Таблица 1 Обзор рефракционных операций у детей с анизометропической амблиопией по зарубежным публикациям*
Таблица 2 Обзор рефракционных операций у детей по отечественным публикациям*
Амблиопия, развивающаяся в результате ограничения сенсорного опыта в период развития зрительной системы и характеризующаяся снижением остроты зрения, которое не улучшается при назначении оптической коррекции, относится к наиболее распространенным и тяжелым патологическим состояниям у детей и подростков, представляя собой серьезную медицинскую и социальную проблему [1, 44, 54, 56]. Несмотря на развитие инновационных программ для диагностики, комплексное медицинское обслуживание, адекватный скрининг у детей дошкольного возраста составляет 21% случаев, и в 50-70% случаев амблиопия обнаруживается во время рутинного скрининга зрения при подготовке ребенка в школу [21, 37].
Одной их основных причин резкого понижения зрения, слабовидения и слепоты в настоящее время признана врожденная патология [7, 9], 61,7% аметропий относится к болезням с наследственной предрасположенностью [8]. Анизометропия сопровождается анизоаккомодацией, расстройствами бинокулярных функций, косоглазием и является одной из наиболее частых причин амблиопии [10, 51].
Анизометропическая амблиопия нередко обнаруживается случайно, поскольку ребенок не предъявляет жалоб и функционально использует только ведущий глаз. Определены факторы риска развития амблиопии у детей со сложными аметропиями [25], изучена также степень анизометропии, способствующая развитию амблиопии [52] и ее влияние на тяжесть состояния [20]. Считается, что анизомиопия более 2,0 дптр, анизогиперметропия более 1,0 дптр и анизоастигматизм более 1,5 дптр могут привести к амблиопии. По данным исследований амблиопия имеется при всех случаях некорригированной гиперметропической анизометропии от 4,0 дптр и миопической анизометропии от 6,0 дптр [32]. Гиперметропическая анизометропия встречается чаще миопической, при этом острота зрения 0,1 и ниже составляет до 64% случаев [4].
Традиционная терапия анизометропической амблиопии включает в себя очковую и/или контактную коррекцию, а также различные методы аппаратного и медикаментозного лечения [32]. Авторы публикаций отмечают успешные результаты традиционного лечения анизометропической амблиопии у детей от 48 до 82% случаев [32, 38]. Мета-анализ 23 исследований показал общий результат успеха 67% (получена острота зрения 0,5 и выше) [24]. Была обнаружена обратная зависимость между степенью анизометропии и результатами лечения. Кроме этого, отмечено, что всегда существует риск снижения остроты зрения на лучше видящем глазу в результате возникновения различных заболеваний или травмы [42].
Контактные линзы, являющиеся альтернативой очковой коррекции и способные решить проблему анизейконии, не всегда применимы у детей. Помимо общеизвестных причин, связанных с трудностью ношения и возможными осложнениями разного характера, возникающими при ношении контактных линз [55], у детей раннего возраста существует проблема соблюдения непрерывности коррекции [38]. Далеко не все родители справляются с трудностями, с которыми они сталкиваются при назначении постоянной контактной коррекции их ребенку, с необходимостью постоянного контроля за ношением линз, что требует от них терпения и дисциплинированности, а иногда просто не могут справиться с материальными затратами, поскольку линзы надо часто менять [9, 27, 38].
Хорошо известно, что прогноз лечения амблиопии зависит от возраста ребенка [1, 56]. Считается, что лечение амблиопии у детей старше 6-летнего возраста менее эффективно [23, 36, 37], так как восстановление центральной фиксации, в случае ее отсутствия на фоне амблиопии и анизометропии, как правило, невозможно [44].
Несмотря на хорошо разработанную стратегию, имеются данные о значительном количестве пациентов с отсутствием успешных результатов традиционного лечения [40, 41]. По данным различных исследований консервативное лечение амблиопии не дает эффекта в среднем в 20% случаев [24, 32]. В связи с этим, значительная доля молодых людей имеет функциональные ограничения, а значит и социальные, в том числе и в выборе профессии [44].
В течение более трех десятилетий лазерная рефракционная роговичная хирургия является признанным методом коррекции аметропий. С появлением эксимерного лазера в рефракционной хирургии роговицы наступил коренной перелом [43]. Американскими учеными было предложено, а советскими офтальмологами впервые в мире реализовано в медицинской практике применение лазеров с длиной волны 193 и 223 нм для коррекции аномалий рефракции глаза [19]. На исходе прошлого тысячелетия фемтосекундные лазеры ультракоротких импульсов подняли на совершенно иной уровень качества эффективность рефракционной хирургии [17], сегодня сформированы ее основные правила и принципы [43].
В научной литературе представлен анализ отдалённых результатов рефракционных операций у взрослых: 15 лет наблюдений после лазерного in situ кератомилеза (ЛАЗИК) с миопией от -6,0 до -18,0 дптр и до 5,0 дптр астигматизма на основе 26 публикаций (40 пациентов, 40 глаз) [14], 18 лет наблюдений после фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) с миопией от -2,75 до -7,35 дптр по данным сферического эквивалента рефракции (СЭ) в среднем -4,86 дптр (от -2,75 до -7,37 дптр) на анализе 52 публикаций (46 пациентов, 46 глаз) [47] и 20 лет наблюдений после ФРК с миопией от -3,00 до -6,00 дптр по СЭ в среднем -5,13 дптр (от -2,75 до -8,0 дптр) на анализе 42 глаз (42 пациентов) [18]. Авторами отмечена вариабельность полученных результатов после ФРК у лиц моложе 40 лет; индекс безопасности составил в среднем 0,97; в 96% всех случаев роговица была прозрачная, в остальных случаях субэпителиальная дистрофия (СЭФ или hase) не превышала 1 балла. Исследователи отметили, что некоторый регресс рефракционных данных после ЛАЗИК имел место у всех пациентов, индекс безопасности составил в среднем 1,23, некорригированная острота зрения была 0,8 и выше в 43,59% случаев и 0,5 и выше в 64,10% случаев; осложнения были незначительные и, по данным авторов, зарегистрирован 1 случай кератэктазии. В целом операция ЛАЗИК рекомендована для миопии до -12,0 дптр с целью профилактики индуцированной кератэктазии и отмечена важность качественного предоперационного обследования.
При таком широком использовании лазерных рефракционных технологий в мире у взрослых все более актуализируется вопрос об использовании их у детей, особенно, когда речь идет о сложных рефракционных нарушениях, односторонней патологии рефракции или анизометропии высокой степени, а также невозможности или непереносимости консервативной коррекции и нарушениях режима традиционного лечения [6 ,13].
Основываясь на данных литературы, можно заключить, что при анизометропии до 3,0-4,0 дптр консервативное лечение, как правило, успешно, в остальных случаях при отсутствии эффекта детскому офтальмологу необходимо ставить вопрос о рефракционной хирургии. Было доказано, что сочетание таких данных, как анизометропия более 1,5 дптр, острота зрения 0,1 и ниже и возраст 6 лет – являются предупреждением о возможности отсутствия эффекта от традиционной терапии и показанием для хирургического лечения [37].
Неоднократно подчеркивалось, что для полноценного развития зрительной системы основную часть рефракционных проблем по медицинским показаниям необходимо решать в детском возрасте с индивидуальным подходом к данному вопросу [2, 11].
Общеизвестно, что 90% рефракционных изменений происходит в первые 2-3 года жизни ребенка [1, 43]. Поэтому операция по медицинским показаниям, к примеру, при врожденной односторонней миопии -12,0 дптр, может быть выполнена уже в этом возрасте с последующим назначением традиционной переносимой коррекции по мере роста ребенка [15]. Если говорить о структуре роговицы и ее преломляющих свойствах, то по данным сканирующей лазерной поляриметрии диаметр коллагеновых волокон и толщина пластин роговицы детей уже в возрасте 6 мес. от роду не отличается от таковых у взрослых [29]. У детей в возрасте от 20 недель до 6 мес. диаметр коллагеновых волокон составляет 25-33,3 nm, толщина пластин – 1-2 µm, у взрослых – 25-30 nm и 2-6 µm соответственно. Диаметр, толщина, структура и преломляющие свойства роговицы сформированы к 2-3 годам [22, 28, 33]. По данным проспективного исследования 198 глаз у 108 детей средняя толщина роговицы в центре составила 538±40 мкм в возрасте от 6 до 23 мес., 546±41 мкм – от 2 до 4 лет, 565±40 мкм – 5 до 9 лет и 555±35 мкм – от 10 до 18 лет [37].
Известно, что способность нервной системы изменяться под влиянием внешних воздействий носит преходящий характер. Она приурочена, главным образом, ко времени наиболее интенсивного морфофункционального созревания и определяет феномен возрастной чувствительности к воздействиям среды, с которым связано понятие о сенситивном и критическом периодах развития [9, 56]. Критический период развития зрительной функции – это первые 2-4 мес. онтогенеза. Изменения в ходе критического периода носят необратимый характер. Сенситивный период представляет собой период повышенной пластичности, во время которого структура и функция демонстрируют свою способность к модификационной изменчивости в соответствии со спецификой внешних условий. Во время сенситивного периода, который в целом продолжается до 6-летнего возраста, развивающиеся механизмы очень чувствительны к негативным воздействиям и могут легко нарушаться [9]. И поскольку прогноз лечения амблиопии зависит от возраста, операция как метод исправления сложного рефракционного нарушения должна применяться своевременно.
Первые рефракционные операции у детей с анизометропией продемонстрировали обнадеживающие результаты, во всех случаях удалось повысить остроту зрения и избежать серьезных осложнений [12, 16, 35, 45]. Более 30 лет прошло после публикации результатов термокератокоагуляции (ТКК) у детей с гиперметропическим астигматизмом [5] и более 20 лет – первых ФРК у детей с миопической анизометропией [45].
Анализ зарубежных публикаций, включающий около 300 операций [6, 12, 13, 15, 16, 35, 37, 45, 50], и публикаций отечественных ученых, включающий около 500 операций [3, 5, 6] по отдаленным результатам применения лазерных рефракционных технологий у детей и подростков с анизометропической амблиопией в возрасте от 1 года до 17 лет, показывает их безопасность и эффективность(табл. 1, 2). В анализ были включены работы с выполнением операции только на одном, амблиопичном глазу, со статистической обработкой данных и с периодом наблюдения не менее года. Операции были выполнены у детей при условии отсутствия дистрофических заболеваний сетчатки и иной глазной патологии. У части пациентов в анамнезе были операции по поводу исправления косоглазия. Проанализированы рефракционные данные и изменение остроты зрения после использования различных рефракционных технологий, таких как ЛАЗИК, ФРК и ее модификации – с предварительным отделением эпителия с помощью спирта (ЛАСЕК) и с применением механического эпикератома для отделения эпителиального лоскута (Эпи-ЛАСИК), ТКК, микроламеллярная кератотомия (МЛК), лазерная термокератопластика (ЛТК) и ЛАЗИК с фемтолазерным сопровождением (фемтоЛАЗИК).
По данным зарубежных авторов исходные данные СЭ рефракции у детей варьировали от -23,0 до +9,5 дптр (в среднем -5,7±7,70 дптр), отечественных публикаций от -12,0 дптр до +7,15 дптр (в среднем -2,5±5,81 дптр). У всех пациентов имелась анизометропия более 3,5 дптр, в анамнезе – отсутствие положительного эффекта от традиционного консервативного лечения. Операции были выполнены с целью уменьшения анизометропии, анизейконии и создания условий лечения амблиопии. Авторы подчеркивали, что не ставили перед собой задачу добиться исключения очковой коррекции. Период наблюдения составил в среднем 2,3 года (от 1 года до 4 лет). После операции СЭ в среднем составил -0,7±2,56 дптр (от -11,50 до +4,5 дптр) и -0,06±1,91 дптр (от -2,28 до +2,16 дптр) по зарубежным и отечественным публикациям соответственно (p<0,001). Уменьшение анизометропии получено во всех случаях.
Острота зрения с коррекцией (КОЗ) изменилась у всех пациентов в среднем с 0,2 до 0,5 и значимо не различалась по двум обзорам(см. табл. 1 и 2). Все пациенты приобрели от 2 до 7 строк КОЗ. По данным ряда авторов острота зрения без коррекции изменилась с 0,05 до 0,25 (от 1,39 до 0,60 в LogMar) (p<0,001), КОЗ – с 0,2 до 0,5 (от 0,67 до 0,44 в LogMar) (p<0,001) [13]. Авторами была получена статистически значимая корреляция между возрастом и предоперационной КОЗ (r=0,34, P<,001), между возрастом и значениями КОЗ после операции (r= -0,38, P<0,001) [13]. Реоперации у детей не выполнялись, через 6-12 мес. детям назначалась очковая коррекция и проводилось консервативное лечение амблиопии.
Анализ показал отсутствие каких-либо серьезных осложнений во всех случаях. Имелись незначительные осложнения, такие как СЭФ (hase) от 1 до 3 баллов после ФРК и ЛАСЕК в среднем от 8,5 до 17% случаев, после ЛАЗИК в 5,3% случаев, складки клапана после ЛАЗИК в 2,1% и включения в интерфейсе в 1,0% случаев, дефекты эпителия в 6% случаев, единичные случаи гиперкоррекции у пациентов с миопией высокой степени, осложнения воспалительного характера менее 0,1% случаев и др. Около 50% детей с миопией и 100% детей с гиперметропией имели результаты в пределах ±2,0 дптр от запланированного [38]. Отмечено также, что регресс результата от 4 до 40%, индуцированный астигматизм до 2,75 дптр и увеличение аберраций высшего порядка (HOA) от 20 до 100% были связаны, помимо иных причин, с применением небольшой центральной зоны абляции (OZ) от 5,0 до 5,5 мм и децентрацией абляции. В целом, операция рекомендована для уменьшения анизометропии у детей с миопией до -12,0-13,0 дптр, гиперметропией до +5,0-6,0 дптр и астигматизмом до 4,5 дптр, хотя в некоторых работах эти значения выше.
В последние годы авторы отмечают отсутствие и снижение осложнений у детей после рефракционных операций, что объясняется достижениями офтальмологии, совершенствованием лазерных технологий, лазерных установок и номограмм, сведших их к минимуму [26, 39, 50]. Кроме этого, следует отметить, что нет ни одной публикации о послеоперационном смещении клапана после ЛАЗИК у детей. Отсутствие дислокации клапана авторы объясняют более усиленным механизмом эндотелиального насоса у детей в сравнении со взрослыми [43].
Операция, как радикальная мера, может применяться у детей только после того, как исчерпаны все возможности функциональной коррекции [9]. Сегодня, основываясь на анализе публикаций, можно сказать, что рефракционная хирургия представляет собой новую стратегию лечения амблиопии у детей при неудачах традиционного лечения. И в отличие от взрослых, которые просто хотят избавиться от очков, рефракционная хирургия у детей ставит совсем другие задачи и цели [13, 43, 54]. В данном случае операция выполняется по медицинским показаниям и целью ее является устранение или уменьшение анизометропии, устранение анизейконии, создание рефракционного баланса с ведущим глазом и оптимальных условий для развития зрительных функций [15, 37]. При этом следует учитывать, что выполнение такой процедуры у детей требует обеспечения командного подхода с участием группы профессионалов – рефракционного хирурга, медицинского техника, анестезиолога, детского офтальмолога, среднего медицинского персонала [54]. У детей до 12-13 лет операция проводится в условиях общей анестезии [6, 13, 54]. Родителям необходимо предоставлять полную информацию о предстоящем хирургическом лазерном лечении, обо всех возможных осложнениях, прогнозе лечения и правилах ведения реабилитационного периода [38, 43, 54].
В целом, анализируя литературу, мы можем отметить два важных момента о показаниях к рефракционной хирургии у детей. Во-первых, это анизометропическая амблиопия высокой степени (более 3-4 дптр), и этому вопросу посвящено наибольшее количество опубликованных работ. Во-вторых – амблиопия высокой степени при двусторонней аметропии очень высокой степени с остротой зрения 0,1 и ниже на оба глаза, что, по мнению ряда авторов, также является медицинским показанием к назначению операции [15, 38, 49].
Хирургические технологии, применяемые у детей, требуют модификации с учетом особенностей детской роговицы и соблюдений стандартов рефракционной хирургии: при выполнении ЛАЗИК необходимо формировать тонкий клапан на глубину 90-100 мкм и диаметром не менее 9,0 мм; контролировать толщину остаточного стромального ложа после абляции (не менее 300 мкм); равномерно распределять воздействие по всей роговице для контроля за биомеханическими изменениями роговицы по всему контуру и выполнять фотоабляцию с диаметром центральной зоны не менее 6,5 мм для исключения значимого регресса и HOA; выполнять центрацию воздействия с учетом зрительной оси и др. [43]. При планировании рефракционного эффекта следует учитывать, что с ростом ребенка возможно изменение передне-задней оси и, соответственно, рефракции глаза.
Хотелось бы подчеркнуть, что необходим не только тщательный отбор детей на операцию, обоснование возможности ее выполнения и соблюдение техники операций, но и фундаментальные исследования, научная оценка рефракционной хирургии в детском возрасте с проведением всего комплекса исследований по этой проблеме [14, 38].
При анализе результатов рефракционных операций у детей, помимо функциональных данных, одним из важных показателей безопасности вмешательства является исходный биомеханический статус роговицы [34]. Оба показателя, корнеальный гистерезис (КГ) и фактор резистентности роговицы (ФРР), важны в оценке биомеханических изменений, связанных с кераторефракционными операциями [30, 31, 46]. Было показано, что изменения КГ и ФРР после операции напрямую связаны с их дооперационными значениями и не коррелируют с глубиной абляции. Рефракционная хирургия влияет на биомеханические свойства роговицы и для достижения благоприятного исхода операции необходимо учитывать базисную структуру роговицы, ее ответную реакцию и исходное состояние биомеханических показателей.
Таким образом, амблиопия остаётся серьезной проблемой общественного здравоохранения. Несмотря на все усилия, по данным публикаций до одной трети детей, пролеченных консервативно, не достигает остроты зрения 0,5 и выше. Рефракционная хирургия у детей в современной практике считается эффективным методом лечения амблиопии и повышения зрительных функций при наличии высокой степени аметропии и анизометропии и при отсутствии эффекта от традиционных функциональных методов лечения. Безопасность технологий ЛАЗИК и ФРК доказана отдаленными результатами наблюдения (более 15 лет) у взрослых. Рефракционная хирургия применяется у детей в исключительных случаях, показания к ней и критерии отбора должны быть четко обоснованы. Выбор вида рефракционной операции и технические особенности ее проведения определяются индивидуально в каждом конкретном случае, согласно исходным диагностическим данным пациента и опыту врача по этому вопросу. Несомненно, что пришло время, когда необходимо более широко привлекать офтальмологов к обсуждению данной темы.
В свете последних достижений офтальмологии в области лазерных технологий, необходимо пересмотреть сложившиеся представления и, если исчерпаны все возможности традиционного лечения, вовремя направлять детей на рефракционную операцию, задачей которой в этих обстоятельствах является создание условий для полноценного развития зрения и социальная реабилитации. Учитывая актуальность проблемы и широкое распространение врожденной анизометропии и амблиопии у детей, необходимо включение хирургического лечения данной патологии рефракции в программу государственных гарантий на основе разработанных стандартов.
Сведения об авторе:
Куликова Ирина Леонидовна –докт. мед. наук, зам. директора по лечебной работе, руководитель отделений лазерной хирургии Чебоксарского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Чувашская Республика.
