Рис. 1. УБМ OD: на 12-13 час. гаптическая часть ИОЛ в цилиарной борозде и контактирует с пигментным листком радужки
Fig. 1. UBM OD: for 12-13 hours haptics in the ciliary sulcus and contacts with the iris pigment epithelium
Рис. 2. УБМ OD: на 6-7 час. гаптическая часть ИОЛ частично контактирует с цилиарными отростками
Fig. 2. UBM OD: for 6-7 hours the haptics partially contacts with the ciliary processes
Катаракта является одной из ведущих причин слабовидения и обратимой слепоты в мире. Основное количество пациентов с катарактой приходится на лиц пенсионного возраста (76-80%), однако в последнее время наметилась тенденция к увеличению числа больных в группе трудоспособного возраста [3]. В современных условиях все больше пациентов предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимости функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, в связи с чем складываются предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты [7] с последующей имплантацией высокотехнологичных интраокулярных линз. Еще одним показанием к использованию таких линз помимо помутнения хрусталика является пресбиопия. Пресбиопия – это возрастное явление, обусловленное уменьшением амплитуды аккомодации и выражающееся в потере способности глаза изменять фокус с дальнего на ближний [11]. В настоящее время данная патология становится повсеместной глобальной проблемой. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в начале 2014 г. насчитывалось около 2 млрд пресбиопов при общей численности населения нашей планеты 7,2 млрд чел. [8]. Со временем эта цифра только возрастет, по предварительным прогнозам ожидается, что к 2030 г. 40% мирового населения достигнут 40-летнего возраста [10].
В борьбе с потерей аккомодационной способности глаза используют метод моновизуальной коррекции, имплантацию аккомодирующих и мИОЛ. Мультифокальные ИОЛ обеспечивают зрение на разном расстоянии путем деления света на два и больше фокусов. В зависимости от конструкции оптической части, мультифокальные линзы делятся на дифракционные, рефракционные и смешанные. За счет переменной преломляющей силы передней поверхности рефракционные линзы создают на сетчатке несколько фокусов. Каждая зона в оптической части такой линзы работает как отдельная оптическая система [6]. Обычно они обеспечивают хорошее зрение на средних дистанциях и вдаль. Данные линзы очень чувствительны к центрированию, величине зрачка, могут вызывать ореолы и снижать контрастную чувствительность. Дифракционные модели имеют на своей поверхности дифракционные микроструктуры в концентрических зонах, которые приближаются друг к другу по мере удаления от центра [13]. Таким образом свет, проходя через линзу, отклоняется от своего пути и, подвергаясь интерференции, собирается на сетчатке в виде двух и более фокусов [6]. Дифракционные линзы обеспечивают хорошее зрение вдаль и вблизи, однако промежуточное зрение в некоторых случаях может быть неудовлетворительным. Качество изображения не так сильно зависит от величины зрачка и центрации линзы. Однако контрастная чувствительность снижена в большем объеме [13]. В конструкции смешанных ИОЛ реализуется оба принципа, работающих совместно.
Цель
Представить клинический случай имплантации мИОЛ, в результате которой у пациентки развились оптические феномены и жалобы на снижение остроты зрения, что послужило причиной дальнейшей замены искусственного хрусталика. Отметить важность точного соблюдения техники операции при использовании данного вида линз.
Материал и методы
Таблица 1 Данные дооперационной диагностики
Table 1 Preoperative data
Таблица 2 Данные послеоперационной диагностики
Table 2 Postoperative data
Локальный статус правого глаза: спокоен, роговица прозрачная, передняя камера глубокая, радужка структурна, зрачок 3,0 мм. При осмотре с широким зрачком ИОЛ в правильном положении. Легкий фиброз задней капсулы. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей. Диагноз: OS: начальная катаракта; OD: артифакия. ОКТ макулы: OU толщина сетчатки в норме, очаговой патологии не выявлено. При проведении ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) OD ИОЛ в капсульном мешке на 6-7 час. гаптика частично контактирует с цилиарными отростками, на 12-13 час. – в цилиарной борозде и контактирует с пигментным листком радужки (см. рис. 1, 2). Расстояние от задней поверхности радужки до передней поверхности гаптики на 6 час. – 0,25 мм, а с 12 до 15 час. – 0,15 мм. В связи с неудовлетворенностью пациентки результатом предыдущей операции, учитывая активный образ жизни и нежелание пользоваться очками, было принято решение о замене ИОЛ на AcrySof® IQ PanOptix® Toric 21D.
Пациентка о возможных осложнениях предупреждена. Во время операции шпателем разделены листки капсулы, ИОЛ выведена в переднюю камеру, разделена на 2 части и последовательно извлечена. Линза AcrySof® IQ PanOptix® Toric 21D имплантирована в капсульный мешок и позиционирована по оси с использованием системы VERION® (ALCON Laboratories, Inc, США) для более точного ее расположения по оси. Вискоэластик тщательно удален из-под линзы, ИОЛ прижата к задней капсуле для снижения вероятности ротации в раннем послеоперационном периоде. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. В связи с удовлетворенностью пациентки результатом операции принято решение о проведении ФЭК левого глаза с имплантацией AcrySof® IQ PanOptix® 22 D. Данные послеоперационного обследования представлены в табл. 2.
Результаты и обсуждение
В настоящее время предъявляются более высокие требования к зрению после хирургии катаракты. Пациенты не ожидают каких-либо осложнений или неудовлетворительного результата [13]. В связи с появлением мультифокальных линз и их усовершенствованием все большее количество пациентов имеют возможность отказаться от использования очковой коррекции после операции [14]. Однако, чтобы достичь рефракции цели и избежать неудовлетворенности пациента коррекцией зрения, необходимы тщательная предоперационная подготовка, выбор ИОЛ (моно- или мультифокальная) и расчет оптической силы линзы.
Прежде чем имплантировать ИОЛ, нужно узнать, какие требования к своему зрению предъявляет сам человек и что для него важно: чтение и письмо, монитор компьютера и смартфона, приборы автомобиля, вождение машины в сумерках, ночью и т.д. [5]. Также большое значение при выборе ИОЛ имеет предоперационное обследование: кератометрические данные, форма и величина зрачка, состояние сетчатки в целом, макулы, диска зрительного нерва, состояние связочного аппарата, хирургические вмешательства на глазах в прошлом. Так, например, при диабетической ретинопатии, макулодистрофии, эпиретинальных мембран возможно снижение контрастной чувствительности после имплантации мИОЛ. У больных с широким зрачком велик риск возникновения фотических явлений [9]. Хотя даже несмотря на тщательный отбор больных, проведение исследований и верность расчета оптической силы мИОЛ, в ряде случаев пациенты остаются неудовлетворенными полученным результатом. После имплантации мультифокальных линз можно встретиться со следующими нежелательными эффектами: снижением контрастной чувствительности; колебаниями остроты зрения при изменении освещенности; возникновением световых феноменов – повышенной чувствительности к слепящим засветам, проблесков, ореолов светорассеяния вокруг источников света в ночное время суток, вспышек [1].
В 2001 г в Германии было проведено многоцентровое исследование (n=231), в котором с помощью анкетирования изучалась частота встречаемости фотических явлений после имплантации мультифокальных и монофокальных ИОЛ [12]. Результаты исследования представлены в табл. 3.
Как видно из представленных данных, фотические явления встречаются при имплантации мИОЛ. Однако у современных моделей трифокальных линз эти явления встречаются реже. Но не во всех случаях появление оптических феноменов обусловлено самой мИОЛ. Возникновение множественных бликов в сумерках, двоение, а также снижение остроты зрения вдаль может быть связано с нарушением техники выполнения ФЭК и неправильным положением линзы, как в данном клиническом случае. По данным ряда хирургов диаметр идеального капсулорексиса составляет 5-5,5 мм [2, 4]. Кроме размера капсулорексиса важное значение имеет его центрация, обеспечивающая правильное позиционирование линзы. В представленном клиническом случае при медикаментозном мидриазе было отмечено, что диаметр капсулорексиса был больше вышеуказанных значений и был децентрирован, что привело к смещению гаптической части линзы в цилиарную борозду с развитием фиброза капсульного мешка и возникновению фотических явлений. Учитывая наличие у пациентки обратного астигматизма в 1,75 D, принято решение об имплантации ИОЛ с торическим компонентом для улучшения зрительных функций.
Заключение
Таким образом, необходимо тщательно планировать операцию, включающую имплантацию мИОЛ, не пренебрегать общением с пациентом, предупреждая о вероятности появления оптических феноменов после хирургического вмешательства и наличии периода нейроадаптации к искусственному хрусталику, а также строго соблюдать технику операции, что наглядно продемонстрировано в данном клиническом случае. И только четкое соблюдение всех вышеперечисленных пунктов позволит людям как можно дольше наслаждаться красотой этого мира и радоваться жизни.
