Таблица 1 Количество первичных и повторных осмотров недоношенных детей
Таблица 2 Распределение пациентов по стадиям заболевания (чел.)
РН – это мультифакторное заболевание, частота возникновения и тяжесть проявления которого обусловлены влиянием множества перинатальных факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на незрелую сетчатку недоношенного ребенка и приводящих к нарушению ее нормального васкулогенеза. Основными из них, показавшими стабильно значимую связь в механизме возникновения РН, являются низкая масса тела при рождении, малый гестационный возраст, длительное дополнительное воздействие кислорода во время выхаживания ребенка, а также медленное увеличение массы тела, развитие респираторного дистресс-синдрома, бронхолегочной дисплазии, сепсиса и других сопутствующих патологий. Частота возникновения этого заболевания у недоношенных детей с массой тела при рождении до 1500 г составляет 19–47%, менее 1000 г – 54–72%, а до 750 г превышает 90%. При гестационном возрасте 28–32 недели РН встречается у 12–29% младенцев, а менее 28 недель – у 30–40% [1–7].
Несмотря на высокие достижения медицины, современные условия выхаживания, у детей, рожденных с экстремально низкой массой тела, сохраняется высокая вероятность развития РН, а также возрастает риск тяжелого течения заболевания, которое может привести к неблагоприятным исходам и необратимой потере зрения.
Для снижения заболеваемости РН и повышения эффективности выявления данной патологии, определения правильной тактики ведения и лечения велика роль как офтальмологов, так и акушеров-гинекологов, перинатологов, неонатологов, педиатров.
В активной фазе заболевания огромную роль играет своевременно начатый и полноценно проводимый скрининг недоношенных детей, позволяющий выявить ранние признаки РН, при необходимости провести лазеркоагуляцию сетчатки (ЛКС), что в большинстве случаев предотвращает развитие терминальных стадий заболевания и, как следствие, слепоты и слабовидения у данной категории пациентов.
Цель
Проведение анализа эффективности скрининга, динамического наблюдения и лечения недоношенных детей в Новосибирском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России (НФ).
Материал и методы
В НФ за период с 2012 по 2019 год были под наблюдением 1970 недоношенных детей с массой тела при рождении от 350 до 2100 г и гестационным возрастом от 24 до 36 недель.
Алгоритм работы с недоношенными детьми в НФ строится следующим образом:
1. Недоношенные дети осматриваются с 31–32-й недели постконцептуального возраста (ПКВ) до 37-й недели ПКВ на базе городского перинатального центра (ГПЦ). Осмотры проводятся в присутствии врача-неонатолога. График наблюдения соответствует приказу Минздрава России № 442н от 25.10.2012.
2. Начиная с 37-й недели ПКВ и до окончания сроков наблюдения дети осматриваются в НФ в условиях специализированного кабинета катамнеза, после осмотра врачом-педиатром и в его присутствии (или анестезиолога-реаниматолога), а также в присутствии родителей.
3. При отсутствии признаков РН, повторные осмотры проводятся каждые две недели до 43–45-й недели ПКВ, то есть до момента завершения васкуляризации сетчатки.
4. При выявлении РН осмотры проводятся один раз в неделю, а при появлении признаков «плюс»-болезни один раз в три дня.
5. В результате динамического наблюдения за пациентами с РН и при выявлении у них признаков регресса заболевания частота осмотров может уменьшаться, а при усилении активности процесса – увеличиваться.
6. По показаниям (пороговая стадия РН, I тип течения РН или задняя агрессивная ретинопатия (ЗАРН)) проводится лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) с последующим наблюдением в условиях кабинета катамнеза.
7. При прогрессировании РН после проведения ЛКС пациент по показаниям направляется в ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы» для проведения интравитреального введения ингибитора сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР), а также в Калужский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России или в СПб ГУЗ «Детская городская больница № 19» им. К.А. Раухфуса для витреоретинальной хирургии с последующим наблюдением в НФ.
8. После достижения регресса заболевания дальнейшее наблюдение рекомендуется в возрасте 6 месяцев, 1 года и далее каждые полгода. В эти периоды оцениваются изменения сетчатки, состояние глазодвигательной системы ребенка, рефракция. В зависимости от выявленных изменений лечение и периодичность наблюдения могут корректироваться.
Таблица 3 Количество проведенных ЛКС при РН (чел.)
Таблица 4 Эффективность ЛКС при различных типах течения РН
1. Всем пациентам проводится В-сканирование обоих глаз.
2. Для достижения адекватного мидриаза производится двукратная инстилляция Мидримакса в конъюнктивальную полость обоих глаз за 30 минут до проведения осмотра. При неэффективности Мидримакса используется 0,1% раствор атропина сульфата.
3. Осмотр проводится с использованием мягких векорасширителей для недоношенных детей («Медин Урал», Россия) с шириной опор 5, 7 и 10 мм.
4. Для диагностики применяются налобный бинокулярный офтальмоскоп, оборудованный цифровой камерой с возможностью фото- и видеофиксации, и асферические линзы оптической силой 20 и 28 дптр. Также для осмотра и фото- и видеофиксации используется цифровая педиатрическая система RetCam Shuttle (Clarity Medical systems, США). Широкий угол обзора (130 градусов) этой системы позволяет охватить большой участок глазного дна пациента, что дает хорошую визуализацию и ускоряет осмотр.
5. Лазеркоагуляция сетчатки проводится с использованием офтальмологической коагулирующей системы Zeiss Visulas 532s, с применением системы налобного бинокулярного офтальмоскопа в условиях общего наркоза на базе ГПЦ.
6. Обследование глазодвигательной системы у детей, достигших 6 месяцев жизни, проводится в условиях узкого зрачка с использованием офтальмоскопа, cover и cover-uncover тестов. Угол косоглазия определяется во всех диагностических позициях взора. Также оценивается объем подвижности глазных яблок.
7. Исследование рефракции осуществляется при помощи дистантных бинокулярных рефрактометров Plusoptix A09, Plusoptix А12С, ручного кераторефрактометра Retinomax K-plus 3, проводится скиаскопия на фоне циклоплегии 1% раствором Тропикамида.
Результаты
В НФ за период 2012–2019 гг. под динамическим наблюдением находилось 1970 недоношенных детей (10912 осмотров). РН выявлена у 671 человека (34,06%), из них с ЗАРН 24 человека (4,32%). Показания к проведению ЛКС имели 186 пациентов (27,72%), повторные вмешательства были выполнены в 21 случае (11,29%). При этом у 160 детей (86,02%) отмечался индуцированный регресс заболевания после проведенного лазерного лечения, а неблагоприятный исход ретинопатии недоношенных, характеризующийся развитием IV–V стадии, диагностирован у 26 человек (13,98%). При пороговой РН эффективность лазерного лечения достигла 91,89% от общего числа детей в этой группе. При типе I РН регресс наступил в 88,23% случаев. В случаях ЗАРН эффективность лазеркоагуляции составила 41,66%. Общее количество детей с терминальными стадиями, которые наблюдаются в НФ, составило 103 человека (15,35%).
В настоящие время в НФ наблюдается 233 ребенка в рубцовой фазе заболевания. У 121 человека выявлены различные аномалии рефракции, которые имели вторую и выше стадию рубцовой РН. Преобладающей рефракцией среди них оказалась миопия различной степени, которая встретилась у 58,5% детей. Всем детям с миопией средней и высокой степени создаются условия для формирования зрительных функций с помощью назначения очковой и контактной коррекции, проводятся регулярные курсы аппаратного лечения.
Среди сопутствующих патологий у семи пациентов с терминальными стадиями РН наблюдается вторичная глаукома, которая была компенсирована подбором медикаментозных средств, у пяти пациентов диагностирована односторонняя осложненная катаракта, с последующим проведением факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы.
Патологии глазодвигательной системы диагностированы у 35 человек с различными стадиями РН. Пациентам проводится плеоптическое, ортоптическое и хирургическое лечение косоглазия.
Количественные показатели приведены в таблицах 1–5.
Вывод
Cвоевременный скрининг и регулярное динамическое наблюдение недоношенных детей позволяют выявить ранние признаки РН, при необходимости провести ЛКС, что минимизирует риск инвалидности от слепоты и слабовидения у данной категории пациентов.
Транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки остается «золотым стандартом» у пациентов с ЗАРН, пороговой РН, 1-м типом течения РН и является высокоэффективным методом лечения в активной фазе РН.
Отмечаемое в последние годы уменьшение количества проводимых ЛКС при практически неизменном количестве осмотров, невысокое количество пациентов с терминальными стадиями заболевания свидетельствуют о высокой эффективности современных условий выхаживания недоношенных детей в сочетании с отработанным алгоритмом взаимодействия врачей-неонатологов и офтальмологов.
При низкой эффективности ЛКС применение ингибитора СЭФР способствует подавлению сосудистой активности, уменьшает тяжесть пролиферативного синдрома, уменьшает риск развития тотальной отслойки сетчатки, что создает более благоприятные условия для проведения витрэктомии.
Полученные функциональные результаты в отдаленных периодах зависят от степени остаточных изменений, а также от наличия сопутствующих рефракционных и глазодвигательных нарушений. Коррекция аметропий, комплекс консервативных методик лечения, хирургия косоглазия у детей в дошкольный период позволяют развить и сохранить зрительные функции у значительного числа пациентов в рубцовой фазе РН.
