Рефракционная хирургия – удел педиатрической офтальмологии

Школы слепых и слабовидящих, амблиопия, косоглазие, нарушение бинокулярного зрения у пациентов с аметропиями при современных успехах рефракционной хирургии является немым укором детской офтальмологии.

В настоящее время пора остро ставить вопрос о несоответствии своему назначению детской офтальмологии, когда она передает детей со слабовидением, амблиопией, монокулярным зрением, косоглазием, обусловленными рефракционными проблемами, в руки взрослой офтальмологии. Несвоевременное хирургическое лечение детей с аномалиями рефракции, особенно с высокими степенями аметропий следует оценивать как дефект работы детской офтальмологии.

Методы терапевтического лечения последствий аметропий хорошо развиты, особенно в нашей стране. Работы огромной армии наших предшественников: школы Аветисова Э.С., Ковалевского Е.И., Хватовой А.В. и многих других тружеников на стезе детской офтальмологии развили методы консервативной терапии амблиопии и косоглазия. Это была первая и очень существенная ступенька в развитии детской офтальмологии в мире. Методы консервативного лечения позволили каждого второго–четвертого ребенка избавить от проблем косоглазия, слабовидения. Терапевтические методы создавали и создают впечатление минимального риска, отсутствует хирургическая травма. Кропотливый труд приносит чувство исполненного долга. Совершенствуются методы лечения. Консервативное лечение рождает надежды, результаты его стабильны. 25-30% успеха создают эйфорию. Этот успех снискал большую армию сподвижников, фанатиков, увлеченных врачей, которые действительно имели и имеют блистательный результат.

Отсутствие успеха у более половины детей почему то не вызывает укора у врача? Большая часть детей (до 70%) становятся инвалидами при участии врача и никто за это не отвечает! А почему?

Причина отсутствия успеха — не устраняемая основная причина заболевания — высокая анизометропия, плохо корригируемая очками или контактными линзами. К сожалению, необходимо констатировать, что консервативное лечение аметропий высоких степеней малоэффективно. Современное терапевтическое лечение в этих случаях сродни пасам шамана. Как можно развить полноценное бинокулярное зрение при дальнозоркости в 2,0 Д. на один глаз и 12,0 Д миопии на другой глаз, или смешанном астигматизме в 5,0-8,0 Д? Терапевтическое лечение амблиопии даже 1,2, 3, 4 раза в год бессильны, что — либо изменить без хирургического устранения анизометропий высоких степеней, астигматизма! Порой удивляет настойчивость и даже упорство детских офтальмологов в терапевтическом лечении последствий аномалий рефракции. При этом не принимаются усилия к устранению основной причины — аномалий рефракции.

Такая позиция является преступной! При участии детского офтальмолога безнадежно теряются перспективы полноценного развития зрительных функций у детей. Пассивность, консерватизм, порочная практика, неоправданная осторожность детского офтальмолога приводит к инвалидизации детей, ограничивает выбор профессии. Огромная социальная проблема порождается детскими офтальмологами!

Важность устранения анизометропии у детей продиктована тем, что в это время формируется зрительная система на всех уровнях и в конечном этапе — бинокулярное зрение. При высокой степени анизометропии невозможно слияние несоразмерных ретинальных изображений двух глаз. Это приводит к появлению функциональной скотомы, блокирующей в центральной нервной системе зрительное изображение худшего по остроте зрения глаза. С одной стороны такая защитная реакция центральной нервной системы направлена на устранение мозгового дискомфорта, но, с другой стороны, эта блокировка изображения худшего глаза приводит к угасанию его зрительных функций, с последующим постепенным развитием амблиопии, которая, в свою очередь, может стать причиной развития косоглазия. И самое главное, это вызывает дисфункцию бинокулярной системы высшей степени.

С другой стороны, формирование бинокулярного зрения у детей играет важную роль в физическом, интеллектуальном и нервно-психическом развитии ребенка. Бинокулярное зрение усиливает воспринимаемую яркость объекта и позволяет более точно оценивать третье пространственное измерение, т. е. объемность предметов, степень их абсолютной и относительной удаленности. Очень важно детской офтальмологии прилагать максимум усилий в формировании полноценной зрительной системы у ребенка. Устранения аметропий у ребенка необходимо решать как можно раньше в детском возрасте, когда формируется бинокулярное зрение у ребенка любым путем: очковой, контактная коррекция, хирургическим способом.

Искусственное создание затруднений для функционирования живой системы, называют депривацией, в случае функционирования зрительной системы — зрительной депривацией.

После перенесенной зрительной депривации детского возраста развиваются необратимые негативные изменения зрительной системы на всех уровнях. Ограничение зрительного опыта в раннем возрасте приводит к задержке гармоничного развития ребенка, его моторного развития и вызывает психо-эмоциональные расстройства.

Ограничение зрительного опыта в раннем возрасте приводит к недоразвитию макулярной зоны сетчатки, проводящих путей, корковых центров. Д. Хьюбел и Т.Визел (1962) доказали это в своих работах. Они сшивали веки на глазу новорожденного котенка. Через 3 месяца открыли глаз и отмечали при регистрация глазодоминантной активности корковых клеток, что лишь 15% из них функционировали на стороне зашитого глаза, реакция их была вялая, быстро утомляемая, не было точной ориентационной настройки. В наружном коленчатом теле крупноклеточный слой был бледнее и тоньше, каждая клетка на 2/3 объема меньше и бледнее здоровой стороны. Авторы сделали вывод, что при зрительной депривации первичное поражение локализуется не в глазу или коленчатом теле, а главным образом в коре. В другом случае они одели на 1 глаз новорожденного котенка матовую контактную линзу и отмечали те же изменения: аномальная корковая физиология и аномальная гистология коленчатого тела.

В следующем исследовании Д. Хьюбел и Т.Визел

вызывали депривацию у макак разного возраста. Отключение глаза в возрасте 5 дней на 6 недель приводило к тому, что почти не было клеток, которые отвечали бы на стимуляцию ранее закрытого глаза. В возрасте 4 месяцев — выключение глаза даже на 5 лет не вызывало заметных изменений. Отключение взрослого глаза так же не давали никаких последствий.

Таким образом, доказано, что первичное поражение после зрительной депривации (даже после смоделированной аметропии) локализуется не в глазу или коленчатом теле, а главным образом в коре головного мозга. Поэтому раннее устранения причин депривации, вызванной аномалиями рефракции (эффективная ранняя коррекция или хирургия) способствует развитию зрительной системы. В результате депривации снижается острота зрения, контрастная чувствительность, нарушается восприятие формы и глубины изображения (бинокулярное и стереоскопическое зрение). То есть, нарушается формирование зрительной системы на всех уровнях.

При высоко степени анизометропий, плохо корригирующейся очками, контактной коррекцией следует, как можно раньше проводить хирургическое лечение. Хирургическое устранение основной причины высокой анизометропии должно быть следующим — 2 этапом или ступенью лечения анизометропий и их последствий.

Учитывая большое количество аномалий рефракций у детей, важность их влияния на формирование функции зрительной системы у детей, можно утверждать, что педиатрическая офтальмология более хирургическая дисциплина, нежели офтальмология взрослых пациентов.

Необходимо детской офтальмологии срочно устремиться в вдогонку рефракционной хирургии, значительно усилив этот раздел работы. В противном случае детская офтальмологическая служба не выполняет в полной мере свои функции.

Ускоренное развитие взрослой офтальмологии в области рефракционной хирургии является немым укором детской офтальмологии. Слабая детская офтальмология перебрасывает свои проблемы во взрослую офтальмологию. Необходимо все или хотя бы основную часть рефракционных проблем по медицинским показаниям решать в детском возрасте. Это крайне необходимо для полноценного развития зрительной системы у детей, профилактики косоглазия и амблиопии. Дети должны переходить во взрослую систему с решенными рефракционными проблемами. И как следствие — рефракционная хирургия должна быть проблемой в основном детской офтальмологии.

Далеко не все методы хирургического лечения аметропий приемлемы в детской офтальмологии. Необходимо учитывать, что глаз продолжает расти, меняется с возрастом рефракция, ткани отличаются богатством воды, большой эластичностью коллагена. Следует учитывать, что после операции у ребенка остается большой период в жизни, превышающий 80-90 лет. Поэтому операции должны быть малотравматичными, надежными, не ослабляющие ткани глаза (учитывая большую подвижность детей), динамическими, позволяющие учитывать рост глаза и проводить докоррекцию рефракции в течение жизни.

В течение последнего десятилетия на нашей кафедре разрабатываются наиболее щадящие методы хирургической коррекции высокой аметропии у детей и выполнены 3 кандидатских и одна докторская диссертация. Исходя из этого, в нашей клинике не применяется как основной метод лечения кератотомия, экстракция прозрачного хрусталика, ФРК и ЛАЗИК.

Мы с успехом используем операцию на роговице не ослабляющие, а повышающие ее биомеханические свойства — интракорнеальные полукольца, позволяющие успешно устранять миопию.

Гиперметропия устраняется амбулаторной операцией– инфракрасным рефракционным лазером с сохранением интактной центральной зоны роговицы.

Хорошие результаты получены при устранении высокой анизометропии с помощью имплантации факических хрусталиков.

В последнее время наше внимание привлекают фемтосекундный и нанолазеры, которые, как нам кажется, наиболее полно отвечают проблемам детской офтальмологии.

На основании нашего опыта можно утверждать, что в настоящее время имеется огромный арсенал для устранения анизометропий, астигматизма и их последствий у детей. Проблемы астигматизма и аметропий по медицинским показаниям должны решаться в детском возрасте!