Ретроспективный анализ результатов оперативных вмешательств с применением клапана Ahmed при рефрактерной глаукоме

    Самой сложной разновидностью глаукомы является рефрактерная глаукома, устойчивая к медикаментозному лечению [1–3]. Наиболее эффективным методом лечения данной патологии является дренажная хирургия. Общая эффективность хирургического использования дренажей варьирует в пределах 35–90% [4–6].

    В 1993 году M. Ahmed разработал клапанное устройство, состоящее из трубочки, соединенной с силиконовым клапаном, заключенным в полипропиленовый корпус-резервуар. Клапанный механизм состоит из двух мембран, работающих на основании эффекта Venturi. Давление открытия клапана составляет 8,0 мм рт.ст. [7, 8]. Эта система, благодаря постоянной проходимости, препятствует гиперфильтрации и измельчению передней камеры, удерживая ВГД не выше 18 мм рт.ст. Преимуществами данного клапана являются минимальное вскрытие передней камеры, нормотония сразу после имплантации (уже на операционном столе), отсутствие ночной гипертензии, высокая стандартизация операции. ВГД остается стабильным круглосуточно и не зависит от положения тела пациента (стоя, сидя, лежа), что является уникальным свойством клапанного механизма. Ни один вид гипотензивного лечения при глаукоме не позволяет добиться такого результата [9-12]. Клапан Ahmed признается многими офтальмологами лучшим дренажным устройством сегодняшнего дня [13-22].

    Цель

    Провести ретроспективный анализ клинических результатов оперативных вмешательств с применением клапана Ahmed при рефрактерной глаукоме.

    Материал и методы

    В исследование включены 64 пациента (76 глаз) с рефрактерной некомпенсированной глаукомой. Мужчин было 33 (51%), женщин 31 (49%). Возраст от 43 до 86 лет. Срок наблюдения – до 24 месяцев. Мониторинг в течение первого года – 76 глаз (100%), 2 лет – 56 глаз (76%).

    Предоперационное обследование включало визометрию, рефрактометрию, кератометрию, компьютерную периметрию, тонометрию, ультразвуковое обследование, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию.

    Перед операцией острота зрения варьировала от правильной светопроекции до 0,1. Показатели тонометрии варьировали от 25 до 49 мм рт.ст.(по данным пневмотонометра), в среднем 35,02±1,8 мм рт.ст. Все пациенты перед операцией находились на максимальной гипотензивной терапии (2, а нередко и 3 препарата из различных фармакологических групп). В 12 глазах (15,8%) имело место сочетание глаукомы и неполной катаракты, в 8 (11%) – с близорукостью, в 5 (6,5%) – артифакией, в 51 (67,1%) – неоваскулярной глаукомой (как правило, на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии). В 11 (14,5%) случаях оперируемый глаз был единственным функциональным, в 47 (61,8%) – ранее были выполнены антиглаукомные фистулизирующие операции.

    Всем пациентам произведена имплантация клапана Ahmed по стандартной методике, причем в 37 глазах (48,6%) на 9 сутки после введения анти-VEGF препаратов. Вне зависимости от локализации предыдущего хирургического вмешательства, выбором места размещения резервуара клапана во всех случаях служил верхний височный квадрант. В пользу его выбора были следующие соображения: более легкий хирургический доступ, максимальное прикрытие веком трубочки и пластины клапана, меньшая вероятность возникновения диплопии и др.

    Разгерметизация глазного яблока во время операции при проведении трубочки клапана может сопровождаться продолжительной гипотонией, мелкой передней камерой и потенциальной возможностью развития цилиохориоидальной отслойки (ЦХО), способствует ряду осложнений в послеоперационном периоде. Физиологический раствор, BSS и стерильный воздух достаточно легко покидают полость глаза при внешней компрессии или прогрессировании ЦХО и не пригодны для поддержания объема передней камеры во время операции. Для более длительной компенсации офтальмотонуса, уменьшения потери эндотелиальных клеток, тампонады рубеоза во всех случаях через парацентез роговицы передняя камера заполнялась на 1/3 вискоэластиком дисковиском. Постепенная элиминация вискоэластика через новообразованные пути оттока, тампонирующее действие в области фистулы предотвращает гиперфильтрацию, резкие перепады офтальмотонуса, смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди. Дисковиск, по данным литературы, вымывается из передней камеры через трубочку уже на 3 сутки после вмешательства.

    После операции в течение 2 недель назначались инстилляции антибиотиков, кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Два раза в год рекомендовались курсы препаратов, улучшающих метаболические процессы в сетчатке и зрительном нерве, ангиопротекторы, дезагреганты, антиоксиданты и сосудорасширяющие препараты (мексидол, кортексини или ретиноламин, глицин, семакс 0,1%, танакан и т.д.).

    Все пациенты предупреждались о транзиторном повышении внутриглазного давления (ВГД) в течение месяца (во время формирования путей оттока внутриглазной жидкости) и между 12 и 16 неделями (развитие фиброваскулярной ткани) после операции и необходимости наблюдения окулиста по месту жительства для своевременного назначенияим местных гипотензивных препаратов.

    Результаты и обсуждение

    Ранние послеоперационные осложнения были следующими: гифема возникла в 32 глазах (42,1%), цилиохориоидальная отслойка – в 9 (12%). Промывание гифемы потребовалось в 9 случаях (28%) ввиду неэффективности консервативной терапии. В 2 случаях (2,6%) отмечалась механическая блокада трубочки сгустком крови, что потребовало извлечения сгустка из передней камеры и промывания трубочки клапана физиологическим раствором через парацентез роговицы. У 3 пациентов (3,9%) прокол иглой 23 калибра рубцово-измененного лимба осложнился непреднамеренным увеличением отверстия и, как следствие, избыточной фильтрацией из-за неконтролируемого тока водянистой влаги вдоль трубки. Была выполнена реимплантация трубки через повторный прокол рядом с предыдущим, заполнение камеры вискоэластиком и тщательная герметизация склерального лоскута.

    К моменту выписки ВГД было компенсировано в 100% случаев, и его уровень варьировал от 9 до 15 мм рт.ст.

    В течение 3 месяцев после операции в результате истончения и рубцовых изменений конъюнктивы в 2 (2,6%) случаях отмечено обнажение трубочки дренажа, что потребовало его удаления. Прогрессирование катаракты после имплантации клапана наблюдалось в 26 глазах (34,2%). Во всех случаях была выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Отягощающими моментами факоэмульсификации в ряде случаев были изменения анатомических структур глаза: слабость цинновых связок, передние и задние синехии, миоз, рубеоз. Осложнения после ФЭК: гифема в 10 (38,5%) глазах, десцеметит и отек роговицы в 7 глазах (26,9%). Качество зрения после операции зависело от исходных данных, в частности, степени выраженности глаукомного процесса (стадии).

    Офтальмотонус через 3 месяца после операции был компенсирован в 52 глазах (68,4%), в 24 случаях (31,5%) – на фоне местной гипотензивной терапии бета-блокаторами (15 глаз или 62,5%) и аналогами простагландинов (9 глаз или 37,5%). В 37 глазах, где предварительно было выполнено интравитриальное введение анти-VEGF препарата, в 100% случаев ВГД было компенсировано, и зрительные функции оставались стабильными.

    В позднем послеоперационном периоде – через 12 месяцев после операции – «полный успех» (ВГД<21 мм рт.ст. без гипотензивной терапии и тяжелых осложнений) отмечен в 43 глазах (56,6%), в 22 (28,9%) наблюдался «частичный успех» (ВГД<21 мм рт.ст. с дополнительным назначением гипотензивных препаратов). Таким образом, в целом нормализация ВГД была достигнута в 85,5% случаев.

    Гипотензивный эффект через 24 месяца, а к этому сроку удалось обследовать 50 больных (56 глаз), был отмечен в 82,1% случаев, причем в 26 глазах (46,4%) без медикаментов и в 20 (35,7%) ВГД нормализовалось при постоянных инстилляциях гипотензивных препаратов. «Полной неудачей» (ВГД>26 мм рт.ст., с прогрессирующим снижением зрения вплоть до слепоты, необходимость в криодеструктивных операциях) лечение закончилось у 10 пациентов (17,8%), причем у половины из них утрата зрительных функций отмечена в связи с прогрессированием пролиферативной диабетической ретинопатии.

    Заключение

    Достижение в 82,1% случаев нормализации офтальмотонуса при относительно небольшом числе осложнений (за исключением гифемы), позволяет считать имплантацию клапана Ahmed эффективным методом лечения рефрактерной глаукомы. Из всех дренажей, используемых при неоваскулярной глаукоме, согласно нашему опыту, имплантация дренажа Ахмед является самой эффективной мерой, когда другие хирургические вмешательства дают кратковременный эффект, и облитерация вновь сформированных путей происходит в течение первого месяца. Даже использование дополнительных гипотензивных препаратов после операции никак не снижает достоинства этого устройства, частично участвующего в процессе отведения внутриглазной жидкости из-за прогрессирования фиброза вокруг самого основания клапана. Комплексный подход к этим больным, включая своевременную факоэмульсификацию катаракты, улучшающую остроту зрения в возможных пределах сохранившихся функций зрительного нерва на фоне глаукомного процесса и снижающую ВГД на 2-5 мм рт.ст., а также введение анти-VEGF препарата для регресса рубеоза, обнадеживают в плане прогноза качества жизни у пациентов с рефрактерной глаукомой.