Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.7-007.681: 615.849.19 DOI: https://doi.org/10.25276/2410-1257-2024-4-68-73 |
Сороколетов Г.В., Любимова Т.С., Бирюкова Ю.Е., Плаксина Л.Р.
Ретроспективный анализ исходов диод-лазерной циклофотокоагуляции у пациентов с терминальной стадией глаукомы
Актуальность
Тема работы достаточно изученная, однако в последнее время количество пациентов с терминальной болящей глаукомой неуклонно увеличивается, что требует разработки новых технологий для лечения данной категории пациентов. Терминальная глаукома по-прежнему является тяжелой медико-социальной проблемой. Именно эта стадия заболевания характеризуется отсутствием предметного зрения, наличием болевого синдрома и, как следствие, снижением качества жизни пациентов [1]. Развитию терминальной стадии заболевания способствуют позднее выявление и быстрое прогрессирование патологического процесса, а также резистентность к стандартным методам лечения, в том числе хирургическим [2]. За последнее десятилетие зафиксирован рост инвалидности по глаукоме, что связано с обращением пациентов на поздних стадиях, а также с увеличением количества случаев рефрактерной, неоднократно оперированной глаукомы [3]. Показателем эффективности лечения пациентов с терминальной стадией глаукомы является устранение болевого синдрома, достижение компенсации внутриглазного давления (ВГД) и сохранение глаза как органа [4]. Медикаментозная терапия при терминальной глаукоме часто оказывается неэффективной, а хирургическое лечение сопровождается значительным количеством интраоперационных и послеоперационных осложнений [5]. Ряд авторов связывают низкую продолжительность гипотензивного эффекта с избыточным рубцеванием в хирургически сформированных путях оттока внутриглазной жидкости.
С учетом вышесказанного, операцией выбора при терминальной некомпенсированной глаукоме становятся органосохраняющие лазерные хирургические вмешательства, целью которых является подавление продукции водянистой влаги [6]. Одним из таких методов лечения является диод-лазерная циклофотокоагуляция (ЦФК), при которой оказывается воздействие непосредственно на цилиарное тело и его отростки [7].
Однако, несмотря на высокую эффективность, данное вмешательство имеет ряд возможных негативных последствий, таких как развитие увеита, гемофтальма, реактивной гипертензии или стойкой гипотонии [8].
Данные состояния нередко служат причиной дегенеративных изменений глазного яблока, приводящих к развитию субатрофии, а в дальнейшем часто требующих удаления глаза [9].
В последнее время приоритетным направлением в реконструктивной хирургии является эвисцерация с резекцией заднего полюса с одномоментной пластикой
опорно-двигательной культи и косметическим протезированием, что позволяет улучшить социальную адаптацию пациента в ускоренные сроки [10, 11].
Цель
Оценка исходов диод-лазерной ЦФК на глазах с терминальной стадией глаукомы в отдаленные сроки послеоперационного периода.
Материал и методы
В головной организации МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России с 2005 по 2020 г. методом диод-лазерной ЦФК было прооперировано 1674 пациента (1674 глаза) с диагнозом «терминальная болящая глаукома». Из них 52 пациента (3,1%, 52 глаза), которым в различные сроки послеоперационного периода потребовалось проведение эвисцерации с резекцией заднего полюса и пластикой опорно-двигательной культи, составили основную группу.
Среди 52 пациентов были 21 женщина (40,4%) и 31 мужчина (59,6%). Возраст пациентов основной группы варьировал от 24 до 98 лет, в среднем составляя 74 [64; 80] года. Средний возраст женщин – 77 [71; 88] лет, мужчин – 71 [60; 76] год.
Диагноз «первичная открытоугольная глаукома» был поставлен на 30 глазах (57,7%), вторичная глаукома – на 22 глазах (42,3%). При этом вторичная глаукома была представлена посттравматической глаукомой – 5 (22,7%) глаз, неоваскулярной – 2 (9,1%), глаукомой вследствие ранее перенесенного хирургического вмешательства – 7 (31,8%), глаукомой вследствие ранее перенесенного воспаления – 8 (36,4%) глаз.
Исходный уровень ВГД по Маклакову в основной группе варьировал от 29 до 54 мм рт.ст., составив в среднем 38,71±6,71 мм рт.ст. У 33 пациентов (63,5%) светоощущение отсутствовало, у 19 пациентов (36,5%) опре делялось наличие светоощущения с неправильной светопроекцией. По данным электрофизиологического исследования, у всех пациентов отсутствовали лабильность и чувствительность зрительного нерва.
Следует отметить, что у 18 пациентов (34,6%) ранее в анамнезе уже были антиглаукомные операции, из них у 10 пациентов (33,3%) – при первичной глаукоме, у 8 пациентов (36,4%) – при вторичной глаукоме.
Кроме того, 18 пациентам (34,6%) ранее были проведены прочие хирургические операции, из них при первичной глаукоме – 5 пациентам (16,7%), вторичной глаукоме – 13 (59,1%), при этом превалировали репозиция ранее имплантированной интраокулярной линзы (9 пациентов, 50,0%) и субтотальная витрэктомия с тампонадой силиконового масла (9 пациентов, 50,0%) в связи с отслойкой сетчатки или гемофтальмом.
Все пациенты получали гипотензивную терапию от 2 до 5 препаратов, в том числе фиксированные комбинации, в среднем 2,9±0,3 препарата.
Количество антиглаукомных операций до проведения ЦФК у 18 (34,6%) пациентов варьировало от 1 до 3, у 34 пациентов (65,4%) операции по снижению ВГД не проводились.
Болевой синдром присутствовал у всех пациентов.
Всем пациентам диод-лазерная ЦФК выполнялась по стандартной методике. Производилась парабульбарная анестезия и акинезия век 2% раствором лидокаина и эпибульбарная (р-р дикаина 1%) – трехкратно. В работе использовался диодный лазер АЛОД-1, длина волны которого 810 нм, мощность – от 1000–2000 Вт. Световодом на расстоянии 1,5–2,0 мм от лимба наносят 20–40 транссклеральных лазерных аппликаций. Коагуляты наносят равномерно по окружности 180–360°. Наконечник устанавливается перпендикулярно с легким давлением на конъюнктиву. Первоначально выставляется мощность 0,9 Вт, экспозиция 4–5 с. Если при нанесении аппликаций возникает симптом «щелчка», то мощность снижают на 250 Вт до исчезновения звука. Если при первой аппликации «щелчка» не слышно, мощность увеличивают на 250 Вт. Также не затрагивались зоны предыдущих антиглаукомных операций.
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.0.7 (разработчик – ООО «Статтех», Россия).
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова – Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ).
В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна – Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10)
При сравнении трех и более зависимых совокупностей, распределение которых отличалось от нормального, использовался непараметрический критерий Фридмана с апостериорными сравнениями с помощью критерия Коновера – Имана с поправкой Холма.
Результаты и обсуждение
После операции у всех пациентов болевой синдром купирован. У 5 пациентов (9,6%) были выявлены осложнения в раннем послеоперационном периоде: на 2 глазах (3,8%) – реактивная гипертензия с отеком роговицы, на 3 глазах (5,7%) – гифема. Все осложнения устранены консервативно к 3–7-му дню наблюдения. Показатели ВГД на 1-е сутки наблюдения составили в основной группе в среднем 29,58±6,25 мм рт.ст. К 1-му месяцу наблюдения у всех пациентов отмечалось снижение значений ВГД в среднем на 35–40% от исходного. Через 6 месяцев наблюдения показатели ВГД были в среднем на 25–35% ниже дооперационных и составили 28±9,84 мм рт.ст. Определялась тенденция возвращения показателей ВГД к предоперационным значениям, в том числе с рецидивом болевого синдрома более чем в 50% случаев, начиная с 6 месяцев после проведения диод-лазерной ЦФК. В 21,1% случаев послеоперационный период характеризовался резким снижением ВГД, стойкой гипотонией глаза и, как следствие, субатрофией глазного яблока.
Повышение ВГД с болевым синдромом после диодлазерной ЦФК, особенно при наличии дегенеративных нарушений со стороны переднего отрезка глаза, выраженных изменений со стороны стекловидного тела, гипотонии с уменьшением передне-заднего отрезка глаза, а также косметический дефект и желание пациента являлись показаниями к проведению эвисцерации с резекцией заднего полюса и пластикой опорно-двигательной культи.
Таким образом, эвисцерация с резекцией заднего полюса и пластикой опорно-двигательной культи в первый год (0–12 месяцев) после проведения ЦФК потребовалась на 22 глазах (42,3%), в том числе 21 глаз (40,3%) – по поводу болевого синдрома и гипертензии, 1 глаз (1,9%) – по поводу гипотонии и субатрофии глазного яблока.
В течение следующего года эвисцерация была проведена на 14 глазах (26,9%), из них 12 глаз (23,0%) – по поводу болевого синдрома и гипертензии, 2 глаза (3,9%) – по поводу гипотонии и субатрофии глазного яблока. Бóльшая часть операций (16 глаз, 30,8%) приходилась на отдаленный период от 2 до 5 лет: 8 глаз (15,4%) – по поводу болевого синдрома и гипертензии, 8 (15,4%) – гипотонии и последующей субатрофии глазного яблока.
За весь период наблюдения эвисцерация вследствие болевого синдрома потребовалась у 41 пациента (рис. 1 а), т.е. в 2,5% случаев от общего количества проведенных ЦФК, вследствие субатрофии глазного яблока и гипотонии – у 11 пациентов (0,7%) (рис. 1 б). Более наглядно результаты представлены в таблице.
Показатели ВГД перед эвисцерацией по поводу болевого синдрома составили в среднем 39,58±7,47 мм рт.ст., при субатрофии глазного яблока – от 3 до 10 мм рт.ст.
По данным В-сканирования на 12 глазах (24,1%) определялась тотальная геморрагическая отслойка сетчатки (рис. 2 а), на 23 глазах (44,3%) – тотальное помутнение стекловидного тела (рис. 2 б), на 17 глазах (31,6%) в стекловидном теле определялась мелкая взвесь в виде зерен, шварт, волокон.
Таким образом, учитывая малый процент неблагоприятных исходов применения диод-лазерной ЦФК, можно рекомендовать данное вмешательство как высокоэффективную органосохранную операцию для лечения пациентов с терминальной стадией глаукомы, в том числе с болевым синдромом.
Заключение
Диод-лазерная ЦФК является эффективным способом лечения терминальной глаукомы, позволяющая в 97% случаев купировать болевой синдром и сохранить глаз как орган.
Эвисцероэнуклеация с пластикой опорно-двигательной культи проведена в 3,1% случаев, в том числе вследствие болевого синдрома с гипертензией – в 2,5% слу чаев, субатрофии глазного яблока с гипотонией – в 0,7% случаев.
Эвисцероэнуклеция вследствие болевого синдрома в большем проценте случаев (51,9%) приходится на первичную терминальную глаукому, гипотония и последующая субатрофия глазного яблока (15,4%) – на вторичную глаукому.
Проведение эвисцероэнуклеации с пластикой опорно-двигательной культи позволяет исключить болевой синдром и получить хороший косметический эффект, улучшая качество жизни пациента.
Информация об авторах
Сороколетов Григорий Владимирович – д.м.н., заведующий отделом хирургического лечения глаукомы, научный сотрудник отдела хирургического лечения глаукомы ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, sorokoletov@list.ru, https://orcid.org/0000-0001-7436-4032
Любимова Татьяна Сергеевна – к.м.н., заведующая отделением хирургического лечения глаукомы ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, врач-офтальмолог, lubitatiana@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0005-1468-8146
Бирюкова Юлия Евгеньевна – к.м.н., врач отделении реконструктивно-восстановительной окулопластики ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, врач-офтальмолог, ulbir@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0003-2083-108X
Плаксина Лилия Ришатовна – клинический ординатор кафедры глазных болезней, Bislil2396@gmail.com, https://orcid.org/0009-0000-4377-8566
Information about the authors
Gregory V. Sorokoletov – Med.Sc.D., Head of the Department of Surgical Treatment of Glaucoma, researcher of the Department of Surgical Treatment of Glaucoma S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, sorokoletov@list.ru, https://orcid.org/0000-0001-7436-4032
Tatyana S. Lyubimova – PhD, Head of the Department of Surgical Treatment of Glaucoma, Ophthalmologist of the Department of Surgical Treatment of Glaucoma, lubitatiana@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0005-1468-8146
Yuliya E. Biryukova – PhD, Ophthalmologist of the Department of Reconstructive Oculoplasty, ulbir@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0003-2083-108X
Liliya R. Plaksina – Clinical resident of Department of Eye Diseases, Bislil2396@gmail.com, https://orcid.org/0009-0000-4377-8566
Вклад авторов:
Сороколетов Г.В. – существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Любимова Т.С. – существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Бирюкова Ю.Е. – существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.
Плаксина Л.Р. – сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
Author’s contribution:
Sorokoletov G.V. – significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.
Lyubimova T.S. – significant contribution to the concept and design of the work, editing, writing the text, final approval of the version to be published.
Biryukova Yu.E. – significant contribution to the concept and design of the work, editing
Plaksina L.R. – collection, analysis and processing of material, writing the text.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Conflict of interest There is no conflict of interest.
Поступила: 07.08.2024
Переработана: 02.12.2024
Принята к печати: 13.12.2024
Originally received: 07.08.2024
Final revision: 02.12.2024
Accepted: 13.12.2024
Страница источника: 68
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article63635
Просмотров: 128
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн