Ретиноваскулит на фоне криоглобулинемического некротизирующего васкулита, ассоциированного с гепатитом С (клинический случай)

    Актуальность

    Гепатит C – антропонозное вирусное заболевание, является одним из тяжелых и распространенных инфекционных заболеваний современности (130-150 млн чел.). Около 15-45% инфицированных спонтанно избавляются от вируса в течение 6 месяцев после заражения без всякого лечения, но у 55-85% развивается хроническая инфекция вируса гепатита С [1, 2].

    Влияние вируса гепатита С на организм происходит через иммунные механизмы (клеточный и гуморальный иммунитет). В частности, это касается образования криоглобулинов в сосудистом русле (циркулирующие иммунные комплексы из IgM ревматоидного фактора и поликлонального IgG, склонные к внутрисосудистой холодовой преципитации с образованием микротромбов и нарушением микроциркуляции) [3, 8]. При криоглобулинемии, обусловленной гепатитом С, формируется системный васкулит.

    При этом сосудистая система глаза до 40% случаев поражается в виде ретиноваскулита, имеющего хроническое течение с сезонными обострениями [4, 5]. Данная патология встречается достаточно редко. Ввиду этого мы сочли целесообразным описать данный клинический случай.

    Цель

    Демонстрация клинического случая двустороннего ретиноваскулита, обусловленного криоглобулинемией, ассоциированной с гепатитом С.

    Материал и методы

    Пациент Ч., 52 лет, обратился в нашу клинику в декабре 2014 г. с направительным диагнозом из участковой поликлиники «ангиоретинопатия обоих глаз невыясненной этиологии». Со слов пациента, в течение 2 последних лет он отмечал прогрессирующее снижение зрения на оба глаза, которое ни с чем не связывал. При тщательном сборе анамнеза удалось выяснить, что в 2006 г. он перенес гепатит С.

    При поступлении: оба глаза спокойны, vis OD=0,3 н/к, OS=0,5 н/к. ПЗО OD=22,65 мм, OS=22,78 мм, уровень ВГД по Маклакову: OD=20 мм рт.ст, OS=23 мм рт.ст. Роговица и влага передней камеры прозрачны, с обеих сторон – экваториальные помутнения в корковых слоях хрусталика, оптическая зона прозрачна. В витреальной полости обоих глаз определяется умеренная клеточная взвесь, больше справа. Диски зрительных нервов контурированы, двусторонняя умеренная их деколорация с височных сторон, ретинальные венулы расширены, извиты; билатерально, во всех отделах глазного дна определяются множественные крупные штрихообразные интраретинальные кровоизлияния по ходу венул, множественные отложения воспалительного экссудата вокруг крупных сосудов в виде муфт белого цвета. В макуле определяется диффузный отек, более выраженный справа, интраретинальные кровоизлияния, захватывающие зону фовеа. Толщина фовеолярной сетчатки по OКT: правый глаз – 381 мкм, левый глаз – 297 мкм, с кистовидными полостями в внутреннем ядерном и внутреннем плексиформном слое, истончением слоя пигментного эпителия.

    Порог электрической чувствительности: OD – 130 мкА, OS – 100 мкА; электрическая лабильность: OD – 49 ГЦ; OS – 50 ГЦ, т.е. в пределах нормальных значений обоих глаз. В полях зрения обоих глаз выявлены центральные множественные относительные скотомы (статическая периметрия, белый фон, объект 3 мм; Carl Zeiss, Германия).

    При осмотре кожных покровов выявлены геморрагические высыпания на коже бедер и живота, уровень АД 150/90 мм рт.ст. Выяснилось, что пациента беспокоит озноб, ноющие боли в области суставов.

    Учитывая наличие яркой офтальмоскопической картины двустороннего ретиноваскулита, симметричность и тяжесть поражения, выраженную экссудативную сосудистую реакцию (геморрагии, муфты), было очевидно, что его фоном и основой является системная аутоиммунная патология. Для уточнения ее этиологии пациент был обследован ревматологом-иммунологом. Выявлено наличие антител в крови к цитомегаловирусу lgM, lgG (концентрация lgM – 1,36 МЕ/ml, lgG – 18,10 МЕ/ml); lgG – к вирусу простого герпеса 1,2 (lgG – 38,10 МЕ/ml); lgG – к вирусу Эпштейн-Барра (lgG – 21,70 МЕ/ml). Ревматолог подтвердил, что пациент страдает гепатитом С в течение 10 лет, систематически наблюдается у ревматолога с 2009 г., ежегодно проходит плановые курсы консервативного лечения. Ревматологом был выставлен клинический диагноз: гепатит С, хроническое течение, умеренная степень активности с внепеченочными проявлениями (геморрагический васкулит, криоглобулинемия). В связи с этим нами был уточнен клинический офтальмологический диагноз: двусторонний распространенный некротизирующий ретиноваскулит с диффузным макулярным отеком, ассоциированный с криоглобулинемией.

    Подобные глазные проявления тяжелых аутоиммунных состояний должны компенсироваться в срочном порядке, пока не наступили необратимые изменения сетчатки и зрительного нерва.

    Поэтому, по согласованию с ревматологом, пациенту было срочно назначен курс лечения (в условия глазного стационара). Он включал системное и местное введение ударных доз кортикостероидов (пульс-терапия дексаметазоном 1000 мг в/в 3 дня; 0,2 дексаметазона парабульбарно ежедневно №10), а также противовирусные препараты (Метрагил 1 гр. в/в капельно №7, Ацикловир 200 мг. реr os 5 раз/день №7), десенсибилизирующие средства (2% р-р супрастина 1,0 в/м №10), ретинопротекторы (Ретиналамин 5 мг. в/м №10). Данные препараты вводились через имплантированные в ретробульбарное пространство обеих орбит катетеры (СИКИС) (Кортексин, Дексаметазон, Дицинон, Эмоксипин, Реаферон) ежедневно в течение 10 дней [6, 7].

    Результаты и обсуждение

    К окончанию курса лечения в обоих глазах незначительно уменьшилась клеточная взвесь в витреальной полости, частично рассосались интраретинальные геморрагии, уменьшилось число муфт по ходу сосудистых аркад. В макулярной зоне обоих глаз уменьшился отек. Визометрия при выписке практически не изменилась: OD=0,3 н/к, OS=0,5 н/к, ВГД: OD=21 мм рт.ст, OS=22 мм рт.ст. Пациент субъективно отметил значительное улучшение зрения. При выписке ему было рекомендовано диспансерное наблюдение у ревматолога (подбор профилактической дозы кортикостероидов или цитостатиков), наблюдение офтальмолога, при изменениях зрения – курс стационарного лечения в условиях глазной клиники.

    Итак, при подобной тяжелой двусторонней клинической картине необходимо тщательное углубленное обследование пациента совместно с ревматологом-иммунологом для уточнения этиологии патологического процесса и выработки оптимальной тактики лечения.

    Выводы

    1) Описанный случай двустороннего ретиноваскулита на фоне криоглобулинемии представляет интерес офтальмологов в плане настороженности наличия аутоиммунной патологии (двусторонний тяжелый воспалительный процесс).

    2) Развитие подобного ретиноваскулита характерно для холодного период года, поскольку он способствует активизации криоглобулинов и формированию микротромбов, циркулирующих иммунных комплексов.