Ретробульбарная блокада при энуклеации глазного яблока у детей с ретинобластомой

    Введение

     Ретинобластома (РБ) – злокачественная внутриглазная опухоль нейроэктодермального происхождения. РБ является наиболее распространенным онкологическим заболеванием среди детей и выявляется у 1 из 20 000 новорожденных [1]. Удаление глаза с РБ проводится при наличии массивного поражения сетчатки и стекловидного тела, вторичной глаукоме, прорастании опухоли в переднюю камеру, гемофтальме, при безуспешности органосохраняющего лечения [2, 3, 4]. Энуклеация у детей выполняется под общей анестезией (ОА) и сопровождается высокой частотой развития ОКР, а также ПОТР и ажитации [5]. Было показано, что регионарная анестезия не только обеспечивает эффективную анальгезию, но также защищает от ОКР и ПОТР [6]. До настоящего времени не проводилось исследований по безопасности ретробульбарной блокады, ее анальгетической эффективности в периоперационном периоде, влиянию на ОКР и ПОТР при энуклеации глазного яблока у детей с РБ.

    

    Цель

    Оценить эффективности ретробульбарной блокады ропивакаином 0,5% для интра- и послеоперационной анальгезии, а также профилактики окулокардиального рефлекса и послеоперационной тошноты и рвоты при энуклеации глазного яблока у детей с ретинобластомой.

    

    Материал и методы

    На базе НИИ ДОиГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» было выполнено проспективное, рандомизированное, клиническое исследование в период с 2016 по 2019 г. среди пациентов от 0 до 10 лет, подвергшихся энуклеации по поводу РБ, с функциональным состоянием ASA I-II. Критериями исключения являлись: аллергические реакции на местные анестетики в прошлом, проведение антикоагулянтной терапии в ближайшие 24 часа, сосудистые и геморрагические заболевания. Решение об энуклеации глазного яблока принималось после получения официального согласия родителей либо опекунов. Пациенты были случайным образом распределены на 2 группы: I – 40 пациентов с РбБ на фоне ОА (группа РбБ) и II – 40 пациентов только с общей анестезией (группа ОА).

    В группе РбБ в условиях общей анестезии и ИВЛ выполняли РББ за 10 минут до начала операции. В асептических условиях иглу 23G и длиной не более 25 мм вводили в инферотемпоральном квандранте орбиты на 1/3 расстояния от латерального до медиального края, как показано на рисунке 1. При проникновении иглы в конус отмечается потеря сопротивления, и в шприце появляется воздух [7].

    После проведения аспирационного теста, при отсутствии в шприце крови и стекловидной жидкости, медленно вводят 0,5–1,5 мл (0,1 мл/кг) р-ра ропивакаина 0,5% (больший объемом местного анестетика может вызывать прямые миотоксические эффекты на экстраокулярные мышцы). При успешно выполненной РББ развивается мидриаз.

     Процедура считалась успешной при отсутствии гемодинамической реакции в виде увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) или/и среднего артериального давления (АДср.) на 20% от исходного после начала оперативного вмешательства.

    В таблице 1 представлены данные пациентов, а также продолжительность анестезии. Не было значительных различий в возрасте, весе и половой принадлежности между двумя группами.

    В группе ОА индукция общей анестезии проводилась севофлураном, затем внутривенно вводился 0,005% раствор фентанила (0,002–0,005 мг/кг). После осуществления миорелаксации (рокурония бромидом 0,6 мг/кг) проводили интубацию трахеи и начинали искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Поддержание анестезии выполнялось севофлураном 1 МАК (минимальная альвеолярная концентрация) с внутривенным введение 0,005% раствора фентанила в дозе 0,002 мг/кг. Миоплегия достигалась постоянной внутривенной инфузией цисатракурия безилата в дозе 0,1 мг/кг/час под контролем акселерометрии TOF-Watch SX (MSD).

    Фиксировались частота и степень тяжести интраоперационного окулокардиального рефлекса, который определялся как быстрое снижение частоты сердечных сокращений на 20% от базовых значений либо наличие аритмии во время манипуляций с глазным яблоком. ОКР лечили прекращением хирургической стимуляции, в случае отсутствия нормализации ритма, а также, если ОКР происходил более трех раз, вводили внутривенно атропин (0,007 мг/кг). Частота тошноты и рвоты, время введения противорвотных препаратов изучались в течение первых 12 ч после операции. В случае необходимости назначался как противорвотное средство ондансетрон в дозе 0,15 мг/кг. Послеоперационное обезболивание проводили в отделении реанимации и интенсивной терапии до перевода ребенка в профильное отделение. При оценке интенсивности боли по шкалам ВАШ (визуальная аналоговая шкала) и CHIPPS (Children’s and Infants’ Postoperative Pain Scale) до 4 баллов внутривенно вводили метамизол натрия (5 мг/кг) и парацетамол (10 мг/кг), в случае интенсивной боли (4-6 баллов) дополнительно внутримышечно назначали трамадол (1–2 мг/кг 4–6 раз/сутки), при очень сильной боли (оценка более 6 баллов) использовали внутримышечное введение тримеперидина в возрастной дозировке до достижения клинического эффекта.

    Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения: «Excel» и SPSS Statistics версии 21 (SPSS Inc., chicago, IL). Использовалась описательная статистика, такая как среднее значение, стандартное отклонение и процент, медиана (Md), 25-й и 75-й квартили. Сравнение категориальных данных было выполнено с помощью критерия хи-квадрат. Сравнение количественных данных между двумя группами проводили с помощью критерия Стьюдента для нормально распределенных данных и критерия Манна-Уитни при непараметрическом распределении данных.

    

    Результаты

    В таблице 2 указаны параметры гемодинамики в группах сравнения. Стоит отметить, что на 3 этапе достоверно большая стабильность показателей была у детей из группы РбБ.

     Ни у одного пациента не отмечалось ОКР или других осложнений при проведении ретробульбарной блокады. ОКР в группе РбБ отмечался у 2 пациентов (5%) при тракции глазного яблока или мышц, среднее снижение ритма от базовых значений составило 6,1±2,9 уд. в минуту. В группе ОА ОКР отмечался у всех пациентов, в среднем на 38,7±6,9 уд. в минуту (Р <0,05), у большинства из них при прекращении хирургической стимуляции ритм самопроизвольно восстанавливался. Как видно из таблицы 3, введение атропина (0,005 мг/кг) потребовалось только 8 (20%) детям в группе ОА.

    Периоперационная инфузионная терапия проводилась в группе РбБ в объеме 12,7 (11; 14,3) мл/кг/ч, в группе ОА – в объеме 12,5 (10,8; 15,6) мл/кг/ч. При этом интенсивность диуреза в группе РбБ составила 2,5 (1,8; 3,3) мл/кг/ч, а в группе ОА 1,8 (1,6; 2,2) мл/кг/ч.

    Средняя доза фентанила в группе РбБ составила 4,7±0,7 мкг/кг что существенно ниже, чем в группе ОА 10,1±1,9 мкг/кг (Р <0,05).

    Послеоперационное пробуждение в группе РбБ было гладким у всех пациентов, средняя длительность составила 3,7±0,35 мин, а в группе ОА – 22±8,3 мин, ларингоспазм после проведения экстубации трахеи развился у 7 (17,5%) пациентов в группе ОА, данные различия обусловлены, по-видимому, тем, что комбинация ретробульбарной и общей анестезии уменьшает не только послеоперационную боль, но и внутриоперационную реакцию эндогенного стресса.

    В послеоперационном периоде в группе ретробульбарной блокады обезболивание через 1 ч от пробуждения проводили введением парацетамола в возрастной дозировке у 13 пациентов (32,5%), у 10 пациентов (25%) потребовалось введение трамадола через 6 часов после проведения РбБ. Остальным пациентам планово вводили анальгетики через 8 ч после ретробульбарной блокады. Время до введения первой дозы анальгетика составило в группе РбБ 234±37,5 мин, а в группе ОА 45,5±19,4 мин (Р <0,05). В послеоперационном периоде обезболивание в группе ОА проводилось комбинацией опиоидных аналгетиков: тримеперидина внутримышечно с парацетамолом внутривенно у 21 (52,5%) пациента и трамадола с парацетамолом у 19 пациентов (47,5%). Несмотря на введение анальгетиков, 10 детям потребовалась седация.

    Поить детей в группе РбБ начинали сразу после полного пробуждения, в среднем через 1,2±0,9 ч, через 2,7±0,5 ч начинали энтеральное питание.

    В группе ОА энтеральное питание удалось начать через 6 ч лишь 20 пациентам (50%).

    

    Обсуждение

    Проведение энуклеации при односторонней РБ сопровождается низкой частотой летальности [8]. При энуклеации производятся тракции глазного яблока, растяжения экстраокулярных мышц, а в послеоперационном периоде образуется орбитальная гематома, что может являться триггерами OКР [9, 10]. ОКР — это тригемино-вагусный рефлекс, который приводит к различным побочным эффектам, включая брадикардию, тахикардию, аритмию, а в некоторых случаях фибрилляцию желудочков или асистолию. Частота OКР варьирует от 16% до 82% [11]. Различные методы, такие как нормоксия, нормокапния, использование атропина или гликопирролата и адекватная глубина анестезии, могут быть использованы для предотвращения OКР, однако ни один из них не был признан эффективным. Так, Misurya et al. изучали эффективность профилактического внутривенного введения атропина сульфата, который блокирует периферические мускариновые рецепторы сердца и ксилокаина, который блокирует проводимость в цилиарном ганглии на конце афферентной ветви рефлекторной дуги. В этом исследовании как атропин, так и ксилокаин уменьшали выраженность ОКР лишь на 10–20% [12]. Согласно одному из исследований, использование севофлурана было связано со значительной большей распространенностью OКР во время операции по коррекции косоглазия по сравнению с пропофолом [13]. Выявлено, что и кетамин не уменьшает ОКР по сравнению с мидазоламом, но обусловливает снижение частоты случаев послеоперационной тошноты, рвоты и ажитации в послеоперационном периоде [14, 15]. В исследовании Ghai и др. было показано, что фентанил также не эффективен в ингибировании OКР при удалении катаракты у детей [16]. Выраженность и частота ОКР обычно уменьшается при повторной стимуляции, но частые повторные перерывы во время операции увеличивают время операции. Эффективную антиаритритмическую активность может обеспечить ретробульбарная блокада, блокируя афферентную ветвь рефлекторной дуги [17].

     ПОТР чаще встречается у пациентов детского возраста, у которых развивается ОКР во время операции [18], и остается довольно распространенной проблемой после оперативных вмешательствах на глазах. Частота случаев колеблется от 48% до 85% [19]. Рвотный рефлекс возникает в ответ на манипуляции с глазами или боль. ПОТР увеличивает стоимость медицинского обеспечения из-за стоимости противорвотных препаратов, увеличения длительности пребывания в палате, а также времени, затрачиваемого персоналом на лечение рвоты и ее осложнений. Для купирования ПОТР применяются такие препараты, как: дроперидол, ондансетрон. Сильная боль, возникающая при энуклеации, требует применения сильных анальгетиков, таких как внутривенный фентанил, а в послеоперационном периоде трамадол или тримеперидин. Однако опиоидное обезболивание увеличивает риск возникновения ПОТР и именно поэтому послеоперационная аналгезия имеет решающее значение. По данным рекомендаций, опубликованных в 2008 г. ассоциацией педиатров-анестезиологов Великобритании и Ирландии по некоторым процедурам, в том числе по офтальмохирургии, интраоперационные локальные анестетические блокады эффективны для снижения частоты ПОТР, а также для улучшения эффективности аналгезии [20]. Снижение частоты тошноты и рвоты может быть связано с ингибированием афферентного пути глазо-рвотного рефлекса. По данным Vishalakshi Р. с соавт., рокуроний, по сравнению с бупивакаином, быстрее вызывает состояние, при котором может быть начато хирургическое вмешательство [21].

    В заключение следует отметить, что ретробульбарная блокада 0,5% раствором ропивакаина при меньшем объеме вводимого анестетика обеспечивает более эффективное развитие аналгетического эффекта, чем другие регионарные методики.

    Исходя из полученных данных видно, что ретробульбарная блокада может с успехом применяться для обеспечения адекватной анальгезии и позволяет значительно уменьшить частоту и выраженность ОКР и ПОТР по сравнению с контрольной группой при энуклеации глазного яблока у детей с ретинобластомой.

    

    Заключение

    Исследование выявило, что интраоперационное проведение ретробульбарной блокады раствором ропивакаина 0,5%, объемом до 1,5 мл в рамках общей анестезии у детей с РБ эффективно и безопасно. Обеспечивает стабильную интраоперационную гемодинамику и уменьшает потребность в опиоидах. Способствует профилактике ОКР и ПОТР, а также улучшению послеоперационной анальгезии при операции энуклеации глазного яблока в педиатрической практике.

    

    Вклад авторов в работу:

    Е.И. Белоусова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Н.В. Матинян: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Т.Л. Ушакова: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.Г. Поляков: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    

    Authors’ contribution:

    E.I. Belousova: substantial contributions to the conception and design of the work, acquisition, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing text, editing, final approval of the version to be published.

    N.V. Matinyan: substantial contributions to the conception and design of the work, acquisition, analysis and processing of the material, editing, final approval of the version to be published.

    T.L. Ushakova: editing, final approval of the version to be published.

    V.G. Polyakov: editing, final approval of the version to be published.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    ORCID ID: Белоусова Е.И. 0000-0001-9602-3052

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    ORCID ID: Belousova E.I. 0000-0001-9602-3052