Ретинальные капиллярные ангиомы при синдроме Гиппеля – Линдау: многообразие лечебных подходов

    Актуальность

    Синдром Гиппеля – Линдау (СГЛ) — это редкое наследственное заболевание, характеризующееся развитием множественных опухолей в различных органах, включая сетчатку глаза. Заболевание обусловлено мутацией гена VHL (von Hippel – Lindau gene), которая приводит к образованию ретинальной капиллярной ангиомы (РКА). Однако РКА может встречаться и как спорадическое новообразование, не связанное с мутацией VHL [2].

    Несмотря на доброкачественную природу, РКА представляет серьезную угрозу для зрения и здоровья глаза из-за часто развивающихся вторичных осложнений, таких как экссудативная отслойка сетчатки, эпиретинальный фиброз, кровоизлияния, вторичная глаукома и экстрабульбарное распространение [2]. Основной задачей лечения является сохранение максимально возможных зрительных функций пациента. Для этого применяются различные методы, включая термотерапию [1], криодеструкцию (КД) [2], брахитерапию (БТ) [4], эндовитреальное вмешательство с резекцией узла и, в редких случаях, энуклеацию [3]. РКА является редким новообразованием, и в мировой и отечественной литературе представлены лишь единичные крупные исследования. В большинстве работ количество пациентов не превышает 89 человек [7].

    В связи с этим вопрос выбора тактики лечения остается актуальным.

    Цель

    Демонстрация собственного опыта, основанного на 14-летнем наблюдении и лечении пациентов с РКА в МНТК «Микрохирургия глаза».

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ 47 пациентов (72 глаз, 191 ангиома) с РКА, пролеченных в период с 2011 по 2025 г. на базе отдела офтальмоонкологии и радиотерапии головной организации ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». У 17 (36%) пациентов была подтверждена связь с СГЛ. Данная связь была подтверждена генетическим тестированием либо наличием характерного для СГЛ поражения других органов, либо отягощенной наследственностью. Среди пациентов был 21 (45%) больной мужского пола, 26 (55%) — женского, в том числе 11 — в возрасте до 18 лет. Средний возраст пациентов составил 27 лет (от 7 до 76 лет).

    В 24 (51%) случаях поражение было монокулярным, в 23 (49%) —бинокулярным. Правый и левый глаз вовлекались в патологический процесс в одинаковом проценте случаев.

    Анализ локализации опухолевых очагов показал:

    • периферическая зона: 107 очагов (56%) — крайняя периферия, 72 очага (38%) — средняя периферия;

    • центральная зона: 12 очагов (6%).

    По квадрантам сетчатки распределение было следующим:

    • верхне-внутренний квадрант: 70 очагов (37%);

    • верхне-наружный квадрант: 38 очагов (20%);

    • нижне-внутренний квадрант: 43 очага (23%);

    • нижне-наружный квадрант: 28 очагов (14%).

    Среднее значение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) составило 0,49 (от 0 до 1,0).

    Средняя высота ангиом до лечения составила 2,13 мм (от 0,5 до 14,4 мм), средняя протяженность — 3,56 мм (от 0,52 до 17,3 мм).

    Каждый пациент был подвергнут лечению одним из выбранных методов, указанных ниже, в зависимости от размера, локализации опухолевого очага, наличия и выраженности вторичных осложнений.

    Транспупиллярная термотерапия

    Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) является одним из основных методов лечения РКА, особенно при небольших размерах опухоли и периферической локализации [6]. В нашем исследовании данный метод был применен у 26 пациентов (31 глаз, 100 очагов). Лечение проводилось с использованием комбинации лазеров с длинами волны 577 и 810 нм. Параметры лазерного излучения были следующие: мощность — 100–550 мВт (средняя — 210 мВт), экспозиция — от 5 до 20 с для лазера с длиной волны 577 нм и от 5 до 30 сд для лазера с длиной волны 810 нм, диаметр пятна — от 300 до 1000 мкм. Термотерапия лазером с длиной волны 577 нм не сопровождалась появлением признаков коагуляции.

    Первоначальная средняя высота очагов в группе ТТТ составила 1,35 мм (от 0,5 до 4 мм), а протяженность — 2,24 мм (от 0,52 до 7,8 мм). МКОЗ перед проведением ТТТ в среднем составила 0,6 (от 0 до 1).

    Отслойка сетчатки была отмечена в 6 глазах, эпиретинальный фиброз не отмечался, осложнения не затрагивали макулярную зону (МЗ).

    Криодеструкция КД представляет собой метод лечения, который особенно эффективен при поражении периферических отделов сетчатки и опухолях средних размеров. В нашем исследовании КД была применена у 11 пациентов (11 глаз, 15 очагов). Первоначальные параметры опухолей в этой группе составили: средняя высота — 2,37 мм (от 0,95 до 3,4 мм), протяженность — 4,79 мм (от 2,24 до 8,6 мм). КД проводилась по стандартной технологии «замораживание/оттаивание» до образования ледяной сферы с вовлечением верхушки ангиомы и преретинальных отделов стекловидного тела с двукратной криоаппликацией продолжительностью 45–60 с. В качества хладагента во всех случаях использовалась углекислота.

    Вторичные осложнения включали отслойку сетчатки (2 глаза), эпиретинальный фиброз (4 глаза) и экссудацию (4 глаза). В одном случае был зарегистрирован гемофтальм. Важно отметить, что осложнения затрагивали МЗ в 4 глазах, что привело к снижению зрительных функций у этих пациентов. МКОЗ перед проведением КД в среднем составила 0,5 (от 0,05 до 1,0).

    Брахитерапия

    БТ была применена у 9 пациентов (9 глаз, 25 очагов) с крупными опухолями, которые плохо поддавались другим методам лечения. БТ проводилась с использованием рутениевых офтальмоаппликаторов (Ru-106) типа «ССХ» с диаметром активной части 10 мм. Для уменьшения площади облучения в двух случаях нами использовался специально разработанный коллиматор из серебра с диаметром окна 6 мм (патент РФ на изобретение 2754519) [13].

    Первоначальные параметры опухолей в этой группе были следующими: средняя высота — 3,35 мм (от 2,72 до 4,8 мм), протяженность — 7,01 мм (от 4 до 9,8 мм).

    Отслойка сетчатки была отмечена в 4 глазах, эпиретинальный фиброз — в 3 глазах, гемофтальм — в 3 глазах, осложнения затрагивали МЗ в 5 глазах. МКОЗ в среднем составила 0,095 (от 0,01 до 0,3).

    Эндорезекция

    Эндовитреальное вмешательство с резекцией ангиом было проведено у 5 пациентов (5 глаз, 10 очагов) с крупными опухолями, сопровождающимися выраженной отслойкой сетчатки, эпиретинальным фиброзом, гемофтальмом, массивной экуссудацией. Первоначальные параметры опухолей в этой группе составили: средняя высота — 3,21 мм (от 1,61 до 4,91 мм), протяженность — 6,25 мм (от 2,25 до 10,66 мм). МКОЗ в среднем составила 0,18 (от 0,05 до 0,4).

    Эндовитреальное вмешательство выполнялось по стандартной трехпортовой технологии с проведением эндолазеркоагуляции вокруг зон ретинотомии, мембранопилинга и тампонадой силиконовым маслом.

    Энуклеация

    Энуклеация была выполнена в 3 случаях при запущенных формах заболевания, экстрабульбарном распространении РКА у 1 пациента (2 глаза) и развитии терминальной глаукомы у 1 пациента (1 глаз). Этот метод применялся только в тех случаях, когда сохранение глаза невозможно.

    Наблюдение

    В исследование также вошла группа наблюдения, состоящая из 10 пациентов (16 глаз, 24 очага), которым лечение не проводилось по ряду причин. Основными факторами, исключающими возможность лечения, являлись: локализация ангиом в труднодоступных зонах (например, в области диска зрительного нерва), крупные размеры очагов, а также высокий риск ухудшения функциональных результатов у пациентов.

    Первоначальные параметры опухолей в группе наблюдения составили: средняя высота — 2,32 мм (от 0,91 до 4,91 мм), протяженность — 3,56 мм (от 1,88 до 7 мм).

    Средняя острота зрения (ОЗ) в данной группе составила 0,82 (от 0,001 до 1).

    Наблюдение за данной группой пациентов велось на протяжении всего периода исследования. В большинстве случаев увеличения размеров ангиом в течение срока наблюдения не наблюдалось. Однако в 1 случае отмечено прогрессирующее увеличение ангиомы, локализованной в области диска зрительного нерва, что привело к снижению зрительных функций у пациента.

    Данная группа была включена в исследование для оценки естественного течения заболевания без активного вмешательства и анализа рисков, связанных с отказом от лечения.

    Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения Google Sheets (Google LLC), MedCalc 19.5.3 (MedCalc Software Ltd, Бельгия) и Microsoft Office Excel 2019 (Microsoft, США). В рамках описательной статистики рассчитывали минимальное (мин.) и максимальное (макс.), а также среднее значение. Данные полученных результатов представлены в виде ср. (мин. – макс.). с учетом нормального распределения, которое оценивали с помощью критериев Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка. Для оценки значимости различий при сравнении количественных данных в зависимых выборках использовался парный t-критерий Стьюдента.

    Результаты

    Общая характеристика результатов лечения. После лечения наблюдалось значительное уменьшение размеров опухолей: средняя высота снизилась до 1,2 мм (на 44%), а протяженность — до 2,75 мм (на 23%). Уменьшение размеров опухоли (как высоты, так и протяженности) было статистически значимо в сравнении с исходными значениями (p<0,0001).

    Осложнения после лечения наблюдались у 35 пациентов (74%), однако их выраженность и влияние на зрительные функции зависели от выбранного метода лечения. Улучшение зрения было зафиксировано у 7 пациентов (15%), стабилизация зрения — у 28 пациентов (60%), а ухудшение зрения — у 12 пациентов (25%). В целом отмечалось статистически значимое снижение остроты зрения после лечения (p=0,0076).

    Результаты транспупиллярной термотерапии После ТТТ наблюдалось значительное уменьшение размеров опухолей: средняя высота снизилась на 0,5 мм — до 0,85 мм (на 37%) после проведения TTT (от 0 до 3,54 мм), а протяженность — на 0,22 мм (с 2,24 до 2,02 мм, на 10%, от 0,3 до 7,0 мм). Осложнения после ТТТ были минимальными и не оказали существенного влияния на зрительные функции. В 6 глазах была отмечена транзиторная отслойка сетчатки, которая разрешилась самостоятельно. Гемофтальм наблюдался в 3 глазах, но также успешно купировался без последствий для зрения. Все осложнения были ограничены периферическими зонами сетчатки и не затрагивали макулярную область. Среднее значение МКОЗ после лечения составило 0,7 (от 0 до 1,0); увеличение среднего значения МКОЗ от исходного составило 14%. Пример положительного клинического эффекта ТТТ с полной регрессией опухоли представлен на рисунке 1.

    Результаты криодеструкции. После лечения наблюдалась частичная регрессия опухолей: средняя высота снизилась на 0,44 мм — до 1,93 мм (снижение на 19%, от 1,04 до 2,8 мм), а протяженность — на 0,27 (до 4,52 мм, снижение на 6%, от 2,23 до 8,1 мм). Однако эффективность КД оказалась ниже по сравнению с ТТТ, что может быть связано с большими исходными размерами очагов.

    Осложнения после КД встречались чаще, чем при ТТТ, и включали отслойку сетчатки (2 глаза), эпиретинальный фиброз (2 глаза), экссудацию (4 глаза) и гемофтальм (1 глаз). Важно отметить, что осложнения затрагивали МЗ в 4 глазах, что привело к снижению зрительных функций у этих пациентов. Среднее значение МКОЗ после лечения составило 0,32 (от 0,02 до 0,7); снижение среднего значения МКОЗ от исходного составило 36%. Иллюстрация клинического случая успешного применения КД приведена на рисунке 2.

    Результаты брахитерапии. После лечения наблюдалась частичная регрессия опухолей: средняя высота снизилась на 1,04 мм — до 2,31 мм (снижение на 31%, от 1,69 до 2,78 мм), а протяженность — на 1,02 мм (до 5,99 мм, снижение на 15%, от 4 до 9,8 мм).

    Среднее значение МКОЗ после лечения составило всего 0,095 (от 0,01 до 0,3); снижение среднего значения МКОЗ от исходного составило 53%. Низкие зрительные функции после БТ обусловлены появлением следующих постлучевых осложнений: отслойка в 4 глазах, эпиретинальный фиброз был диагностирован в 3 глазах, гемофтальм — в 3 глазах. Пример регрессии опухоли после БТ представлен на рисунке 3.

    Результаты эндорезекции. После эндорезекции осложнения затрагивали МЗ в 5 глазах, что значительно повлияло на зрительные функции пациентов. Среднее значение МКОЗ после лечения составило всего 0,037 (от 0,005 до 0,1); снижение среднего значения МКОЗ от исходного составило 79%. После эндорезекции закономерным является низкое значение остроты зрения пациенты ввиду введения силикона и наличия осложнений, затрагивающих МЗ (в 5 глазах).

    Обсуждение

    РКА представляют собой редкое, но клинически значимое заболевание, особенно у пациентов с СГЛ.

    Несмотря на доброкачественную природу этих новообразований, их потенциал может вызывать серьезные осложнения, такие как экссудативная отслойка сетчатки, эпиретинальный фиброз и вторичная глаукома, что делает лечение РКА чрезвычайно важным для сохранения зрительных функций. Однако из-за редкости заболевания в мировой литературе представлены лишь единичные крупные исследования, что затрудняет формирование универсальных рекомендаций по лечению.

    В нашем исследовании мы проанализировали результаты лечения 47 пациентов с РКА за период с 2011 по 2025 г. Это одно из крупнейших исследований в данной области, что позволяет нам сделать выводы о сравнительной эффективности различных методов лечения.

    Так, например, Singh и соавт. [1] описали опыт лечения 68 пациентов с РКА, накопленный за 25 лет, а Schmidt и соавт. [12] представили данные о 69 случаях за 17 лет.

    В то же время другие авторы, такие как Lamiell [11] и Maher [5], ограничились описанием диагностических особенностей СГЛ без детального анализа методов лечения.

    Одним из ключевых методов лечения РКА в нашей работе была ТТТ, которая продемонстрировала высокую эффективность при опухолях небольших размеров и периферической локализации. Наши результаты согласуются с данными Parmar и Singh (2018), которые также отметили низкий риск осложнений при использовании ТТТ. Однако, в отличие от их работы, где описаны лишь 3 случая применения ТТТ, наша выборка включала 26 пациентов, что значительно усиливает доказательную базу.

    Дополнительно стоит отметить, что использование лазерного излучения в желтом спектре (577 нм), как это рекомендуется в исследовании Д.А. Магарамова [6], показало высокую эффективность для коагуляции хориоретинальных сосудистых образований, особенно при наличии выраженного отека сетчатки. В нашем исследовании комбинация лазеров желтой (561 нм) и красной (679 нм) длин волн позволила достичь значительного уменьшения размеров опухолей. При этом осложнения были минимальными и ограничивались периферическими зонами сетчатки, что подтверждает безопасность метода при правильном подборе параметров.

    КД демонстрирует высокую эффективность в многочисленных исследованиях [10], особенно, по мнению некоторых авторов, данный метод хорошо показал себя при лечении РКА высотой менее 3,75 мм [10].

    При недостаточной регрессии РКА повторная КД может быть применена не ранее чем через 2 мес. [2]. В нашем исследовании КД применялась для лечения РКА малого размера периферической локализации без высокой отслойки сетчатки, которые были достаточно крупными для проведения ТТТ. Несмотря на более низкую МКОЗ у пациентов после КД в сравнении ТТТ, данный метод также сопровождался более благоприятными функциональными результатами, нежели БТ и эндовитреальное удаление опухоли. По данным Карими (2020) [10], КД является одним из наиболее эффективных методов лечения РКА. В нашем исследовании частота осложнений после КД была выше, чем после ТТТ, что подтверждает необходимость строгого отбора пациентов для данного метода.

    БТ остается спорным методом лечения РКА. С одной стороны, она может быть полезна при крупных опухолях, плохо поддающихся другим методам. С другой стороны, высокий риск постлучевой отслойки сетчатки и снижения зрения делает ее применение ограниченным [10]. Наши данные согласуются с выводами Shields [2], который также отметил низкую эффективность БТ в случаях с вовлечением МЗ. Также наши данные согласуются с результатами исследования В.В. Нероева и соавт. [8]. Авторы отметили, что БТ позволяет добиться удовлетворительного анатомического результата в 72,2% случаев, однако функциональные результаты остаются неудовлетворительными, особенно при крупных размерах опухолей и вовлечении МЗ. В их исследовании у 5 пациентов (27,8%) развилась выраженная лучевая реакция, которая привела к тотальной отслойке сетчатки или рецидивирующему гемофтальму. Эти осложнения аналогичны тем, которые мы наблюдали в нашей группе пациентов.

    Эндорезекция и энуклеация применялись только в запущенных случаях, когда другие методы были неэффективны или невозможны. Эти радикальные подходы подчеркивают важность ранней диагностики и своевременного начала лечения РКА, чтобы избежать необратимых последствий.

    Наше исследование подтверждает необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту. Выбор метода лечения зависит от множества факторов, включая размер и локализацию опухоли, наличие вторичных осложнений и общее состояние пациента. В некоторых случаях, когда лечение несет больший риск для зрения, чем наблюдение, целесообразно ограничиться динамическим мониторингом.

    Заключение

    Лечение РКА при СГЛ требует комплексного и индивидуального подхода. ТТТ является основным методом лечения небольших периферических очагов, демонстрируя высокую эффективность и минимальный риск осложнений. КД и БТ могут быть рассмотрены как дополнительные варианты для более крупных или труднодоступных опухолей, однако их применение требует тщательного отбора пациентов. Эндорезекция и энуклеация остаются крайними мерами при запущенных случаях.

    Наши результаты согласуются с данными других исследований и подчеркивают важность ранней диагностики и своевременного лечения РКА. Основными задачами при этом являются предотвращение роста опухолей, минимизация осложнений и сохранение зрительных функций пациента. Мы надеемся, что наш опыт поможет специалистам в выборе оптимальной тактики лечения пациентов с РКА.

    Информация об авторах

    Роман Александрович Логинов, к.м.н., врач-офтальмолог детского отделения стационара ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», loginov990@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-5440-4209

    Джавид Агаевич Магарамов, к.м.н., врач-офтальмолог, ведущий научный сотрудник лазерного центра ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», dmagaramov@yandex.ru

    Умар Ахмедович Ятаев, врач-ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», yataevumar@gmail.com, https://orcid.org/0009-0000-5693-1953

    Илья Михайлович Горшков, к.м.н., врач-офтальмолог, зав. отделением витреоретинальной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», ilyagorshkov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2231-6017

    Денис Павлович Володин, к.м.н., врач-офтальмолог отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», volodin.den2016@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3660-7803

    Information about the authors

    Roman A. Loginov, PhD in Medicine, Ophthalmologist of the Children’s Department, loginov990@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-5440-4209

    Dzhavid A. Magaramov, PhD in Medicine, Ophthalmologist, Leading researcher at the Laser Center, dmagaramov@yandex.ru

    Umar A. Yataev, Clinical Resident, yataevumar@gmail.com, https://orcid.org/0009-0000-5693-1953

    Il’ya M. Gorshkov, PhD in Medicine, Ophthalmologist, Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, ilyagorshkov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2231-6017

    Denis P. Volodin, PhD in Medicine, Ophthalmologist of the Department of Ophthalmology and Radiology, volodin.den2016@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3660-7803

    Вклад авторов в работу:

    Р.А. Логинов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Д.А. Магарамов: сбор, анализ и обработка материала.

    У.А. Ятаев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    И.М. Горшков: сбор, анализ и обработка материала.

    Д.П. Володин: написание текста.

    Authors’ contribution:

    R.A. Loginov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, writing, editing.

    D.A. Magaramov: collection, analysis and processing of the material.

    U.A. Yataev: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, writing, editing.

    I.M. Gorshkov: collection, analysis and processing of the material

    D.P. Volodin: writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publications: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publications: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 24.04.2025

    Переработана: 23.06.2025

    Принята к печати: 12.07.2025

    Originally received: 24.04.2025

    Final revision: 23.06.2025

    Accepted: 12.07.2025