Ретроспективное изучение этиологии оптических невритов

    Оптический неврит (ОН) по своим последствиям считают одним из наиболее тяжелых заболеваний зрительно-нервного аппарата глаз. В структуре заболеваний зрительного нерва (ЗН) ОН составляет 30–40% [1, 2].

    Наиболее часто ОН встречается в возрасте от 20 до 50 лет [2]. У 19–30% больных ОН развивается на обоих глазах. Ввиду высокой склонности к рецидивирующему хроническому течению, резистентности к проводимой стандартной терапии, существует реальная угроза необратимой потери зрения вследствие развития атрофии зрительного нерва (АЗН) [3].

    По данным литературы, АЗН является исходом ОН у 40–60% пациентов [1–3]. Все вышеизложенное определяет высокую медицинскую и социальную значимость проблемы.

    Этиологически ОН вызывают разнообразные причины: демиелинизирующие и воспалительные заболевания центральной нервной системы (ЦНС); травмы черепа, орбиты и глаза; воспалительные заболевания глазницы, увеиты; увеа-менинго-энцефалические и соматические синдромы, интоксикации и др. [4–8].

    Особое внимание в этиологии ОН уделяется рассеянному склерозу (РС). По данным офтальмологической литературы, в 45–80% случаев ОН может быть первым проявлением РС [6–9]. Среди значимых этиологических причин ОН многие авторы называют острые и хронические бактериальные инфекции: туберкулез, токсоплазмоз, сифилис, хламидиоз, бруцеллез, а также стафилококки и стрептококки при «фокальных» очаговых инфекциях [10]. В офтальмологической литературе описаны случаи возникновения ОН при респираторных инфекциях, гриппе, парагриппе, гепатите, герпесе и других вирусных заболеваниях организма [11–17]. Широкий спектр инфекционных патогенов, способных индуцировать развитие воспалительного процесса в ЗН, и в то же время их только описательный характер в литературе без единого лабораторного подхода к выявлению и расшифровке этиологически значимых инфекций, а также отсутствие патогномоничных клинических симптомов, позволяющих идентифицировать возбудителя, обусловливают высокую частоту идиопатического (с неустановленной этиологией) ОН [11, 12, 18].

    По данным литературы, удельный вес ОН с неустановленной этиологией варьирует от 17 до 50%, ввиду чего разработка алгоритмов диагностики имеет очень важное значение для выбора адекватной тактики лечения пациентов.

    Цель

    Ретроспективное изучение этиологии ОН.

    Материал и методы

    В исследование включено 50 пациентов (62 глаза), находившихся на стационарном лечении в Хабаровском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» и в офтальмологическом отделении 10-й городской больницы г. Хабаровска в 2014 г.

    Критериями острого ОН являлись: жалобы на снижение остроты зрения, выпадение участков поля зрения, чувство болезненности при движениях глазным яблоком. Данные жалобы пациенты предъявляли при поступлении в стационар.

    Возраст пациентов варьировал от 20 до 45 лет, в среднем составил 26,0±5,7 года. Среди них было 29 мужчин, 21 женщина.

    ОН был односторонним у 38 пациентов, двусторонним у 12 пациентов. У 32 пациентов при офтальмоскопии отмечено наличие гиперемии, стушеванности границ, отека диска зрительного нерва (ДЗН), наличие ретинальных геморрагий.

    По структуре поражений зрительного нерва: у 39 пациентов имелась клиническая картина острого папиллита (78%), у 11 пациентов – ретробульбарного неврита (22%).

    Передний отрезок глаз у всех пациентов был интактным.

    В большинстве случаев имело место наличие центральных либо парацентральных абсолютных и относительных скотом (от 0° до 20° от точки фиксации). Их суммарное количество составило в среднем 18,3±1,5 и 14,4±0,5. Более чем в половине случаев (35 пациентов; 70%) имели место сужения периферических границ поля зрения. У всех пациентов выявлены также изменения показателей зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП) – увеличение латентных периодов Р100 до 139,9±5,8 (при 110±2,5 на интактном глазу) в среднем и снижение их амплитудных параметров до 4,4±0,3 (при 5,3±0,27 в парном глазу). По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) у всех пациентов с оптическим невритом составила в среднем 129,9±5,1 мкм; в интактном глазу – 78,5±5,6 мкм.

    Период наблюдения пациентов составил 10 лет.

    Выяснение этиологических причин ОН, согласно записям в медицинских картах, выполнялось путем сбора анамнеза, проведения общеклинических исследований. Всем пациентам при поступлении в стационар проводилось стандартное офтальмологическое обследование, необходимое для верификации ОН (визометрия, бинокулярная офтальмоскопия, статическая компьютерная, периметрия, электрофизиологическое исследование, ОКТ ДЗН), выполнялись стандартные общеклиническое и инструментальное обследования. В их числе: клинический анализ крови, мочи, кровь на сахар, сифилис, ревмопробы, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и шейного отдела позвоночника. При необходимости назначались консультации смежных специалистов: терапевта, невролога, отоларинголога, ревматолога.

    В отдельных случаях (15 пациентов) была выполнена спинномозговая (люмбальная) пункция для проведения лабораторных исследований с целью определения наличия олигоклональных антител (АТ) при РС.

    Все пациенты получали комплексную терапию: местное и системное назначение кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, дезинтоксикационной терапии, а также, по показаниям, антибактериальной терапии.

    Выявленные этиологические факторы представлены в таблице.

    Результаты проведенного мониторинга в 2014 г. показали, что у 15 пациентов (30%) ОН возник на фоне либо после перенесенных острых и хронических инфекционных заболеваний, в том числе на фоне острого течения ОРВИ и гриппа у 6 пациентов (12%). У 9 пациентов (18%) выявлено наличие фокальной инфекции после выполнения рентгенографии придаточных пазух и осмотра ЛОР-специалиста (придаточные пазухи носа, синуситы, фарингиты, отиты, тонзиллиты).

    У 7 пациентов (14%) были выявлены рентгенологические признаки РС (очаги демиелинезации в перивентрикулярных областях, мозолистом теле, в структурах подкоркового белого вещества головного мозга по данным МРТ), а также определялось наличие олигоклональных АТ в спинномозговой жидкости.

    У 2 пациентов после обследования неврологом (МРТ головного мозга, исследований спинномозговой жидкости) причинами развития ОН явилась различная патология ЦНС. Из их числа, у 2 пациентов (4%) – оптико-хиазмальный лептоменингит в виде серозного воспаления паутинной оболочки мозга в области хиазмы и внутричерепного отдела ЗН (невритическая форма по данным клинической картины). У 7 (14%) пациентов в возрасте от 25 до 37 лет был выявлен РС.

    Всего доля пациентов с выявленной этиологией острого ОН составила 46% (23 пациента). У 27 пациентов при стандартном клиническом обследовании не удалось установить этиологию ОН (54%). В данных случаях был выставлен клинический диагноз: идиопатическая форма ОН, острое течение.

    Результаты

    Исследование показало, что частота выявленных причин ОН с использованием лишь стандартных методов обследования, по нашим данным, оказалась невысокой, составив 46%. Эти данные примерно соответствуют данным литературы [4, 12, 18].

    Больше чем в половине случаев (54%) так и не удалось выявить этиологию ОН, используя методы стандартного обследования пациентов в момент госпитализации в стационар.

    Ввиду этого группа пациентов с невыясненной этиологией ОН была приглашена на повторный осмотр спустя 10 лет в 2024 г. с результатами до обследования в поликлиниках по месту жительства и других лечебных учреждениях.

    Так, благодаря их тщательному неврологическому обследованию еще у 5 пациентов была выявлена этиологическая связь ОН с РС, а двум пациентам констатировали оптикомиелит Девика. У одного пациента был выявлен оптохиазмальный лептоменингит. В большинстве случаев у больных с ОН невыясненной этиологии было этиологическое доминирование инфекционных факторов – 15 пациентов (60%). По данным дополнительных обследований, проведенных пациентами после курсового лечения в 2014 г., среди моноинфекций, этиологически связанных с ОН, у обследованных пациентов наиболее часто диагностировали инфицированность вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типов (7 пациентов). У 4 пациентов после до обследования у отоларинголога выявлены воспалительные заболевания придаточных пазух носа (синуситы, отиты – у 2 пациентов) и носоглотки (тонзиллиты – у 2 пациентов) Еще у одного пациента диагностировали этиологическую связь ОН с урогенитальной инфекцией.

    Обсуждение

    Анализ литературных источников показал, что выявление этиологии ОН является сложной задачей.

    Так, по мнению разных авторов, эти данные варьируют от 17 до 50% [11, 12, 18].

    По результатам наших исследований, благодаря углубленному дополнительному обследованию пациентов с ОН при сроках наблюдения 10 лет, этиология ОН была выявлена в 92,6% случаев, и лишь у 2 человек (7,4%) этиология осталась неизвестной.

    По данным литературы, основной причиной возникновения ОН являются аутоиммунные заболевания, такие как РС, оптикомиелит Девика и др., патология ЦНС, хронические очаговые бактериальные инфекции организма [10–12, 14–16].

    Результаты проведенного нами ретроспективного мониторинга показали этиологическое доминирование у пациентов с ОН инфекционных факторов, составив 60%, на втором месте – аутоиммунные заболевания (28%), патология ЦНС выявлена в 3,7%

    Заключение

    Таким образом, результаты проведенного мониторинга показали, что выявление этиологии ОН является очень сложной задачей.

    Этиологическая расшифровка диагноза ОН при всех возможных методах лабораторной и инструментальной диагностики в 2014 г. была далека от совершенства ввиду малой доступности методов лабораторной серологической и инструментальной диагностики, поздними сроками ее проведения, возможно недостаточной мотивации пациентов к ним, а также недостаточными сроками наблюдения.

    Появление современных методов лабораторной серологической (полимеразная цепная реакция, иммуноферментный анализ, авидность АТ, выявление АТ к аквапорину) и инструментальной диагностики, их доступностью, отдаленные сроки наблюдения (10 лет) совместно со специалистами амбулаторно-поликлинического звена позволили выявить этиологию ОН в 92,6% случаев.

    Информация об авторах:

    Дарья Александровна Сторожилова, врач-офтальмолог отделения комплексно-реабилитационного лечения Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5944-486X

    Елена Эдуардовна Иойлева, д.м.н., профессор, ученый секретарь, главный научный сотрудник ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5943-2463

    Любовь Петровна Данилова, зав. отделением комплексно-реабилитационного лечения Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0665-1755

    Information about the authors

    Darya A. Storozhilova, Ophthalmologist, naukakhvmntk@mail. ru, https://orcid.org/0000-0001-5944-486X

    Elena E. Ioyleva, Doctor of Science in Medicine, Professor, Scientific Secretary, Chief Researcher, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5943-2463

    Lyubov P. Danilova, Chief of the Complex rehabilitation treatment Department, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0665-1755

    Вклад авторов в работу:

    Д.А. Сторожилова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.

    Е.Э. Иойлева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Л.П. Данилова: сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Author’s contribution:

    D.A. Storozhilova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical processing of data, writing of text, editing.

    E.E. Ioyleva: substantial contribution to the concept and design of the work, writing, editing, final approval of the version to be published.

    L.P. Danilova: collection, analysis and processing of material, writing, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 02.12.2024

    Переработана: 18.05.2025

    Принята к печати: 16.07.2025

    Originally received: 02.12.2024

    Final revision: 18.05.2025

    Accepted:16.07.2025