Рис. 1. Внешний вид больной: a – гипофтальм слева; b – энофтальм слева, с – поле бинокулярного взора (диплопия во всех квадрантах)
Рис. 2. Компьютерные томограммы в сагитальной и корональной плоскостях: a – обширный дефект нижней стенки левой глазницы, пролабирование воздуха из верхнечелюстной пазухи в глазницу, воздух под верхней стенкой глазницы; b – смещение глазного яблока книзу, дефект нижней стенки левой глазницы
Европейское ринологическое общество в 2007 г. предложило классифицировать осложнения ЭЭХ на 2 типа по тяжести: легкие и тяжелые с подразделением на орбитальные, интракраниальные, кровотечения и прочие [4-9]. Риск орбитальных осложнений возрастает, если имеет место повторная ревизия или анатомическая аномалия ОНП у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, повышенной кровоточивостью, при недостаточном опыте хирурга, а также при неправильной фиксации датчика навигационной аппаратуры. Осложнения ЭЭХ ОНП с повреждением стенок глазницы и тканей глазничного органокомплекса сопровождаются тяжелыми функциональными и косметическими нарушениями со страны органа зрения [9].
Цель
На примере клинического случая ознакомить практикующих офтальмологов с тактикой хирургического лечения тяжелых офтальмологических осложнений ЭЭХ ЛОР-органов и, основываясь на полученном опыте, сформулировать рекомендации по предотвращению возможных осложнений.
Материал и методы
Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы в сагитальной и корональной плоскостях: a – орбитальная эмфизема, утолщение нижней прямой мышцы, не прослеживается место ее прикрепления к глазному яблоку; b – смещение глазного яблока книзу и кнутри
Рис. 4. Внешний вид больной при поступлении и после проведенного первого этапа оперативного лечения: нет гипофтальма
На серии снимков компьютерной томографии обширный дефект нижней стенки левой глазницы 1,5-1,3 см с пролабированием воздуха из верхнечелюстной пазухи в глазницу и воздух под верхней стенкой глазницы, смещение глазного яблока книзу, нижняя прямая мышца утолщена, полностью ход и место ее прикрепления к глазному яблоку не просматривается (рис. 2). Магнитно-резонансная томография показала, что нижняя прямая мышца в средней трети значительно утолщена, сомнительно место ее прикрепления к глазному яблоку, косвенные признаки повреждения медиальной прямой мышцы – она истончена, имеется орбитальная эмфизема, смещение глазного яблока книзу, кзади и кнутри (рис. 3).
На основании жалоб, анамнеза, результатов клинического и инструментального обследования выставлен диагноз: тяжёлое механическое повреждение левой глазницы с нарушением целостности нижней стенки, разрушением нижней прямой мышцы, нарушением положения (энофтальм, гипофтальм) и подвижности глазного яблока, стойкая диплопия.
Результаты
Рис. 5. Внешний вид больной при поступлении и после проведенного первого этапа оперативного лечения: уменьшение энофтальма
Рис. 6. Появление ограниченной зоны бинокулярного зрения (без двоения) в нижней половине поля взора
Второй этап лечения заключался в проведении реабилитационных мероприятий в виде местного и общего консервативного лечения, направленного на уменьшение отека тканей, процессов рубцевания, улучшение нервной проводимости и восстановление функции наружных мышц глаза.
Следующим этапом выполнялось оперативное лечение с целью устранения остаточного энофтальма и гипофтальма. Через доступ в нижнем конъюнктивальном своде в глазницу была имплантирована жировая ткань, взятая с внутренней поверхности бедра больной, обернутая в амниотическую мембрану, что ограничивало скорость ее резорбции. Ранний послеоперационный период сопровождался экзофтальмом, но по мере регресса жировой ткани был получен удовлетворительный косметический результат. Также незначительно увеличился объем движения глазного яблока, что позволило получить ограниченную зону бинокулярного зрения в нижней половине поля взора (рис. 6-7).
Завершающий этап лечения – длительный реабилитационный, который заключался в проведении физиотерапевтического лечения, упражнений для восстановления функции глазодвигательных мышц и восстановления бинокулярного зрения. В итоге длительного лечения, у больной получен удовлетворительный косметический результат, но подвижность глазного яблока осталась резко ограниченной кверху и кнутри, не более 100 книзу и 150 кнаружи, что значительно суживало поле зрения.
Заключение
Несмотря на высокотехнологичное обеспечение эндоскопических вмешательств на ОНП, в ходе операции возможно повреждение смежных анатомических структур, в частности, стенок глазницы и тканей глазничного органокомплекса. Эти осложнения сопровождаются тяжелыми функциональными и косметическими нарушениями, резко ограничивающими профессиональную и социальную адаптацию больного. Лечение осложнений эндоназальной эндоскопической хирургии технически трудное, многоэтапное и длительное. Оно требует восстановления анатомической целостности костных структур глазницы, реконструкции поврежденных глазодвигательных мышц, коррекции положения глазного яблока с применением различных имплантов, а также длительных курсов консервативного лечения.
Для минимизации риска интраоперационных осложнения эндоназальной эндоскопической хирургии необходимы:
• хорошее знание хирургом анатомии и высокая техника владения эндоскопической аппаратурой, постоянный контроль в ходе операции положения инструментов опираясь на анатомические ориентиры;
• тщательное обследование пациента на предоперационном этапе (компьютерная и магниторезонансная томография);
• планирование вмешательства с учетом анатомических особенностей строения околоносовых пазух и глазницы;
• учет возможных осложнения в ходе операции и знание путей их устранения.
