Рис. 1. Техника резекции назального края оптической части ИОЛ. Синими хирургическими чернилами показана разметка оси расположения торической ИОЛ. A. – Для создания пространства между оптической частью ИОЛ и листком передней капсулы с назальной стороны использован крючок Sinskey. Б. – Вискоэластик вводится между капсульным мешком и оптической частью ИОЛ с назальной стороны. В и Г. – Линзу удерживают пинцетом 23g и отсекают край оптики ножницами 19g. Д. – Иссеченный фрагмент ИОЛ удаляют пинцетом. Е. – Вискоэластик вымывают из-под ИОЛ и из передней камеры и производят репозицию ИОЛ
Рис. 2. Снимки ультразвуковой биомикроскопии демонстрируют размещение ИОЛ в капсульном мешке и зону резекции, расположенную на 10–4 часах. Стрелкой указана область назальной резекции ИОЛ
Появление феномена дисфотопсий может быть связано с дизайном края оптической части ИОЛ, толщиной или сглаженностью края оптики, индексом преломления материала искусственного хрусталика, размером зрачка, а также расстоянием между радужкой и ИОЛ (Henderson B.A. et al.). Возможные мероприятия при дисфотопсиях включают в себя неинвазивные меры (наблюдение до формирования помутнений задней капсулы, расширение зрачка) и инвазивные меры (YAG-лазерное расширение капсулотомического отверстия, обратный захват оптики ИОЛ краем переднего капсулорексиса, замена ИОЛ или имплантация добавочной ИОЛ (piggyback). В статье описана новая техника борьбы с негативными дисфотопсиями при помощи ампутации назального края оптической части ИОЛ.
Хирургическая техника
После инстилляции анестетиков и антисептиков в случае наличия у пациентов торической ИОЛ проводится разметка оси астигматизма на конъюнктиве. Выполняются два парацентеза, в переднюю камеру вводят лидокаин и вискоэластик. Вводя вискоэластик под линзу, вывихивают оптическую часть ИОЛ из капсульного мешка (рис. 1 А, Б). Удерживая линзу пинцетом 23g, отсекают сегмент оптики на расстоянии примерно 0,5 мм от ее края (рис. 1 В, Г). Иссеченный фрагмент ИОЛ удаляют пинцетом (рис. 1 Д), вымывают вискоэластик из-под ИОЛ и из передней камеры. Производят репозицию ИОЛ в капсульном мешке согласно разметке оси астигматизма и гидратацию разрезов (рис. 1 Е).
Клинический случай
Пациентка 37 лет с субкапсулярной катарактой стероидной этиологии на обоих глазах, роговичным астигматизмом в 3,0 дптр на правом глазу и 1,3 дптр на левом глазу. Сначала ей была выполнена факоэмульсификация катаракты на правом глазу с имплантацией торической ИОЛ Acrysof IQ (Alcon Laboratories Inc.) и расположением ИОЛ по оси в 30° в капсульном мешке. Операция прошла без особенностей. Острота зрения после вмешательства без коррекции составила 0,8, с коррекцией 1,0 (sph –0,25 дптр cyl +0,75 дптр ax 160°). Признаков дисфотопсий пациентка не отмечала и была удовлетворена результатом.
6 недель спустя была выполнена
факоэмульсификация катаракты на левом глазу с имплантацией торической ИОЛ Acrysof IQ и расположением ИОЛ по оси в 70° в капсульном мешке. Примерно через месяц после операции пациентка начала жаловаться на тень с височной стороны, которая уменьшалась, если она оттягивала наружный угол глаза в сторону. Острота зрения без коррекции составила 0,8, с коррекцией 1,0 (sph –0,75 дптр cyl +0,5 дптр ax 167°).
Через 3 мес. после операции острота зрения левого глаза составила 1,0 без коррекции (манифестная рефракция sph –0,5 дптр cyl +0,5 дптр ax 170°). Диаметр капсулорексиса составлял примерно 5,5 мм без признаков фимоза и минимальным перекрытием края оптики ИОЛ. Было отмечено незначительное уплотнение задней капсулы. Поскольку симптомы дисфотопсий продолжали беспокоить больную, было принято решение провести репозицию ИОЛ с обратным захватом оптики краем капсулорексиса.
На следующий день после репозиции ИОЛ дисфотопсии уменьшились, но в некоторой степени все же сохранялись. Через неделю после вмешательства пациентка отметила внезапное возвращение симптомов. При обследовании было выявлено, что назальная часть оптики ИОЛ снова располагалась внутри капсульного мешка. При последующем наблюдении тень с височной стороны продолжала беспокоить больную, причиняя сильный дискомфорт.
Вариантами хирургической коррекции были передняя капсулэктомия, замена ИОЛ и фиксация ее в цилиарной борозде или повторная репозиция ИОЛ с возможной резекцией ее с назальной стороны. Исследование УБМ показало, что размер цилиарной борозды был недостаточным для размещения дополнительной ИОЛ piggyback. Замене ИОЛ с последующей роговичной рефракционной хирургией (LASIK или послабляющие разрезы) пациентка предпочла процедуру резекции имплантированной торической ИОЛ.
В первый же послеоперационный день она отметила полное исчезновение дисфотопсий. На снимках УБМ показаны расположение и протяженность зоны резекции (рис. 2). Через 2 мес. тень с височной стороны пациентку не беспокоила, но она отметила небольшое затуманивание центрального зрения. После проведения YAG-лазерной дисцизии задней капсулы все жалобы исчезли, острота зрения составила 1,3 (манифестная рефракция sph –0,25 дптр cyl +0,25 дптр ax 90°).
Негативные дисфотопсии могут встречаться даже при высококачественном проведении факоэмульсификации (Henderson B.A. et al.). Исследование оптических систем путем отслеживания взаимодействия отдельных лучей с поверхностями показало, что большая вероятность развития негативных дисфотопсий имеется у линз с высоким индексом преломления и с острым краем оптической части, а также при маленьком размере капсулорексиса (Hong X. et al.). С течением времени за счет уплотнения капсульного мешка и нейроадаптации выраженность дисфотопсий может уменьшиться (Masket S. et al.).
Поначалу считалось, что сужение зрачка поможет устранить эти симптомы. Однако, напротив, при сужении зрачка тень с височной стороны начинает беспокоить пациентов еще больше. Это может быть связано с усилением контраста между тенью от радужки и смежными яркими лучами при пупиллоконстрикции (Holladay et al.).
Имеется теория, что негативные дисфотопсии могут быть результатом отражения края капсулорексиса на периферическую часть назальной сетчатки. Расположение оптики впереди капсулорексиса потенциально уменьшит появление тени на сетчатке (Masket et al.). Поэтому для купирования дисфотопсий хорошо зарекомендовали себя методики обратного захвата оптической части ИОЛ краем капсулорексиса и имплантация добавочной ИОЛ piggyback.
После резекции оптики ИОЛ с назальной стороны, край линзы становится более угловатым и слегка неровным, что, по мнению авторов, способствует большей степени дисперсии света(рис. 3). Для уменьшения влияния края оптики на возникновение негативных дисфотопсий важно расположение зоны резекции именно с назальной стороны. Дозирование резекции также играет важную роль. Слишком периферическая резекция может быть неэффективной, слишком центральная резекция может привести к формированию слепящих ореолов в ночное время.
