Ретиноваскулиты: клиническое течение, осложнения, диагностика. Сообщение 2

    Клиническое течение ретиноваскулитов

    Выделяют 4 стадии развития васкулита сетчатки, характеризующихся следующими клиническими проявлениями:

    – 1-я стадия (воспаления) клинически проявляется периваскулярными сегментарными беловатыми инфильтратами с нечеткими границами (периваскулярные манжетки, муфты), состоящими из воспалительных клеток, отеком сетчатки, «снежковидными» конгломератами в стекловидном теле, воспалительной окклюзией сосудов. Интраретинальные инфильтраты более характерны для инфекционных процессов, но при их отсутствии они патогномоничны для болезни Бехчета [1].

    Преимущественное поражение артерий и вен различается в зависимости от этиологического фактора. Васкулит сетчатки, поражающий главным образом вены (флебит), был описан при болезни Бехчета, туберкулезе, саркоидозе, рассеянном склерозе, парспланите и васкулите сетчатки, ассоциированном с вирусом иммунодефицита человека.

    Отдельной формой перифлебита является ангиит в виде «ветки в инее». Артериит сетчатки чаще встречается при остром некрозе сетчатки, идиопатическом васкулите сетчатки, аневризмах и нейроретините (IRVAN-синдром), системных васкулитах, таких как системная красная волчанка, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа – Стросса и криоглобулинемия [2].

    Помимо этого, могут наблюдаться активный хориоидит, ретинит, промежуточный или передний увеит. «Ватные» экссудаты, встречающиеся при ретиноваскулитах, представляют собой микроинфаркты слоя нервных волокон сетчатки вследствие прекапиллярной окклюзии артериол. Они имеют вид диффузных пятен на поверхности сетчатки [3, 4]. Чаще «ватные» экссудаты встречаются при системных васкулитах. Увеличение их количества может свидетельствовать в пользу обострения ретиноваскулита.

    – 2-я стадия (ишемии) ретиноваскулита клинически характеризуется склерозом сосудов, их извитостью, развитием коллатералей. В результате снижения кровотока появляются капиллярные неперфузируемые зоны. Важное значение имеет своевременная идентификация этих зон, т.к. выполненная не вовремя панретинальная лазерная коагуляция сетчатки может привести к формированию неоваскуляризации и развитию серьезных осложнений.

    Выделяют (по Ермаковой Н.А., 2004) две формы окклюзионных процессов при ангиите сетчатки, для каждой из которых существуют свои особенности: острый тромбоз с нарушением кровообращения в сетчатке или постепенная окклюзия, развивающаяся при длительном воспалении. Помимо сосудов сетчатки может поражаться хориоидея, что является характерной особенностью узелкового полиартериита. Последствия периваскулярного воспаления хориоидеи выглядят, как пигментированные участки вокруг сосудов [5–7].

    Ишемический васкулит сетчатки часто наблюдается вторично по отношению к туберкулезу, болезни Бехчета, рассеянному склерозу, болезни Илса.

    – 3-я стадия ретиноваскулитов (стадия неоваскуляризации) характеризуется появлением новообразованных сосудов, часто проявляется кровоизлиянием в стекловидное тело. Следует отметить, что неоваскуляризация может быть как ретинальной, так и хориоидальной.

    – 4-я стадия ретиноваскулитов (стадия осложнений) изложена ниже.

    Осложнения ретиноваскулитов

    Тяжелые зрительные исходы ретиноваскулитов обусловлены потенциальными серьезными осложнениями. Они разнообразны и включают в себя нерассасывающиеся кровоизлияния в стекловидное тело, неоваскуляризацию и рубеоз с развитием вторичной неоваскулярной глаукомы, тракционную отслойку сетчатки в результате ретинальной и витреоретинальной пролиферации, эпиретинальный фиброз макулы [8, 9]. Н.А. Ермакова и В.В. Никольская [10] отметили, что окклюзии сосудов сетчатки при системной красной волчанке встречаются чаще при наличии сопутствующего вторичного антифосфолипидного синдрома, чем при его отсутствии. Так, тромбоцитопения обнаруживалась у больных системной красной волчанкой с окклюзией сосудов сетчатки в 3 раза чаще, чем у больных с поражением ретинальных сосудов без их окклюзии, и в 5,5 раза чаще, чем без поражения сосудов сетчатки. Изучение локальной фибринолитической активности при идиопатическом ангиите сетчатки, периферическом увеите, васкулите диска зрительного нерва (ДЗН) выявило снижение фибринолиза. Таким образом, в окклюзиях сетчатки при этих заболеваниях участвуют местные, а не общие механизмы. С.Н. Тульцева и соавт. [11] предложили способ дифференциальной диагностики окклюзии вен сетчатки глаза и нейроретиноваскулита. После изучения комплекса признаков (число лейкоцитов крови, толщина ДЗН, перипапиллярной сетчатки, толщина макулярной области и т.д.) проводится расчет их суммарного интегрального показателя. При его значениях F1 <0 и/или F2 <0 диагностируют окклюзию вен сетчатки, а при значениях F1 >0 и/или F2 >0 диагностируют нейроретиноваскулит.

    В 1986 г. Jabs и соавт. сообщили об 11 пациентах с окклюзионными ретиноваскулитами на фоне системной красной волчанки, причем более половины из них имели крайне низкую остроту зрения – менее 0,01. H. Palmer и соавт. [12] продемонстрировали, что значительно худший исход в плане остроты зрения отмечается при ишемическом ретиноваскулите, в сравнении с неишемическим.

    По данным ряда авторов [13], перифлебит, развивающийся на фоне рассеянного склероза, может стать причиной неперфузии значительной части сетчатки с последующим формированием таких осложнений, как рецидивирующее кровоизлияние в стекловидное тело, тракционная отслойка сетчатки, рубеоз радужки и неоваскулярная глаукома.

    У больных с ретиноваскулитами на фоне болезни Бехчета, системной красной волчанки неоваскуляризация встречается редко. Наиболее часто неоваскуляризация (ретинальная, витреоретинальная, ДЗН) развивается при изолированном ангиите сетчатки, и риск ее появления зависит от длительности глазного поражения.

    Длительная ишемия может быть причиной не только неоваскуляризации заднего отрезка глаза, но и переднего, приводя к развитию вторичной неоваскулярной глаукомы [14]. J.F. Salmon и соавт. [15] представили клинический случай вторичной неоваскулярной глаукомы в качестве осложнения ретиноваскулита на фоне болезни Крона. A.M. Abu El-Asrar и соавт. [16] сообщили о пациенте с ангиитом сетчатки по типу «ветка в инее», который осложнился неперфузионной окклюзией центральной вены сетчатки. Несмотря на выполненную панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки, на пораженном глазу развилась вторичная неоваскулярная глаукома.

    Имеется также ряд сообщений о развитии окклюзии артерии сетчатки на фоне ретиноваскулитов различной этиологии, в частности, при системной красной волчанке, гранулематозе Вегенера, узелковом полиартериите, синдроме Стерджа – Вебера, болезни Крона, идиопатическом ретиноваскулите [17–20].

    Диагностика ретиноваскулитов

    Несмотря на множество потенциальных причин возникновения ретиноваскулитов, в ряде случаев даже самый тщательный диагностический поиск не позволяет установить этиологию заболевания, т.к. у некоторых пациентов дебют основного заболевания может произойти через несколько лет после эпизода васкулита сетчатки [21, 22].

    В связи с этим ряд исследователей рекомендует при общении с пациентом уделять углубленное внимание его жалобам, анамнезу не только с позиции офтальмолога, но и с позиций интерниста, обращая внимание на его общесоматический статус. Пациент обязательно должен быть осмотрен специалистами соответствующего профиля, коими могут выступать ревматолог, инфекционист, пульмонолог, иммунолог.

    Лабораторные тесты выполняются с целью выявления причины воспалительного процесса, и они должны основываться на подробном анамнезе, данных офтальмологического обследования, наличии системных симптомов для избежания не нужных исследований. При отсутствии какого-либо лабораторного положительного результата следует обязательно исключить злокачественное новообразование [2].

    Согласно данным зарубежной литературы, исследования у пациентов без признаков системного или глазного заболевания, т.е. с идиопатическими васкулитами сетчатки, могут быть ограничены развернутым клиническим анализом крови, исследованием крови на сифилис (VDRL, FTA-ABS), СОЭ, анализом мочи, туберкулиновым и ВИЧ-тестированием, рентгенографией грудной клетки, а также флюоресцентной ангиографией заднего отрезка глаза [2, 4].

    Обследование пациентов с подозрением на ретиноваскулит инфекционной этиологии может включать: посев глазных и/или системных культур, серологические тесты, полимеразную цепную реакцию и туберкулиновые кожные пробы. Кожные туберкулиновые пробы часто дают отрицательный результат при саркоидозе и у людей с иммуносупрессией. У пациентов с подозрением на туберкулез или болезнь Илса в оценке причин ретиноваскулита могут помочь рентгенограмма и/или компьютерная томография грудной клетки.

    У пациентов с подозрением на неинфекционные системные заболевания диагностическая оценка этиологических причин ретиноваскулита обычно фокусируется на синдромах системного васкулита. Этиологическое обследование этих пациентов должно включать: ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, антитела к двухцепочечной ДНК, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антитела к экстрагируемым ядерным антигенам, уровни комплемента, антикардиолипиновые антитела, С-реактивный белок и визуализирующие исследования.

    Изучение человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) может быть полезным при некоторых формах системных заболеваний, связанных с васкулитом сетчатки.

    Эти HLA-ассоциации включают ретинохориоидопатию и HLA-A29, болезнь Бехчета и HLA-B51, а также системную красную волчанку и HLA-DR3.

    При подозрении на внутриглазную лимфому обязательна биопсия стекловидного тела. Кроме того, из-за связи между этим заболеванием и лимфомой центральной нервной системы необходимо полное неврологическое обследование, включая магнитно-резонансную томографию и цитологический анализ спинномозговой жидкости [2].

    Полный список лабораторных и инструментальных методов исследования, применяемых у пациентов с ретиноваскулитом по соответствующим показаниям [23], представлен в таблице 1.

    Согласно российским клиническим рекомендациям по лечению пациентов с неинфекционным увеитом, имеющих статус проекта на момент написания данной статьи, этиологическая диагностика ретиноваскулитов не имеет принципиальных отличий от других нозологических форм воспаления сосудистой оболочки глаза.

    Она включает в себя:

    1) сбор жалоб и анамнеза, во время которых необходимо уделять внимание не только глазным, но и системным проявлениям – болям, в частности, в спине (в сочетании со скованностью более 30 мин после пробуждения), отекам, утренней скованности в суставах, головным и мышечным болям, кожным высыпаниям, поражению ногтей, наличию язвочек в полости рта и/или в области гениталий, онемению в кончиках пальцев, чувству «ползания мурашек по спине», шуму, звону в ушах, нарушению слуха, кашлю, поседению и выпадению волос, витилиго, ночной полиурии, субфебрилитету, наличию тромбофлебита;

    2) стандартное офтальмологическое обследование, включающее: визометрию, рефрактометрию, офтальмотонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, а также, возможно, выполнение в условиях медикаментозного мидриаза биомикрофотографии глазного дна, оптическую когерентную томографию сетчатки, флюоресцентную ангиографию, ангиографию с индоцианином зеленым, ультразвуковое В-сканирование, периметрию, аутофлюоресценцию глазного дна, а также электрофизиологическое исследование (зрительно вызванные корковые потенциалы, электроретинограмма);

    3) консультацию профильных специалистов при наличии показаний (ревматолога, невролога, дерматолога, пульмонолога, гематолога, терапевта, кардиолога, отоларинголога, уролога, гинеколога, гастроэнтеролога и др.);

    4) проведение для всех пациентов развернутого клинического анализа крови, определение СОЭ, биохимического анализа крови (исследование глюкозы, АЛТ, АСТ, общего билирубина и фракций, креатинина, мочевины, С-реактивного белка), иммуноферментного анализа на наличие антител к Treponema pallidum, ВИЧ, HBsAg, HCV, клинического анализа мочи и др.;

    5) определение по показаниям антигена HLA-B27, HLA-B51, антинуклеарного и ревматоидного фактора и др.

    При согласовании с профильным специалистом могут быть также назначены и другие необходимые исследования, например анализ крови на антитела к циклическому цитрулинированному пептиду, двуспиральной ДНК, нуклеосомам, кардиолипину, β-2-гликопротеину, а также волчаночный антикоагулянт, ревматоидный фактор, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, анализы активности ангиотензинпревращающего фермента, мочи на содержание альбумина, рентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) крестцово-подвздошных сочленений, МРТ головного мозга, рентгенография, МСКТ, МРТ грудной клетки, легких, ультразвуковое исследование, МРТ органов брюшной полости, колоноскопия, люмбальная пункция.

    Флюоресцентная ангиография глазного дна является самым информативным методом визуализации у пациентов с ретиноваскулитами. Она является очень чувствительным методом, часто выявляющим более обширную зону поражения васкулитом сетчатки, чем обычное клиническое обследование с использованием офтальмоскопии. Обычные фундус-камеры могут захватывать лишь центральное поле зрения в пределах 30° или 50°, в то время как сверхширокоугольная визуализация позволяет получить больше информации. Так, H.A. Leder и соавт. [24] в своем исследовании на 23 пациентах сравнили клиническую эффективность различных методов визуализации (стандартной флюоресцентной ангиографии с визуализацией 60°, сверхширокопольной сканирующей лазерной офтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии с использованием сверхширокоугольного офтальмоскопа SLO Optos) для оценки активности ретиноваскулитов. Авторы отметили, что использование сверхширокопольной визуализации может повлиять на принятие решения в отношении тактики ведения пациента более чем у 50% пациентов с васкулитом сетчатки.

    Течение активной фазы ретиноваскулита характеризуется просачиванием красителя вследствие разрушения внутреннего гематоретинального барьера с окрашиванием флюоресцеином стенок кровеносных сосудов

    Характер просачивания красителя может варьировать в зависимости от его этиологии. В частности, при саркоидозе или рассеянном склерозе характерно очаговое просачивание, тогда как диффузное более типично для болезни Бехчета, хориоретинопатии «выстрел дробью» или болезни Илса. В случаях системного васкулита или вирусной этиологии ретиноваскулита ликедж может быть ограничен артериолами.

    Метод флюоресцентной ангиографии позволяет диагностировать ишемический васкулит сетчатки путем выявления зон капиллярной неперфузии, а также неоваскуляризации, воспалительной окклюзии ветвей центральной вены сетчатки, кистозного макулярного отека. Просачивание красителя из ДЗН, определяемое методом флюоресцентной ангиографии, возникает из-за расширения капилляров, либо при первичной инфильтрации на фоне саркоидоза, либо вследствие вторичных изменений, вызванных внутриглазным воспалением.

    Пациенты с васкулитами сетчатки могут иметь аномальный хориоидальный кровоток. В подобных случаях его выявлению может помочь индоцианин-зеленая ангиография. Она способна визуализировать аномальные паттерны хориоидеи, такие как хориоидальная неоваскуляризация или ретинохориоидальный анастомоз [25].

    Дифференциальная диагностика этиологических факторов ретиноваскулитов

    Учитывая разнообразные клинические проявления ретиноваскулитов, обнаруживаемые при офтальмоскопии, необходимо проводить их дифференциальную диагностику с целым пулом потенциальных этиологических факторов различной природы – инфекционной, неинфекционной, неопластической.

    При ретиноваскулитах, не связанных с какой-либо системной патологией, стоит заподозрить болезнь Илса, являющуюся диагнозом исключения. Болезнь Илса можно охарактеризовать как идиопатическое состояние, проявляющееся облитерирующим периваскулитом, особенно перифлебитом, начинающимся в зоне экватора или перед ним, и затем прогрессирующим кзади, а в конечном итоге поражающим всю сетчатку. До сих пор этиология и патогенез этого заболевания вызывают вопросы [9]. Полный перечень потенциальных причин ретиноваскулитов в зависимости от ведущего клинического признака, согласно данным A.M. Abu El-Asrar A.M. [26], представлен в таблице 2.

    Заключение

    Таким образом, клинические проявления ретиноваскулитов различной этиологии имеют как общие черты (периваскулярная инфильтрация, «ватные» экссудаты, нарушение хода и калибра сосудов), так и свои особенности, характерные для некоторых этиологических форм.

    Разнообразные клинические проявления ретиноваскулитов требуют проведения дифференциальной диагностики с целым рядом других заболеваний. Для этого используются разнообразные методы диагностики, как офтальмологические, так и методы системной визуализации, лабораторные исследования, естественно, с проведением консультаций врачей других специальностей.

    Важность своевременной диагностики, в том числе этиологической, обусловлена тем, что неправильно установленный диагноз и, соответственно, тактика ведения пациента могут привести к тяжелым осложнениям. Они включают в себя нерассасывающийся гемофтальм, неоваскуляризацию и рубеоз с развитием вторичной неоваскулярной глаукомы, тракционную отслойку сетчатки, эпиретинальный фиброз макулы и нередко обуславливают стойкое снижение зрения, вплоть до слепоты.

    Информация об авторах

    Олег Владимирович Коленко, д.м.н., директор Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, зав. кафедрой офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Руслан Серикович Жазыбаев, врач-офтальмолог отделения диагностики Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-6201-5051

    Евгений Леонидович Сорокин, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid. org/0000-0002-2028-1140

    Information about the authors

    Oleg V. Kolenko, Dr. Sci. (Med.), Director of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Head of the Ophthalmology Department of the Postgraduate Institute for Public Health Workers, Professor of the General and Clinical Surgery Department at the Far Eastern State Medical University, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Ruslan S. Zhazybaev, ophthalmologist of the Diagnostic Department of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002- 6201-5051

    Evgenii L. Sorokin, Dr. Sci. (Med.), Professor, Deputy Head for Scientific Work of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Professor of the General and Clinical Surgery Department at the Far Eastern State Medical University, naukakhvmntk@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Вклад авторов в работу:

    О.В. Коленко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Р.С. Жазыбаев: анализ и обработка материала, написание текста.

    Е.Л. Сорокин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Author’s contribution:

    O.V. Kolenko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    R.S. Zhazybaev: analysis and processing of material, writing the text.

    E.L. Sorokin: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 26.02.2024

    Переработана: 28.03.2024

    Принята к печати: 05.04.2024

    Originally received: 26.02.2024

    Final revision: 28.03.2024

    Accepted: 05.04.2024