудности адаптации ребенка в социальной жизни. Аметропии составляют до 6% в структуре инвалидности по зрению (Сидоренко Е. И с соавторами, 1995), а среди общего состава школ-интернатов для слепых и слабовидящих детей — до 45% (Хватова А. В., 1996). По данным ВОЗ, некорригированные аномалии рефракции сегодня являются первой причиной слабовидения и второй причиной слепоты в мире ( Resnikoff S., 2008). Число лиц с рефракционными нарушениями, снижающими остроту зрения до уровня 0,3 и ниже, составляет 314 миллионов. Среди них 8 млн. являются слепыми.
Особое место в структуре детского слабовидения занимают аметропия и анизометропия высокой степени, при отсутствии адекватной коррекции, приводящая к амблиопии хуже видящего глаза. Частота миопической анизометропии высокой степени составляет до 10%, а односторонней миопии до 14% (Уткин В. Ф., 1976).
К оптическим средствам коррекции аметропии относятся очки и контактные линзы. Очковая коррекция является самым простым и доступным методом при аномалиях рефракции слабой и средней степени. При аномалиях рефракции высокой степени очки не позволяют добиться высокой остроты зрения, а полная коррекция непереносима пациентами (Аветисов Э. С., 1996).
Очковая коррекция при анизометропии и монокулярной аметропии переносима у маленьких детей при разнице в рефракции обоих глаз в 4,0-6,0 D (Аветисов Э. С., 1986, Gordon R.A., 1985). Но с увеличением возраста эти цифры уменьшаются до 2,0-3,0 D (Розенблюм Ю. З., 1973, Goss, 1994).
Таким образом, применение очковой коррекции при анизометропии высокой степени у детей мало эффективна и в большинстве случаев не позволяет достигнуть остроты зрения, необходимой для полноценного развития и функционирования зрительного анализатора.
Наиболее широкое распространение, в том числе и у детей, получила контактная коррекция. Преимущества применения контактных линз связаны с уменьшением анизейконии, отсутствием призматического эффекта, получением более высокой остроты зрения, необходимой для восстановления бинокулярного зрения у детей (Хрянченкова М. П., 1987).
Наиболее частой причиной отказа от использования контактной коррекции у детей с аметропиями высокой степени является непереносимость контактных линз. Термин «непереносимость контактных линз» собирательный: он объединяет ряд субъективных ощущений и объективных симптомов, ограничивающих использование контактных линз (Киваев А. А., 1997). К субъективным ощущениям относятся жалобы на быструю утомляемость, периодическое слезотечение, резкое затуманивание зрения. К субъективным причинам можно отнести отсутствие времени у родителей на ежедневную процедуру надевания и снятия контактных линз, психологическая травма ребенка и его родителей, связанная с необходимостью проведения этих манипуляций, а также утомительность ухода за линзами и относительная дороговизна средств для него.
Объективные симптомы, ограничивающие использование контактной коррекции, могут быть признаны как реакция организма на воздействие контактных линз или материала, из которого они изготовлены. К ним относятся: гиперемия коньюнктивы, увеличение сосочков, шероховатость и отек эпителия роговицы, эрозии и язвы роговицы, расширение краевой петлистой сети сосудов и появление неоваскуляризации роговицы (Radford et al., 1995; Bailey, Buckley, 1996).
По мнению Александровой Н.Н. (1996), Sweeney D.F. et al. (1985), в группу риска по непереносимости мягких контактных линз относятся лица с измененными эндотелиальными клетками, что также свидетельствует о важности отсутствия нарушения метаболизма клеток роговицы при применении контактных линз.
В последнее время широкое распространение получила рефракционная хирургия роговицы. Однако до сих пор существуют разногласия в показаниях для использования рефракционных операций у детей.
Непереносимость традиционных методов коррекции в детском возрасте повышает социальную и медицинскую значимость разработки хирургических методов коррекции высокой миопии у детей для профилактики развития ранней глубокой амблиопии, косоглазия и, соответственно, нарушения бинокулярного зрения.
Методы хирургической коррекции аметропии, являясь статическими средствами, во многом являются оптимальными для взрослого, сформированного органа зрения. У детей продолжающееся с возрастом развитие глазного яблока приводит к динамическому изменению рефракции глаза. Детям оптимальным в плане точности коррекции может считаться возрастной промежуток от 9 до 14 лет. Но надо помнить, что в этом возрасте амблиопия приобретает органические изменения, которые трудно подаются лечению, в связи с чем возрастной порог пациентов необходимо снизить до 2-3 летнего возраста. Хирургическая коррекция аметропий в этом возрасте должна выполняться такой методикой, которая сочетала бы устранения аметропии с возможностью обратимости оперативного вмешательства и поэтапной коррекции изменяющейся рефракции растущего глазного яблока у детей.
Актуальность данного исследования обусловлена положительными результатами применения рефракционной кератопластики эксплантатом у взрослых пациентов и отсутствием исследований по применению данной методики в детской офтальмологической практике.
Целью настоящего исследования явилось устранение миопической анизометропии высокой степени у детей рефракционной кератопластикой с применением эксплантата из гидрофильного сополимера.

Материалы и методы.
Клинические исследования проводились в Российской детской клинической больнице и Морозовской городской детской клинической больнице г.Москвы. Операции выполнялись по методике разработанной на кафедре «глазных болезней» педиатрического факультета РГМУ. Всем пациентам РКЭ проводилась под общей анестезией.
Операция РКЭ проведена 36 пациентам (36 глаз), из них девочки — 26 (72,2%) человек, мальчики —10 (27,8 %) человек. Средний возраст составил 9,1+ 2,9 лет (от 5 до 15 лет); острота зрения без коррекции на худшем глазу в среднем 0,045+,0054 и колебалась от 0,01 до 0,1, острота зрения с коррекции на худшем глазу в среднем была 0,16+0,022 (от 0,03 до 0,4); сфера и цилиндр — соответственно —9,18+ 0,041 дптр. (от — 6,5 до —13,5 дптр.), —1,68+0,24 дптр. (от —0,5 до 5,0 дптр.); острота зрения без коррекции на лучшем глазу составила 0,68+0,059 (от 0,1 до 1,0), острота зрения с коррекции на лучшем глазу составила 0,85+0,043 (от 0,03 до 0,4); сфера и цилиндр — соответственно —1,78+ 0,45 дптр. (от 0 до —7,5 дптр.), 0,76+0,21 дптр. (от 0 до 3,5 дптр.); анизометропия по сфере и цилиндру составила соответственно 7,41+ 0,27 дптр. (от 5,75 до 10,5дптр.) и 1,58+ 0,19 дптр. (от 0,5 5,0 дптр.)
Наибольшее количество пациентов прооперированно в возрасте 8 лет — 8 пациентов (22,2%).
Всем детям, наблюдавшимся в кабинетах охраны зрения, проводилась специфическая терапия амблиопии и расстройства бинокулярного зрения, развивающихся из-за аномалий рефракции (плеоптическое или плеопто-ортоптическое лечение). Основной мотивацией к решению вопроса о проведении рефракционной операции у детей и их родителей были непереносимость очковой и контактной коррекции и низкая острота зрения без коррекции и неполная острота зрения с коррекцией (амблиопия) одного глаза в силу рефракционных причин.
Методы предоперационного обследования пациентов.
Обследование всех пациентов начиналось с подробного сбора анамнеза вместе с родителями, в ходе которого выяснялось в каком возрасте у пациентов появились проблемы со зрением, как были обнаружены, какого характера, как изменялось зрение с возрастом, находятся ли на диспансерном учете, проводилось ли какое-нибудь специфическое офтальмологическое лечение, пользуется ли пациент средствами коррекции и какими, как они переносятся, каковы жалобы и ощущения пациента в настоящее время. Подробно выяснялся режим зрительной работы и дополнительная нагрузка, помимо школьной, выяснялось, имелись или имеются ли проблемы со зрением у других членов семьи. Для определения тактики проведения рефракционных операций необходимо было выяснить, как ребенок рос в последнее время, когда начался бурный его рост, как долго он протекал, менялись ли за это время очки, и какая их диоптрийность. Лица, находящиеся на диспансерном офтальмологическом наблюдении предоставляли медицинские документы, описывающие течение их рефракционного заболевания. Так же производилось автоматическое исследование объективной рефракции, скиаскопия, определение субъективной рефракции, определение характера зрения и наличия косоглазия, определение бинокулярного зрения, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, кератометрия, пахиметрия, эхобиометрия, компьютерная кератотопография и оптическая когерентная томография.
Техника проведения рефракционной кератопластики эксплантатом.
Рефракционная кератопластика эксплантатом выполнялась всем детям под общей анестезией. Обработка и подготовка операционного поля проводилась так же, как при операциях на переднем сегменте глаза. С помощью отметчика из набора для кератотомии, смазанного 1% раствором бриллиантового зеленого отмечали центральную зону роговицы кружком заданного диаметра 6 мм. Производили радиальную насечку на 12-ти часах заданной глубины (80% от толщины роговицы), через которую формировали циркулярный тоннель роговицы при помощи специального шпателя, имевшего циркулярный изгиб заданного диаметра. Конец шпателя был затуплен так, чтобы не резал роговицу, а расслаивал ее. По часовой стрелке или против нее при помощи круговых движений производили циркулярное расслаивание роговицы до 6 часов. Таким же образом происходило формирование второй половины тоннеля. Введение эксплантата в тоннель роговицы осуществлялось при помощи пинцета. Эксплантат вводили при помощи пинцета следующим образом. Через насечку роговицы на 12 часах вводили передний край эксплантата и с помощью пинцета проталкивали вперед по ходу тоннеля. При установке эксплантата в тоннель более чем 1\3 тоннеля роговицы с помощью специального толкателя, эксплантат окончательно устанавливали в тоннель роговицы. Аналогичным способом происходило и имплантация второго полукольцевого сегмента во вторую половину тоннеля роговицы через насечку на 12 часах. В результате по всей длине тоннеля был установлен эксплантат в виде правильного круга.

Результаты и обсуждение.
Послеоперационный период после вмешательства протекал относительно спокойно. В первые дни после операции отмечалось умеренное раздражение глаза в виде блефароспазма, небольшого отека век, светобоязни и слезотечения. Поверхностная инъекция конъюнктивы и лишь в некоторых случаях слабо выраженная смешанная инъекция проходили к 5 дню. Биомикроскопия в первые дни показывала умеренный отек роговицы, который проходил к 3 дню после операции, роговица в центральной зоне оставалась интактной. В 4-х случаях отмечался небольшой отек по ходу тоннеля. Рефракция определялась на 3-4 день после операции. Именно на эти первые измерения приходился наибольший рефракционный эффект, что было связано с отеком стромы роговицы. Визуально роговица прозрачна, эксплантат прозрачен, имеет форму правильного круга. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Рисунок и цвет радужной оболочки не изменен. Зрачок находится в центре, живо реагирует на свет. С глазного дна розовый рефлекс. При офтальмоскопии отрицательной динамики глазного дна не обнаружено. Так же при биомикроскопии удалось выявить незначительные отложения (липиды поврежденных кератоцитов) на протяжении интрастромального канала. Эти отложения были менее 0,1 мм в диаметре и напоминали кристаллики и микроскопические известковые белые капельки, местами объединенные между собой. Они не были связаны с воспалительной или сосудистой реакцией и имели тенденцию к рассасыванию. На протяжении всего периода наблюдения за больными оперированные глаза оставались спокойными, изменений воспалительного или дистрофического характера со стороны роговицы отмечено не было.
Для решения вопроса о безопасности рефракционной кератопластики эксплантатом на 33 глазах исследовали чувствительность роговицы по методике Фрея альгезиметром Добромыслова-Ромашевского (1970). Исследования показали, что чувствительность роговицы после рефракционной кератопластики восстанавливается полностью к 7 суткам после операции. В дальнейшие сроки наблюдения никаких патологических изменений чувствительности роговицы выявлено не было.
Для определения травматичности операционного вмешательства изучены в динамике в различные послеоперационные сроки показатели пахиметрии центральной зоны роговицы глаза, количество эндотелиальных клеток и внутриглазное давление. Полученные результаты сравнивались между оперированными и неоперированными глазами.
Исследования толщины роговицы до и после операции показали что толщина центральной зоны роговицы на оперированном и не оперированном глазу до операции существенно не различалась. Через 1 месяц после оперативного вмешательства отмечалось незначительное увеличение толщины роговицы в среднем на 5 мкн, которое в дальнейших наблюдениях через 3, 6 и 12 месяцев исчезала.
Таким образом, различий между до— и послеоперационной толщиной центральной зоны роговицы выявлено не было, так как эта зона не травмируется во время операций, и это является одним из преимуществ данной операции.
При изучении количества эндотелиальных клеток было выявлено, что их потеря на оперированном и неоперированном глазу составила через 6 месяцев 3,3 и 1,2% соответственно, а через 12 месяцев — 3,7 и 0,9% соответственно. Таким образом, различия между физиологической потерей и потерей после оперативного вмешательства через 6 месяцев составило 2,1%, а через 12 месяцев — 2,8%. Полученные данные свидетельствуют о малой травматичности проведенной операции.
Изучение динамики внутриглазного давления через 1 месяц после оперативного вмешательства отметило достоверное увеличение истинного внутриглазного давления со стороны оперированнного глаза до 19,5+ 0,085 мм. рт. ст. Данное повышение ВГД очевидно, было связано с применением кортикостероидной терапии, после отмены которого ВГД возвращалось к исходному уровню. Через 3 месяца различия со стороны оперированного и неоперированного глаза составили 1,11+0,085 мм. рт. ст. Через 6 и 12 месяцев достоверных различий внутриглазного давления между глазами отмечено не было.
Для большей объективности исследований, пациенты были распределены на две группы. Первую группу составили больные с односторонней (n-15), а вторую (n-21) — с двусторонней миопией.
Все результаты приводятся в сравнении между «лучшим» и «худшим» глазом. В настоящем исследовании термин «худший» использовался по отношению к оперированному глазу с высокой миопической анизометропией.
До операции в первой группе значение сферического эквивалента рефракции «худшего» глаза в среднем составила — 6,9 + 0,71 дптр, а «лучший» глаз был близок к эметропии и равнялся —0,33+ 0,18. После проведенного оперативного вмешательства сферический эквивалент клинической рефракции оперированного глаза в раннем послеоперационном периоде составил в среднем —1,7+0,19. Следовательно, после проведенного вмешательства сферический эквивалент на оперированном глазу уменьшился с — 6,9+ 0,71 дптр до —1,7+0,19 дптр.( p< 0,0001).
При анализе средней величины сферический эквивалент клинической рефракции во второй группе до операции «худшего» глаза равнялся —10,02 +0,89 дптр, а «лучшего» глаза составила —3,47+0,083 дптр. В этой группе проводилась рефракционная кератопластика с заданной гипокоррекцией с целью приблизить рефракцию к показателям «лучшего» глаза. Основной целью нашего лечения в данном случае было добиться максимально переносимой очковой коррекции, уменьшить величину анизейконии и повысить послеоперационную корригированную остроту зрения. При этом на «худшем» глазу показатель сферического эквивалента уменьшился с —10,02+0,89 (до операции) и —3,61+0,82 (после операции) дптр с p<0,0001. В обеих группах отмечено, что показатели сферического эквивалента после оперативного лечения достоверно уменьшились по сравнению со средним значением до операции, причем в первой группе пациентов — в 4 раза, во Iвторой — в 2,8 раза.
В первой группе пациентов некорригированная острота зрения контрольного глаза (n=15) составила 0,91±0,055 (корригированная острота зрения в среднем составила 0,98 ±0,015), до операции «худшего» глаза (n=15) некорригированная острота зрения была 0,045 ±0,0084 (корригированная острота зрения 0,168±0,036).
В послеоперационном периоде наблюдалось увеличение показателей не корригированной остроты зрения от 0,204± 0,039 до 0,268 ± 0,0491, что превысило средние значения корригированной остроты зрения до операции от 0,168±0,036 (p= 0,11), а с дополнительной коррекцией она превышала дооперационную корригированную остроту зрения и равнялась от 0,334 ±0,047 (p= 0,02). Таким образом, корригированная острота зрения спустя 12 месяцев после операции достоверно отличалась от дооперационного значения.
Во второй группе пациентов до операции некорригированная острота зрения контрольного глаза составила 0,5±0,076 (корригированная острота зрения в среднем составила 0,745 ±0,069). До операции на «худшем» глазу некорригированная острота зрения была 0,045±0,0072. В послеоперационном периоде также наблюдалось увеличение показателей некорригированной остроты зрения от 0,16 ± 0,027 до 0,218 ± 0,035. Что превысило среднее значение корригированной остроты зрения до операции 0,152 ±0,027 через 6 месяцев (p= 0,83), а с дополнительной коррекцией через 12 месяцев она превышала дооперационную корригированную остроту зрения и равнялась 0,271±0,044 (p= 0,03). Таким образом, в поздние послеоперационные сроки значение корригированной остроты зрения достоверно отличалось от корригированной остроту зрения до операции.
В результате проведенного исследования были выявлены изменения в динамике у пациентов I-ой и II-ой группы. В обеих группах отмечено, что показатели некорригированной остроты зрения после оперативного лечения превысили средние значения корригированной остроты зрения до операции, а с дополнительной коррекцией превышали эти значения.
Лучшие показатели отмечены среди пациентов младшего возраста до 8 лет. Средние показатели повышения остроты зрения у них выше: увеличение до 0,417±0,118 у пациентов I —ой группы и до 0,338±0,075 — у пациентов II —ой группы.
Вместе с тем, острота зрения с коррекцией повысилась в большем проценте случаев. В целом, можно сказать, что средние показатели послеоперационной остроты зрения без коррекции и с коррекцией повысились в среднем на 82 % (p= 0,002).
В первой группе пациентов разброс дооперационной величины анизометропии варьировал от 2, 5 до 11,0 дптр в среднем эта величина составила 6,57±0,67 дптр.
Во второй группе пациентов величина дооперационной анизометропии колебалась в диапазоне от 2,5 до 11,0 дптр. Послеоперационная анизометропия была от 0,25 до 2,50 дптр., в среднем составляла 1,49±0,15 дптр.
В результате после операции нам удалось уменьшить величину анизометропии в первой группе в среднем на 5,17±0,63 дптр. (в 4,7 раза, p<0,0001), во второй группе — на 5,06 дптр. (в 4,4 раза, p<0,0001).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о выраженном снижении величины анизометропии после проведения рефракционной кератопластики эксплантатом.
До операции показатели цилиндрического компонента в общей группе пациентов на худшем глазу колебались в диапазоне от —0,5 до 5,0 дптр. в среднем —1,68+0,42 дптр., на лучшем от 0,00 до 3,5 дптр., в среднем 0,076 +0,21 дптр.
В I-ой первой группе показатели цилиндрического компонента «лучшего» глаза варьировали от —0,0 до 1,0 дптр и в среднем от 0,09±0,072 дптр, «худшего» глаза в среднем 1,5±0,42 дптр. (от —0,5 до 5,0 дптр. ) В послеоперационном периоде среднее значение составило 1,0±0,11 дптр., размах— от 0,5 до 1,5 дптр.
Во II —ой группе цилиндрический компонент «лучшего» глаза в среднем варьировал от 0,25 до 1,65 (0,0; 3,5). Для «худшего» глаза в среднем от 1,5 до 1,91 (0,5; 5,0). В послеоперационном периоде величина астигматизма «худшего» глаза были в среднем от —1,1 до —1,38 дптр.(0,0;3,5 ).
Таким образом, динамические показатели подтверждают тенденцию положительного влияния рефракционной кератопластики эксплантатом на величину астигматизма у детей.
До хирургической коррекции миопической анизометропии высокой степени все 36 детей имели выраженные расстройства бинокулярного зрения. У всех 36 больных (100%) отмечался монокулярный характер зрения. Угол косоглазия во всех случаях не превышал 20° при измерении по Гиршбергу, до 10° — у 12 пациентов, 15° — у 18 пациентов, 20° — у 6 пациентов.
До устранения миопической анизометропии не было выявлено устойчивого бинокулярного зрения ни у одного пациента, одновременный характер зрения выявлен у 12 человек (33,3%), у 24 больных (66,7%) отмечался монокулярный характер зрения.
После проведенной рефракционной кератопластики эксплантатом у 6-х пациентов (16,7%) через несколько дней после операции положение глаз стало правильным; характер зрения изменился на бинокулярный. И только у 18 пациентов (50,0%) характер зрения остался монокулярным.

Вывод.
Анализ результатов свидетельствует о том, что рефракционная кератопластика эксплантатом у детей в возрасте от 6 лет до 15 лет позволяет получить стойкий рефракционный эффект, который в среднем составляет 9,5 дптр. Хирургическая коррекция анизометропии в сочетании с плеоптоортоптическим лечением способствует повышению остроты зрения оперированного глаза и восстановлению бинокулярных зрительных функций у детей в случаях невозможности или неэффективности других видов коррекции.
Рефракционная кератопластика эксплантатом является безопасным, эффективным методом, который приносит ожидаемые результаты с минимальными побочными эффектами и может применяться в раннем детском возрасте для предупреждения рефракционной амблиопии и поэтапной коррекции меняющейся рефракции.