Рис. 1. Фото глазного дна (а – правого глаза, б–левого глаза)
Рис. 2. Преретинальное кровоизлияние (ОКТ в области фовеа)
В 1972 г. Thomas Duane впервые описал «особую» форму ретинопатии, возникающую вследствие повышенного внутригрудного давления в результате напряжения (маневра Вальсальвы – МВ) [1].
Маневр Вальсальвы делится на четыре отдельные и последовательные фазы. Первая фаза – внезапное повышение внутригрудного давления уменьшает венозный возврат к правому отделу сердца. Вторая – уменьшенное сердечное наполнение понижает среднее артериальное давление, что ведет к рефлекторной тахикардии и периферической вазоконстрикции. Третья фаза – ослабление напряжения вызывает быстрое понижение внутригрудного давления, дальнейшее снижение кровяного давления и одновременно повышение сердечного давления. Четвертая – происходит резкое увеличение кровяного давления, когда повышенный объем венозной крови возвращается к сердцу, вызывая рефлекторную брадикардию [2-4].
Венозная система головы и шеи лишена функциональной клапанной системы. Вследствие этого грудное или брюшное давление резко повышается (при закрытой голосовой щели) ипередается напрямую к сосудистой системе головы и шеи через яремную, орбитальную и вортикозные вены к хориоидее, приводя к увеличению хориоидального объема и повышению внутриглазного венозного давления [5, 6]. Следующее за маневром Вальсальвы резкое повышение внутриглазного венозного давления может служить причиной спонтанного разрыва ретинального капилляра, приводящего к геморрагической отслойке внутренней или наружной пограничной мембраны, а при их разрыве – к интравитреальным геморрагиям или отслойке сетчатки [6, 7].
Геморрагии не связаны непосредственно с системными заболеваниями, но лица с сосудистой патологией, такой как диабет, гипертония, серповидно-клеточная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и др. имеют также повышенный риск развития ретинопатии, возникающей вслед за МВ [8].
Рис. 3. Преретинальное кровоизлияние (ОКТ-скан выше уровня преретинальной жидкости)
Рис. 4. Ретинальное кровоизлияние (ОКТ-скан на уровне ретинальной геморрагии)
В то же время кровоизлияние может возникнуть и непосредственно во время напряжения. Ретинопатия Вальсальвы, преимущественно, односторонний процесс, но имеются сообщения и о двустороннем поражении глаз [14]. В литературе данных о распространенности РВ и половой принадлежности нет, что связано, по-видимому, с редкостью таких наблюдений. Пациенты могут жаловаться на плавающие точки, затуманивание или резкое снижение зрения. При двухстороннем процессе происходит внезапная безболезненная потеря зрения [15]. Величина геморрагий может быть самой различной – от маленьких точечных до больших, чаще преретинальных, равных нескольким диаметрам диска зрительного нерва (ДЗН) [9, 11]. Геморрагии локализуются премакулярно под внутренней пограничной мембраной или под задней гиалоидной мембраной (преретинальное кровоизлияние) [16, 17].
В большинстве случаев кровоизлияния рассасываются самопроизвольно в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от тяжести ретинальных повреждений. При этом зрение восстанавливается полностью [9, 18, 19]. Однако иногда в результате длительного существования кровоизлияния происходит формирование эпиретинальных мембран. Обычно эти ретинальные изменения напоминают глиоз. Выход мононуклеаров крови в стекловидное тело сопровождается пролиферацией соединительной ткани. В таких случаях считается оправданным раннее хирургическое вмешательство вместо обычного наблюдения или лазерной мембранотомии [20].
Таким образом, анализ литературных данных влияния МВ на орган зрения показывает, что ретинопатия Вальсальвы является следствием повышенного ретинального венозного давления. Маневр Вальсальвы ведет к повышению артериального и центрального венозного давления [3]. При подъеме венозного давления увеличивается общий объем внутриглазных сосудов вследствие их растяжения. Увеличение объема содержимого глаза приводит к повышению внутриглазного венозного давления [12]. Как только происходит стремительное повышение венозного давления, может произойти спонтанный разрыв ретинальных капилляров.
Цель
Поделиться примером клинического случая пациентки с ретинопатией Valsalva.
Пациентка Ж., 66 лет, через 4 дня от момента заболевания обратилась с жалобами на резкое снижение зрения на правом глазу после нервного стресса и внезапного сильного кашля.
Результаты и обсуждение
При осмотре: острота зрения правого глаза -0,06, не корригирует, передний отрезок не изменен, оптические среды прозрачные, за исключением неинтенсивных помутнений в кортикальных слоях хрусталика. На глазном дне: ДЗН не изменен, сосуды извиты, артерии сужены, склерозированы, вены темного цвета, расширены, извиты, в макулярной зоне ближе к верхне-височной зоне имеется массивное преретинальное кровоизлияние с горизонтальным уровнем, размером почти в 3 диаметра ДЗН, кверху от него, вдоль нижне-височной аркады и на ДЗН (в нижне-височной части) имеются ретинальные геморрагии различной величины (рис. 1-3).
По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) в области фовеа обширное преретинальное кровоизлияние, затеняющее подлежащую сетчатку, выше уровня геморрагии визуализируется фиброзный тяж, диффузный отек нейроэпителия, интраретинально имеются очаги твердого экссудата (рис. 2-4).
Левый глаз – острота зрения 0,6 с коррекцией +0,75Д=1,0, передний отрезок не изменен, оптические среды прозрачные, за исключением неинтенсивных помутнений в кортикальных слоях хрусталика, на глазном дне: диск зрительного нерва не изменен, сосуды извиты, артерии сужены, височные вены более темного цвета и извиты.
На ОКТ левого глаза – толщина сетчатки в норме, интраретинально – единичные очаги твердого экссудата (рис. 5).
На основании анамнеза и результатов обследования поставлен диагноз – ретинопатия Вальсальвы правого глаза. Учитывая данные литературы [5, 6], рекомендовано наблюдение в динамике.
На контрольный осмотр пациентка приехала только через 6 мес. При осмотре: острота зрения правого глаза -0,5 с коррекцией +1,0=1,0. Передний отрезок не изменен, оптические среды прозрачные, за исключением неинтенсивного помутнения в кортикальных слоях хрусталика. На глазном дне: ДЗН не изменен, извитость сосудов менее выражена, верхне-височная вена остается расширенной, артерии сужены, облитерированы, преретинальное и массивное ретинальные кровоизлияния рассосались полностью. По данным ОКТ отмечается полное рассасывание преретинального и ретинального кровоизлияний, интраретинально имеются отложения твердого экссудата по ходу нижне-височной сосудистой аркады, толщина сетчатки в норме (рис. 6).
Таким образом, в представленном случае расширение вен и их извитость являются свидетельством того, что имел место венозный стаз, являющийся результатом повышения внутригрудного давления при маневре Вальсавы, приведшего к повышению внутриглазного венозного давления и, как следствие, разрыву мелких капилляров и кровоизлияниям.
