Рис. 1. Больной Н., 1940 г. OD: а) до операции. Дислокация комплекса «КМ-ВКК-ИОЛ». Глаукома о/у IIIв (м). Помутнение стекловидного тела по типу «золотого дождя». ПЭС. Vis OD-0,01 н/корр.; б) 1 сутки после операции. Vis OD-0,1 н/корр.
Рис. 2. Больной Т., 1947 г. OS: а) до операции. Дислокация комплекса «КМ-ВКК-ИОЛ». Миопия средней ст. ПЭС. Vis OS-0,1 н/корр.; б) 1 сутки после операции. Vis OS-0,5 н/корр.
Цель
Оценить эффективность хирургического лечения дислокаций комплекса «капсульный мешок – внутрикапсульное кольцо – ИОЛ» на фоне псевдоэксфолиативного синдрома.
Материал и методы
Проведен анализ 17 пациентов с дислокациями комплекса «капсульный мешок (КМ) – внутрикапсульное кольцо (ВКК) – ИОЛ», находившихся на лечении в Каз НИИ ГБ с 2016 г. по июль 2018 г. Мужчин было 10 (58,8%), женщин – 7 (41,2%). Возраст варьировал от 62 до 83 лет и в среднем составлял 74,8 года.
Проведено полное офтальмологическое обследование. Острота зрения при поступлении была от pr l certae до 0,04 н/корр, в среднем составляла 0,005 н/корр. Внутриглазное давление (ВГД) колебалось от 9 до 46 мм рт.ст., в среднем – 22 мм рт.ст. Передне-задний размер (ПЗР) по данным ультразвукового исследования (УЗИ) составлял от 21,02 до 24,55 мм (в среднем – 23,17 мм), определялся эхосигнал за дислокацию ИОЛ.
Характер дислокации комплекса «КМ-ВКК-ИОЛ» был представлен исключительно лишь его смещением по фронтальной плоскости по типу «заходящего солнца». Так, в 11 глазах визуально определялось значительное смещение верхнего края ИОЛ вниз до оптической оси глаза (т.е. на 3-5 мм). В 6 глазах он оказался смещен ниже ее (6-7 мм), при этом четко визуализировалась экваториальная зона капсульного мешка с частично разрушенными и растянутыми цинновыми связками (рис. 1а, б, 2а).
Со слов больных резкое снижение зрения отмечалось в сроки от 2 недель до 1 мес.: в 14 случаях (82,4%) – без причины, в 3 случаях (17,6%) – в анамнезе отмечалась травма.
Всем больным ранее были произведены ФЭК с имплантацией ИОЛ+ВКК в различных клиниках по поводу сублюксации осложненной катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома.
Операции были проведены в сроки от 1 года до 14 лет, в среднем 8 лет. Сопутствующей офтальмопатологией были глаукома III ст. – 10, ПЭС – 17, помутнение стекловидного тела по типу «золотого дождя» – 3, возрастная макулодистрофия – 12, миопия средней степени – 2.
Всем больным проведена операция: репозиция комплекса «КМ-ВКК-ИОЛ» с ТСФ (транссклеральной фиксацией) на 12 часах. Ход операции: в верхней половине глазного яблока формируется корнеосклеральный тоннель длиной 2,5-3 мм, после введения вискоэластика в переднюю камеру верхний сегмент комплекса «КМ-ВКК-ИОЛ» незначительно выводится над плоскостью зрачка, прошивается нитью 9/0 за гаптику ИОЛ и ВКК, фиксируется. С помощью «микрокрючка для радужки» радужка на 12 часах оттягивается кверху и игла 9/0 выводится через склеру в 2,0-2,5 мм от лимба на 12 часах, после «центрации» комплекса фиксируется. На тоннель накладывается 1 узловой или х-образый шов 10/0.
Результаты
Операции и послеоперационный период без осложнений. В ходе хирургического лечения получена центрация комплекса «КМ, ВКК, ИОЛ» в задней камере (рис. 1в, 2б). Острота зрения при выписке составляла от 0,1 до 0,5 н/корр, в среднем 0,4 н/корр. ВГД колебалось от 10 до 19 мм рт.ст., в среднем 15,1 мм рт.ст.
Частота спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» в позднем послеоперационном периоде составляет 0,2-2,8% всех случаев дислокаций ИОЛ [2, 3], основной причиной является исходная слабость связочного аппарата капсульного мешка хрусталика. Она была обусловлена исходным наличием клинически значимых проявлений ПЭС, способного приводить к лизису хрусталиковых связок за счет накопления протеолитических ферментов [4, 5, 7]. Предрасполагающими к ослаблению связочного аппарата хрусталика факторами являются средний и пожилой возраст пациентов (от 54 до 85 лет), имплантация более «массивных» по весу моделей ИОЛ [3]. В связи с чем дислокация комплекса «КМ-ВКК-ИОЛ» требует выработки правильной тактики с учетом модели дислоцированной ИОЛ, адекватной оценки остатков капсульного мешка, сопутствующих осложнений, что позволяет получить хорошие анатомические и функциональные результаты.
Выводы
1. Транссклеральная фиксация комплекса «КМ-ВКК-ИОЛ» является эффективным хирургическим методом при его дислокации, обеспечивая центральное положение линзы, позволяя снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, повысить остроту зрения.
2. Результат хирургического лечения дислокаций комплекса «КМ-ВКК-ИОЛ» позволил оптимизировать социальную реабилитацию пожилых пациентов с тяжелым исходным состоянием глаза.
