Реорганизация алгоритмов работы офтальмохирургической клиники в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

    

    Актуальность

    Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) внесла серьезные изменения в работу учреждений здравоохранения во всем мире, в том числе и в Российской Федерации, что обусловлено необходимостью готовности одновременно к массовому поступлению большого количества пациентов, нуждающихся в стационарном лечении, и проведению мероприятий, связанных с интенсивной терапией [1].

    В Хабаровском крае изменения привычного режима работы коснулись практически всех учреждений здравоохранения. Ряд больниц, в том числе и многопрофильных, были полностью перепрофилированы в инфекционные госпитали для лечения пациентов c коронавирусной инфекцией COVID-19. При этом были перепрофилированы и специализированные офтальмологические отделения. В литературе уже появились статьи о работе офтальмологических клиник в условиях распространения COVID-19 [2–4].

    В Хабаровском крае в течение многих лет краевая и городская стационарная специализированная круглосуточная офтальмологическая служба была представлена офтальмологическим центром на базе КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ГКБ № 10). Здесь наряду с плановой офтальмологической помощью всегда оказывалась также и круглосуточная неотложная офтальмологическая помощь при различной ургентной патологии глаза и его придатков: травмах, острой воспалительной и сосудистой патологии.

    При введении режима повышенной готовности в связи с мерами по нераспространению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Хабаровского края офтальмологический центр ГКБ № 10 был полностью перепрофилирован в инфекционный госпиталь [5]. Соответственно, все врачи-офтальмологи, средний и младший медицинский персонал офтальмологического центра после краткосрочных курсов повышения квалификации приступили к оказанию медицинской помощи больным новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

    В связи с перепрофилированием офтальмологической службы г. Хабаровска и Хабаровского края краевым Минздравом по согласованию с руководством Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Филиал) была введена временная маршрутизация пациентов с неотложной офтальмологической патологией [5].

    С этого времени на Филиал возлагалась функция оказания всего объема офтальмологической помощи в г. Хабаровске, требующего стационарного лечения. Это создало необходимость значительных организационных преобразований в работе Филиала.

    Цель

    Осмысление опыта изменений в работе Филиала, вызванных сочетанием оказания плановой и неотложной офтальмологической помощи в условия пандемии COVID-19.

    Материал и методы

    Организацию оказания круглосуточной неотложной офтальмологической и офтальмохирургической помощи населению Хабаровска и края, а также других регионов Дальневосточного федерального округа администрации Филиала пришлось осуществлять с 23 марта 2020 г. [5, 6].

    В комплексе мероприятий по оказанию офтальмологической помощи пациентам с острой офтальмологической патологией, в том числе с травмами глаза и его придатков, прежде всего предусматривалось формирование амбулаторного и стационарного уровней.

    Организация оказания амбулаторной помощи.

    По инициативе администрации Филиала был развернут круглосуточный специализированный амбулаторный офтальмологический травмпункт, расположенный на базе КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Хабаровского края. Его работа осуществляется силами врачей-офтальмологов офтальмологического центра ГКБ № 10. Все пациенты с острой патологией глаза и его придатков первоначально направляются в офтальмологический травмпункт, где им оказывается амбулаторная офтальмологическая помощь. При наличии показаний для специализированной неотложной офтальмологической помощи пациенты направляются из травмпункта в Филиал. Такими показаниями являются: открытая травма глаза, тяжелая закрытая травма глаза и его придатков, ожоги, острая воспалительная патология глазного яблока, слезных органов и орбиты, требующая стационарного лечения, отслойка сетчатки, острый приступ закрытоугольной глаукомы, факогенная некомпенсированная глаукома. В случае прободных травм глазного яблока перед направлением пациента в Филиал в офтальмологическом травмпункте обязательно выполняется обзорная компьютерная томография орбит; в случаях наличия внутриглазного инородного тела (ВГИТ) офтальмологом травмпункта проводится его рентген-локализация.

    Организация круглосуточной неотложной офтальмохирургической помощи. В Филиале пришлось осуществить целый комплекс организационных мероприятий: формирование офтальмохирургических бригад, выделение соответствующих отдельных помещений для выполнения диагностического обследования и хирургических вмешательств для последующей госпитализации пациентов с ургентной патологией. Это было необходимо для разделения потоков пациентов в Филиале на «чистых» и инфицированных, а также для предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

    Формирование офтальмохирургических бригад потребовало корректировки штатного расписания. Так, при организации штата дежурных бригад было принято решение круглосуточно задействовать офтальмохирургов отделения хирургии патологии сетчатки и стекловидного тела. В состав бригады также были включены операционные медицинские сестры, врачи-анестезиологи, медицинские сестры-анестезисты, водители. Дежурства сотрудников были организованы следующим образом: на рабочем месте: с 8:00 до 20:00, затем на дому: с 20:00 до 8:00 следующего дня. При необходимости дежурного сотрудника вызывают по телефону. Таким образом составлялся график дежурств в алгоритме: одни сутки через трое.

    Кроме того, в дневное время бригада усиливалась офтальмохирургами узких профилей: глаукоматологом – в случае необходимости оказания неотложной помощи при некомпенсированном уровне внутриглазного давления; окулопластическим хирургом – для выполнения первичной хирургической обработки (ПХО) при травмах придаточного аппарата глаза и орбиты, а также при гнойной патологии век, слезных органов и орбиты; офтальмологом терапевтического профиля – для ургентной терапии тяжелой воспалительной и сосудистой патологии, не требующей хирургического вмешательства (кератиты, увеиты, острая сосудистая патология), офтальмологом отдела диагностики – при необходимости выполнения углубленных методов исследования. В рабочее время при экстренном поступлении тяжелой травмы глаза и его придатков, требующей выполнения ПХО, привлекались оптометрист, медицинский регистратор, старшие медицинские сестры операционного блока и отделения анестезиологии и реанимации.

    С учетом соответствующего опыта европейских и американских клиник в целях профилактики распространения COVID-19 [7–10] в Филиале намеренно не создавались сменные бригады специалистов, заступающих на длительный период (14 дней), поскольку это формировало повышенный риск заражения данных сотрудников в бытовых условиях в течение длительного ожидания своей 14-дневной смены.

    В диагностическом отделении Филиала был организован отдельный смотровой кабинет, оборудованный всем необходимым для приема пациентов с неотложными офтальмологическими состояниями и травмами.

    Для выполнения неотложной офтальмологической хирургии была выделена также отдельная операционная, укомплектованная необходимыми оборудованием и наборами микрохирургических инструментов для проведения ПХО.

    Для экстренно поступивших пациентов, нуждавшихся в стационарном лечении, по неотложным показаниям был предусмотрен отдельный этаж стационара. Там дополнительно были выделены две раздельные зоны: для пациентов с «чистыми» травмами, а также для пациентов с острой воспалительной патологией глаза и его придатков и с инфицированными травмами. Был также оборудован отдельный бокс-изолятор для пациентов с подозрением на наличие коронавирусной инфекции COVID-19, а также на случай ее выявления среди пациентов стационара.

    Оказание офтальмохирургической помощи при тяжелых травмах глазного яблока. При тяжелых повреждениях глазного яблока, требующих витреоретинальной хирургии, на первом этапе при поступлении пациента в клинику выполняется ПХО с герметизацией фиброзных оболочек глазного яблока. При наличии показаний к витреоретинальному вмешательству (удаление гемофтальма, хирургия травматической отслойки сетчатки, сосудистой оболочки и т.д.) оно проводится отсроченно, через 7–12 дней. В случаях наличия ВГИТ при его локализации в слоях роговицы, передней камере, хрусталике оно удаляется при проведении ПХО. При глубокой локализации ВГИТ в витреальной полости и заднем отрезке глаза срочность его удаления решается индивидуально: при отсутствии признаков эндофтальмита оно удаляется в плановом порядке, в иных случаях – срочно. Подобная тактика базируется на рекомендациях современных ведущих офтальмотравматологов, которые обосновывают подобную стратегию тем, что через 9–12 дней после травмы глазного яблока уменьшается отек поврежденных тканей, формируются тромбы, снижающие риск кровотечения и т.д. [11–20]. Поэтому выполнение витреоретинальной хирургии на этом фоне снижает риск тяжелых осложнений [21–23].

    За прошедшие 10 месяцев с момента начала оказания экстренной офтальмохирургической помощи Филиалом было выполнено ПХО глаз 58 пациентам. Из их числа у 45 пациентов имели место проникающие ранения роговицы и склеры, в том числе у 23 пациентов с наличием ВГИТ. Кроме того, в структуре травматических повреждений глаз за данный период в экстренном порядке поступили в клинику 3 пациента с тяжелыми химическими ожогами роговицы (2–3-й степени). После оказания им комплекса срочных лечебных мероприятий они были госпитализированы.

    В структуре ургентной воспалительной патологии глаза и его придатков были представлены 73 пациента с острыми кератитами различной этиологии, в том числе 34 пациента с осложнившимися язвами роговицы; 178 – с иридоциклитами; 95 – с задними увеитами различного генеза; 44 – с ретиноваскулитами, невритами зрительного нерва; 3 – с флегмонами орбиты.

    Кроме того, в экстренном порядке поступили 6 пациентов с острыми приступами глаукомы. У 5 из них острые приступы удалось купировать проведением лазерной иридэктомии, у одного пациента – с помощью циклофотокоагуляции. У 3 пациентов имела место факогенная некомпенсированная глаукома, после выполнения факоэмульсификации у всех удалось стойко снизить уровень внутриглазного давления.

    В соответствии с требованиями Роспотребнадзора в Филиале было организовано обязательное обследование всех пациентов на COVID-19 при их выписке из стационара, организовано также еженедельное обследование всех медицинских сотрудников Филиала [24].

    После возобновления плановой медицинской помощи в Филиале и выходом сотрудников из режима простоя (июль–август 2020 г.) пришлось реорганизовать сложившиеся годами привычные алгоритмы работы медицинского персонала. При этом необходимо было создать такие условия, чтобы можно было выполнять обычные, доэпидемические объемы плановой офтальмологической помощи – 100–170 операций ежедневно.

    Данный комплекс организационных мероприятий предусматривал, в частности, постепенное выведение из режима простоя лечебный отделений филиала для избежания массового наплыва и скопления пациентов, что повышало бы риск заражения как их, так и сотрудников Филиала. Первоначально приступили к работе те отделения, где хирургия может выполняться в амбулаторных условиях. Это касается донной и антиглаукомной лазерной хирургии, рефракционной хирургии, интравитреальных инъекций, катарактальной хирургии. Сотрудники остальных лечебных отделений Филиала выходили из простоя постепенно, поначалу они приступали к работе лишь в составе 50% штата сотрудников, остальные специалисты приглашались по мере постепенного увеличения объемов плановой помощи.

    Предупреждение распространения коронавирусной инфекции. В целях создания мер по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 в Филиале были организованы 2 раздельных потока пациентов: «чистый» – для обследованных на COVID-19 и «грязный» – для необследованных на COVID-19 пациентов. Оба потока пациентов не должны были пересекаться и контактировать между собой.

    В двух различных регистратурах, расположенных в различных холлах Филиала, были также организованы диагностическое обследование и регистрация пациентов, поступающих в плановом порядке. В одной регистратуре оформлялись пациенты, приглашаемые на хирургию катаракты, все остальные оформлялись в другой. В рамках подобной стратегии были установлены более строгие требования к соблюдению времени прибытия пациентов в Филиал и наличию интервалов между ними. Так, на одного регистратора было предусмотрено поступление не более 8 пациентов в час. Регистрация пациентов в ряде отделений (детское, лазерной донной хирургии, рефракционной хирургии) Филиала осуществлялась самостоятельно.

    Проведение диагностического обследования двух раздельных потоков пациентов соответственно осуществлялось на двух различных диагностических линиях, расположенных в отдельных холлах филиала.

    Выполнение практически всей плановой хирургии (катаракта, глаукома, отслойка сетчатки) в Филиале было максимально переведено на стационарзамещающие технологии, как правило, в условиях дневного стационара. За счет данных мероприятий доля выбывших из круглосуточного стационара пациентов в 2020 г. снизилась практически в 2 раза: с 12 399 человек в 2019 г. до 6540 человек в 2020 г., хотя количество операций уменьшилось лишь на 19%.

    Для минимизации числа визитов в Филиал операции стали выполнять непосредственно в день прибытия пациента после проведения ему диагностического обследования. Для непрерывности процесса хирургические бригады разделялись на две части: в то время, когда часть хирургов вела прием первичных и выписку послеоперационных пациентов, вторая часть постоянно находилась в операционной.

    Были также полностью разделены потоки первичных и послеоперационных плановых пациентов: их осмотры проводились в различных помещениях филиала.

    Организационные мероприятия коснулись и алгоритма осмотра послеоперационных пациентов: они стали приглашаться на диагностический осмотр в строго отведенное время, временные интервалы между их визитами стали более продолжительными. Такая схема позволяет принимать не более 5 человек в час. Прием пациентов стал осуществляться в 2 кабинетах, которые расположены в различных помещениях Филиала (в стационаре и в холле вторичной диагностики).

    Также было сокращено общее число визитов каждого пациента в Филиал с традиционных трех (диагностический осмотр, выполнение операции, выписка) до максимум двух (диагностика + операция + выписка в один день либо выписка на следующий день для пациентов, нуждающихся в контрольном осмотре со стороны хирурга). За счет этого существенно сократился койко-день за данный период: с 3,6 дня до пандемии до 2,5 дня в сентябре 2020 г.

    Был изменен также и алгоритм выписки прооперированных в амбулаторных условиях пациентов – он стал осуществляться непосредственно в лечебных отделениях стационара.

    Пациенты, нуждающиеся в стационарном лечении после выполнения плановой хирургии, госпитализировались лишь при наличии отрицательных результатов ПЦР на РНК коронавируса COVID-19. Это касалось случаев с необходимостью дополнительного выполнения витреальной хирургии в наркозе, выполнения операции детям, а также при коррекции послеоперационных осложнений хирургии катаракты, глаукомы. Для госпитализации подобных пациентов были предусмотрены отдельные палаты боксированного типа, куда они госпитализировались по одному человеку в палату, имелся лишь общий санузел на 2 палаты (т.е. на 2 человек). Нахождение в подобных палатах минимизировало возможность контактов между пациентами.

    Для соблюдения противоэпидемиологических мер питание и консервативное лечение (инстилляции, инъекции) пациентов стали осуществлять непосредственно в палате, сократив контакты пациентов между собой и с персоналом. После выписки пациента каждая палата подвергалась санитарной обработке в противовирусном режиме.

    Совмещение планового и экстренного микрохирургического стационара в Филиале внесло коррективы и в плановый алгоритм работы операционной. Так, при необходимости выполнения экстренной ПХО в течение рабочего дня оно выполнялось офтальмохирургами того отделения, которое находится в операционной, после окончания их плановых операций.

    Заключение

    Эпидемия COVID-19 потребовала существенной организационной перестройки работы филиала. К проведению больших объемов плановой хирургии добавилась экстренная офтальмохирургическая помощь, выполняемая в условиях круглосуточного стационара. Все это наложилось на организационную перестройку потоков пациентов, созданную для минимизации их межличностных контактов.

    Администрации Филиала удалось полностью справиться с поставленными задачами и организовать стабильную работу учреждения в новых условиях пандемии, эффективно совместив плановый и экстренный алгоритмы оказания офтальмохирургической помощи. За 10 месяцев работы в подобных условиях в Филиале было выполнено 19 217 плановых операций, что оказалось сопоставимо с соответствующими объемами полноценного 2019 г. – 28 830 операций. Предпринятые меры показали себя достаточно эффективными, позволили в полном объеме оказывать неотложную офтальмологическую помощь весь период эпидемии, возобновить оказание плановой офтальмологической помощи в полном объеме, не снижая безопасность пребывания пациентов в учреждении. Разграничение потоков пациентов, регулярная проверка сотрудников на коронавирусную инфекцию СОVID-19 позволили минимизировать риски распространения коронавирусной инфекции в условиях медицинского учреждения.

    

    Информация об авторах:

    Олег Владимирович Коленко, д.м.н., naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Максим Валерьевич Пшеничнов, к.м.н., naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4879-1900

    Евгений Леонидович Сорокин, д.м.н., профессор, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    

    Information about the authors:

    Oleg V. Kolenko, Doctor of Science (Medicine), naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Maxim V. Pshenichnov, PhD, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4879-1900

    Evgenii L. Sorokin, Doctor of Science (Medicine), Professor, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    

    Вклад авторов в работу:

    О.В. Коленко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    М.В. Пшеничнов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Е.Л. Сорокин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    

    Author‘s contribution:

    O.V. Kolenko: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    M.V. Pshenichnov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing the text.

    E.L. Sorokin: significant contribution to the concept and design of the work, writing the text, editing, final approval of the version to be published.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    

    Поступила: 03.07.2021

    Переработана: 28.09.2021

    Принята к печати: 30.11.2021

    Originally received: 03.07.2021

    Final revision: 28.09.2021

    Accepted: 30.11.2021