Рис. 1. Глазное дно ребенка с ЗАРН. Зона 1 до введения ингибиторов ангиогенеза
Рис. 2. Глазное дно ребенка с ЗАРН. Зона 1 на 14 сутки после введения ингибиторов ангиогенеза
В процессе реализации Государственной программы «Охрана материнства и детства» наметились четкие позитивные сдвиги в демографической ситуации, что выразилось в улучшении показателей рождаемости, тенденции к снижению показателей материнской (на 27%) и младенческой (на 20%) смертности [2].
Важным приоритетом здравоохранения РК является внедрение критериев живорождения, рекомендованных ВОЗ [5, 6]. По данным статистических данных в Казахстане (2012-2013 гг.) ежегодно рождается более 20 тысяч недоношенных новорожденных, из которых 15% (3000) составляют дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела [7]. В связи с этим следует ожидать резкого увеличения частоты тяжелых пролиферативных и молниеносных форм ретинопатии недоношенных (РН), а значит и количества слепых детей с раннего детства.
По данным ВОЗ [10] слепота вследствие РН составляет 60 чел. на 10 млн. в развитых странах, возрастая до 450 на 10 млн. – в развивающихся странах. В США РН занимает 2-е место среди причин слепоты у детей до 6 лет (ежегодно более 600 новых случаев), что подчеркивает глобальный интерес к данной патологии.
При этом содержание одного ребенка в специализированном учреждении в год в РК составляет 927 000 тенге, с продолжительностью жизни в среднем 67,4 года, общие затраты государства составят 62 479 800 тенге. Затраты на содержание и ребилитационные мероприятия детей с тяжелыми формами ретинопатии недоношенных в сотни раз превышают затраты на проведение скрининга и лазерного лечения при пороговых стадиях данного заболевания.
В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики, рациональной организации проведения офтальмологического скрининга недоношенных новорожденных, с высоким риском развития РН, раннее выявление и своевременное лечение заболевания являются одной из принципиально значимых задач современной неонатологии и детской офтальмологии в целом.
С ноября 2012 г. под эгидой Казахского НИИ глазных болезней проводятся ежегодные семинары по ретинопатии недоношенных с приглашением неонатологов, реаниматологов, анестезиологов, неврологов и офтальмологов. Семинары приурочены к Международному дню недоношенных детей.
В рамках НИР «Медико-социальные и клинико-патогенетические аспекты в лечении инвалидизирующей офтальмопатологии» (2010-2012 гг.) Казахским НИИ глазных болезней разработан алгоритм офтальмологического скрининга и мониторинга недоношенных новорожденных, включающий оказание офтальмологической помощи новорожденным с ретинопатией недоношенных в зависимости от ее тяжести клинических проявлений. Данный алгоритм внедрен в широкую клиническую практику перинатальных центров, неонатальных отделений и многопрофильных детских стационаров городов Казахстана.
Определена группа риска недоношенных новорожденных по развитию РН. Обязательному офтальмологическому скринингу подлежат:
• все недоношенные новорожденные, рожденные с массой тела до 2000 грамм и гестационным возрастом до 34 недель,
• новорожденные, рожденные с массой тела более 2000 грамм, с отягощенным пери- и неонатальным анамнезом, тяжелым соматическим состоянием и имеющие признаки высокого риска развития ретинопатии недоношенных.
Результатом активной организационной работы по внедрению скрининга и мониторинга недоношенных детей, явился охват всех неонатальных центров г. Алма-Аты. За период с 2011 г. по апрель 2015 г. сотрудниками КазНИИ ГБ осмотрено более 3000 недоношенных новорожденных. Исследование проводилось с помощью широкопольной цифровой ретинальной видеокамеры. Всего проведено 6200 осмотров, так как каждый ребенок осматривался в среднем от 2 до 6 раз: мониторинг осуществлялся до тех пор, пока не исчезал риск прогрессирования заболевания и/или до момента проведения лазерного лечения. Ретинопатия недоношенных в среднем выявлена в 38,4 % случаев.
За период с 2011 по 2015 гг. число выявленных тяжелых форм заболевания – задней агрессивной ретинопатии недоношенных (ЗАРН) в первой зоне – увеличилось с 6,06 до 18,6%. Полученные результаты частоты развития ЗАРН заставили нас задуматься об изучении метаболических нарушений у недоношенных новорожденных с ЗАРН. На сегодняшний день проводится совместная работа с неонатологами перинатальных центров. Определение информативных клинических и лабораторных индикаторов в ранней диагностике ЗАРН на этапе дебюта заболевания, обоснование коррекции контроля оксигенотерапии, эффективности лечения и прогноза исхода задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Результаты исследований будут опубликованы в последующих статьях.
Учитывая недостаточно эффективную организацию офтальмологической помощи недоношенным новорожденным в поликлиниках г. Алма-Аты, с 2012 гг. в КазНИИ глазных болезней установлен день приема недоношенных детей с целью оказания консультативно-диагностической помощи. В этот день проводится скриниговый осмотр детей, выписанных из неонатальных центров, домов малютки г. Алма-Аты, Алматинской области и отдаленных регионов Республики Казахстан. Благодаря инициативной работе 25 недоношенным детям из различных регионов РК проведено своевременное лазерное лечение РН. В настоящее время оказание консультативно-диагностической помощи осуществляется не только в г. АлмаАте, но и в филиале КазНИИ ГБ г. Астаны.
Единственным методом профилактики развития тяжелых форм РН является лазерная коагуляция аваскулярной сетчатки (ЛКС), позволяющая в 70-98% случаев предупредить прогрессирование процесса [1, 3, 4, 9, 10].
С 2012 г. транспупиллярная лазеркоагуляция аваскулярной сетчатки проводится в г. Алма-Ате сотрудниками КазНИИ ГБ на базе Перинатального центра и Научного центра педиатрии и детской хирургии. С 2015 г. ЛКС также проводится в перинатальном центре г. Усть-Каменогорска, что стало возможным благодаря приобретению необходимого лазерного оборудования на средства спонсоров. Лазерное лечение проводится по протоколу высокоспециализированной медицинской помощи, утвержденному в 2011 г.
С 2012 по 2014 гг. 191 ребенку проведено 203 процедуры ЛКС, 12 детям ЛКС проводилась повторно. В результате проведенного лазерного лечения у 96,8% детей отмечалась стабилизация или начальный регресс РН. У шестерых детей на 10 глазах отмечалась отрицательная динамика – переход в 4-5 стадию РН. Особенности ЛКС были отмечены при ЗАРН, лазерная коагуляция сетчатки проводилась в два этапа: на первом этапе – периферическая ЛК ишемизированных зон сетчатки в направлении от крайней периферии к васкуляризированной части сетчатки, вторым этапом (через 3-6 дней) – проводилась дополнительная ЛКС расположенных более центрально зон аваскулярной сетчатки.
Наблюдение недоношенных детей после ЛКС проводится на консультативном приеме в КазНИИ глазных болезней и включает осмотр и фотографирование глазного дна на ретинальной камере, проведение ультразвукового (эхобиометрического) исследования и определение скиаскопических параметров в 3, 6 и 12 мес. В последующем дети направляются на амбулаторное наблюдение офтальмолога по месту жительства.
В последние годы для лечения молниеносных и быстропрогрессирующих форм РН, в частности – задней агрессивной ретинопатии недоношенных – используют интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА) [8, 9, 11].
В КазНИИ ГБ ИВВИА осуществляется с 2012 г., однако, из-за отсутствие разрешения на широкое применение ингибиторов ангиогенеза в детской практике, данный метод лечения используется только у детей с ЗАРН, при локализации процесса в 1 зоне глазного дна, имеющих тяжелую соматическую патологию, с информированного согласия родителей. Всего проведено 38 инъекций 32 детям, в том числе шестерым повторно в сроки от 10 до 14 дней. Доза вводимого препарата составляла 0,025 мл. Техника введения осуществлялось по общепринятой методике в 2 мм от лимба. Эффективность лечения составила 93,7%. Результаты представлены на рис. 1-2.
На рисунке 1 отмечаются проявления ЗАРН. Характерная локализация патологического процесса в зоне 1; круговое поражение по всем меридианам; резкое расширение и извитость сосудов во всех четырех квадрантах, наличие артериовенозных шунтов по всей области сетчатки. Нарастание ишемического отека.
На рисунке 2 отмечается прорастание сосудов в аваскулярную зону, размыкание сосудистых петель, значительное снижение сосудистой активности, нормализация калибра артерий и вен.
Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что своевременное выявление и патогенетически обоснованное лечение ретинопатии недоношенных позволит снизить инвалидность от данной офтальмопатологии. Решение этой проблемы возможно только совместными усилиями всех специалистов, занимающихся ведением недоношенных детей: организацией скрининга, лечением, наблюдением, а также реабилитацией и адаптацией таких детей в социальной жизни.
Сведения об авторах
Ботабекова Турсунгуль Копжасаровна– д.м.н., профессор, член-корреспондент НАН РК, председатель правления АО «Казахский НИИ глазных болезней»
Шарипова А.У. – канд. мед. наук., врач офтальмолог детского отделения КазНИИ глазных болезней
