
Рис. 1. Распределение переднего (CAant) и общего астигматизма роговицы (CAtot) до операции в диоптриях

Рис. 2. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаз, показывающая глубину роговичного надреза, оставшуюся толщину и общую толщину роговицы
Аркуатная кератотомия, проводимая с помощью фемтосекундного лазера, обладает рядом преимуществ перед мануальной техникой. Фемтолазерная аркуатная кератотомия (фемтоАК) – более точная, безопасная и повторяемая процедура; она хорошо сочетается с хирургией катаракты и эффективно корректирует астигматизм после предшествовавшей кератопластики. К настоящему времени для фемтоАК разработаны специальные номограммы.
Роговичный астигматизм от 1 до 3 Дптр имеется более чем у трети пациентов с катарактой; более чем у двух третей (71%) – имеется астигматизм свыше 0,5 Дптр. Все эти пациенты являются потенциальными кандидатами для проведения фемтолазерной аркуатной кератотомии во время операции по поводу катаракты (Hoffmann P.C. et al, 2010). В литературе описан хороший и стойкий эффект коррекции астигматизма величиной до 2,5 Дптр после аркуатной кератотомии, выполняемой с помощью высокоэнергетических фемтолазерных систем (Chan T.C.Y. et al., 2016).
Цель
Оценка эффективности аркуатной кератотомии, выполненной с помощью низкоэнергетической фемтолазерной системы во время хирургии катаракты для коррекции роговичного астигматизма до 3 Дптр.
Методы
Данное проспективное исследование проводилось в период с июля 2017 г. по апрель 2020 г. в Medical University of Vienna (Австрия). Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом и соответствует принципам Хельсинкской декларации. Исследование зарегистрировано в базе данных ClinicalTrials.gov (регистрационный номер: NCT04321226).

Рис. 3. Вид сверху с разметкой Callisto (Carl Zeiss Meditec) в конце операции: желтой пунктирной линией показана горизонтальная ось отсчета; параллельные синие линии показывают целевую ось; дугообразные разрезы окрашены, тканевые мостики и перемычки отсутствуют

Рис. 4. Расположение дугообразных разрезов на мониторе FEMTO LDV Z8: локальная пахиметрия роговицы выполняется автоматически в трех точках каждого запланированного аркуатного надреза (в его центре и по краям). Затем происходит автоматическая адаптация глубины надреза
Обследование
Всем пациентам за неделю до операции проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включавшее оптическую биометрию (на аппарате IOLMaster 700; Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany) и аппланационную тонометрию. Кератотопографию проводили на Placido-топографе (ATLAS; Carl Zeiss Meditec, Jena, Ger- many), который позволяет анализировать переднюю поверхность роговицы. После первых восьми пациентов в диагностику был включен другой прибор – оптический когерентный томограф (SS-OCT) (CASIA2; Tomey, Nagoya, Japan), который позволяет анализировать не только переднюю, но и заднюю поверхность роговицы. Таким образом, для каждого пациента измерялись общий роговичный астигматизм (CAtot), астигматизм передней поверхности роговицы (CAant) и астигматизм задней поверхности роговицы (CApost); данные представлены в миллиметрах (мм) и диоптриях (Дптр). На первых восьми глазах фемтоАК планировалась на основании данных CAant; на остальных 35 глазах фемтоАК планировалась, кроме того, на основании данных CAtot. На рисунке 1 представлено предоперационное распределение данных по CAant и CAtot. Для расчетов использовалась номограмма Castop, созданная на базе номограммы Oshika T. et al. (1998) для аркуатной кератотомии, адаптированной для фемтоАК Hoffmann P.C. et al. (2015). Согласно этой номограмме, варьируется только длина надрезов, а диаметр оптической зоны (8,5 мм) и глубина роговичных надрезов (80% толщины роговицы) остаются постоянными. Получившуюся глубину роговичного разреза, а также полную толщину роговицы и оставшуюся неповрежденной толщину роговицы измеряли на аппарате CASIA2 (рис. 2). Аберрации высших порядков (high-order aberrations, HOA) оценивались с помощью аппарата ATLAS (Carl Zeiss Meditec) и описывались коэффициентами Zernike вплоть до аберраций четвертого порядка. В анализ включались сферические аберрации, вертикальная и горизонтальная кома. Пациентов обследовали через 1 месяц, 3 месяца и через год после операции, выполняя биомикроскопию за щелевой лампой, осмотр глазного дна, аппланационную тонометрию и корригированную сферой остроту зрения.
Все операции выполнялись одним опытным хирургом (R.M.) на фемтолазерной системе FEMTO LDV Z8 (Ziemer Ophthalmic Systems, Port, Switzerland). Лазерная оптика этой системы расположена непосредственно в рукоятке. Благодаря этому фокусное расстояние меньше, а числовая апертура лазерной оптики больше, чем в других фемтолазерных системах. Это позволяет значительно уменьшить диаметр лазерного пятна и энергию лазерного импульса с микроДжоулей до наноДжоулей. При увеличении частоты импульсов с килоГерц до мегаГерц, FEMTO LDV Z8 формирует идеально ровный гладкий срез без мостиков и перемычек, которые характерны для работы высокоэнергетических фемтолазерных систем.
Операция
В первых девяти случаях две главные оси маркировались по лимбу за щелевой лампой перед операцией. В остальных случаях использовалась автоматическая система разметки Callisto (Carl Zeiss Meditec) (рис. 3).

Рис. 5. График с двойными углами предоперационного (A) и послеоперационного CAant через 1 месяц (B), 3 месяца (C) и 1 год (D). Центроид A: 0,28 Дптр @ 89°± 2,27 Дптр; Центроид B: 0,36 Дптр @ 87° ± 0,64 Дптр; Центроид C: 0,34 Дптр @ 87° ± 0,65 Дптр; Центроид D: 0,42 Дптр @ 84° ± 0,66 Дптр. Внутренний эллипс отражает 95% доверительный интервал центроида, а внешний эллипс отражает 95% доверительный интервал для набора данных. Каждое кольцо равно 1,50 Дптр

Рис. 6. CAant и CAtot до операции, через 1 месяц, 3 месяца и 12 месяцев после операции
Анализ данных
CAant измерялся на 43 глазах 43 пациентов на Placido-disk кератотопографе. Дополнительно CApost и CAtot были измерены на 35 глазах 35 пациентов на системе SS-OCT. Для оценки изменения CAant, CApost и CAtot после операции проводился векторный анализ с использованием метода Alpins. Вектор целевого индуцированного астигматизма (target induced astigmatism vector, TIA) определялся как запланированное изменение астигматизма в ходе операции. Его значение не было равным CAant, CApost или CAtot, поскольку в каждом случае планировалось сохранение после операции остаточного астигматизма от 0,3 до 0,5 Дптр. В дополнение рассчитывались величина ошибки (magnitude of error), вектор различий (difference vector, DV) и вектор хирургически индуцированного астигматизма (surgically induced astigmatism, SIA). Кроме того, рассчитывался абсолютный угол ошибки, который описывался вектором полученной коррекции (SIA) vs вектором запланированной коррекции (TIA). Через 1 месяц, 3 месяца и через 1 год после операции исследовали HOA в 3-мм зоне на аппарате ATLAS. Астигматизм считался прямым (with-the-rule, WTR) или обратным (against-the-rule, ATR) при расположении сильной оси в диапазоне от 67,5 до 112,58 градусов или в диапазоне от 0 до 22,58 и от 157,5 до 180 градусов соответственно. При расположении сильной оси в других меридианах астигматизм считался косым. Предоперационные и послеоперационные данные по роговичному астигматизму представлены на графиках с двойными углами (double-angle plots) (рис. 5).
Статистический анализ
Для оценки различных переменных в разные промежутки времени использовались описательная статистика и были рассчитаны 95% доверительные интервалы для средних значений. Для оценки корреляции между TIA и SIA рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона и значения P согласно преобразованию Фишера. Для оценки вектора различий и степени изменения роговичного астигматизма с течением времени использовались парные t-тесты. Значения P < 0,05 считались статистически значимыми.
Результаты
В исследование были включены 43 пациента в возрасте 73 ± 11 лет (43 глаза, 24 правых, 19 левых). Во всех случаях операция прошла без осложнений. Перфорации роговицы не было. При осмотре аркуатных надрезов в конце операции перемычек или тканевых мостиков обнаружено не было.

Таблица 1. Векторный анализ коррекции астигматизма после фемтолазерной аркуатной кератотомии по методу Alpins: все случаи

Таблица 2. Векторный анализ коррекции астигматизма после фемтолазерной аркуатной кератотомии по методу Alpins: случаи прямого астигматизма
CAant до операции составил 1,62 ± 0,49 Дптр и значительно уменьшился до 0,66 ± 0,38 Дптр (P <0,001) через 1 год после операции. CAtot также значительно уменьшился: с 1,58 ± 0,44 Дптр до операции до 0,50 ± 0,30 D (P <0,001) через 1 год после операции (рис. 6). При этом CApost значительно не изменился: 0,31 ± 0,19 Дптр до операции и 0,31 ± 0,13 Дптр (P = 0,732) через 1 год после операции.
В таблице 1 представлены результаты векторного анализа по методу Alpins, включая TIA, SIA, DV, величину ошибки и абсолютный угол ошибки при сравнении предоперационных и послеоперационных CAant и CAtot. Статистически значимых различий SIA в промежуток времени от 1 месяца до 3 месяцев, от 3 месяцев до 1 года или от 1 месяца до 1 года выявлено не было. Значения P составили 0,806, 0.203 и 0,116 для CAant и 0,220, 0,413 и 0,417 для CAtot.
В анализ были включены 17 глаз с прямым астигматизмом, 21 глаз с обратным астигматизмом и 5 глаз с косым астигматизмом до операции. В таблице 2 и таблице 3 представлены результаты векторного анализа прямого и обратного астигматизма. Статистически значимой разницы между векторами различий для прямого и обратного астигматизма через 12 месяцев после операции выявлено не было (P = 0,32).
Мы проанализировали глаза с разметкой, выполненной за щелевой лампой (9 глаз), и глаза с автоматической разметкой Callisto (34 глаза) по отдельности. При этом значимой разницы в DV через 12 месяцев (P = 0,86) или значимого изменения DV с 1 месяца до 12-го месяца после операции (P = 0,09) при использовании этих двух методов маркировки выявлено не было (табл. 4 и табл. 5). Графики с двойными углами (double-angle plots), демонстрирующие предоперационные и послеоперационные данные по роговичному астигматизму, представлены на рис. 5.
Через 1 год после операции фемтолазерные аркуатные надрезы удалось обнаружить при томографии переднего отрезка глаза на аппарате CASIA2 в 90% случаях (на 39 из 43 глаз). Средняя глубина надреза роговицы составила 513,93 ± 31,51 мм, остаточная толщина роговицы – 132,60 ± 14,44 мм, а общая толщина роговицы – 646,52 ± 37,77 мм. Средняя глубина кератотомического надреза составила 79,49% от общей толщины роговицы.
Обсуждение

Таблица 3. Векторный анализ коррекции астигматизма после фемтолазерной аркуатной кератотомии по методу Alpins: случаи обратного астигматизма

Таблица 4. Векторный анализ коррекции астигматизма после фемтолазерной аркуатной кератотомии по методу Alpins: автоматическая компьютерная разметка осей
В нашем исследовании мы впервые провели оценку эффективности аркуатной кератотомии, выполненной с помощью низкоэнергетической фемтолазерной системы во время хирургии катаракты, для коррекции роговичного астигматизма до 3 Дптр.
CAant мы исследовали на Placido-disk кератотопографе, а CAtot – на swept-source оптическом когерентном томографе. Через один год после операции мы отметили уменьшение CAant на 59% и CAtot – на 68%. В двух исследованиях, оценивающих CAant после аркуатной кератотомии, выполненной высокоэнергетической фемтолазерной системой (Victus; Bausch & Lomb Inc), сообщалось о снижении астигматизма на 50% и 35% при среднем предоперационном астигматизме в 1,35 Дптр и 1,33 Дптр соответственно (Chan T.C.Y. et al., 2015; Chan T.C.Y. et al., 2016). При использовании другой высокоэнергетической фемтолазерной системы (LenSx; Alcon) авторы сообщили о снижении астигматизма на 35% при среднем предоперационном астигматизме в 0,97 Дптр (Loffler F. et al., 2017).
В нашем исследовании мы получили более значимое уменьшение астигматизма по сравнению с вышеуказанными авторами, несмотря на более высокую степень астигматизма у наших пациентов (1,35 Дптр и 0,97 Дптр vs 1,62 Дптр и 1,58 Дптр). Наши более благоприятные результаты могут быть обусловлены технологией работы низкоэнергетической лазерной системы. Фемтолазер FEMTO LDV Z8 (Ziemer Ophthalmic Systems) формирует гладкий роговичный рез без мостиков и перемычек с меньшим повреждением стромы и менее выраженным воспалительным ответом.
Кроме того, для аркуатной кератотомии в нашем исследовании мы использовали другую номограмму. В двух первых упомянутых нами исследованиях аркуатные надрезы выполнялись на глубину 450 мкм в оптической зоне 8,0 мм согласно модифицированной номограмме Wallace для лимбальных послабляющих разрезов. В третьем исследовании была использована номограмма Wang L. et al. (2003), а аркуатные разрезы выполнялись на глубину 80% всей толщины роговицы в оптической зоне 9,0 мм. Мы использовали номограмму Hoffmann P.C. et al. (2015), созданную на базе номограммы Oshika T. et al. (1998), и выполняли аркуатные надрезы на глубину 80% всей толщины роговицы в оптической зоне диаметром 8,5 мм. Полученные нами результаты свидетельствует о высокой эффективности этой номограммы для аркуатной кератотомии, выполняемой с помощью низкоэнергетической фемтолазерной платформы. Мы допускаем доработку данной номограммы в будущем.
Хотя нам удалось в целом добиться высокой степени коррекции астигматизма, мы отметили относительно высокое значение стандартного отклонения вектора SIA. Вариабельность результатов теоретически может быть связана с погрешностью кератометрии или индивидуальными особенностями слезной пленки. Похожая вариабельность результатов описана и в других исследованиях по фемтолазерной аркуатной кератотомии. При анализе угла ошибки мы отметили смещение оси CAant против часовой стрелки на 26 ± 30° и CAtot на 27 ± 22° через один месяц после операции. Это смещение оставалось стабильным в течение года наблюдения. Эти данные подтверждают стойкость и стабильность результатов аркуатной кератотомии, выполненной с помощью низкоэнергетической фемтолазерной платформы. Мы полагаем, что смещение оси астигматизма может быть в будущем улучшено за счет усовершенствования центрирования и позиционирования аркуатных надрезов.
При анализе случаев с маркировкой за щелевой лампой по сравнению с автоматической маркировкой значительных различий в DV мы не наблюдали. Имелась тенденция к меньшему абсолютному смещению оси астигматизма при маркировке за щелевой лампой. Однако из-за неоднородного размера групп выводы относительно методов маркировки делать нельзя.
По нашим данным статистически значимого изменения величины CApost после операции не происходило, что сопоставимо с данными других исследований по высокоэнергетическим фемтолазерным системам. Тем не менее вектор CApost следует учитывать при планировании фемтоАК.
SIAant, так же как и SIAtot, после фемтоАК оставались стабильными в течение 1 года наблюдения. Это было характерно как для пациентов с прямым, так и для пациентов с обратным астигматизмом. Таким образом, эффект аркуатной кератотомии, выполненной с помощью низкоэнергетической фемтолазерной платформы, при заживлении роговичных ран не подвергается регрессу.

Таблица 5. Векторный анализ коррекции астигматизма после фемтолазерной аркуатной кератотомии по методу Alpins: мануальная разметка осей

Таблица 6. Аберрации высокого порядка до и после фемтолазерной аркуатной кератотомии
В отличие от данных других авторов, которые оценивали HOA после фемтоАК, мы обнаружили статистически значимое уменьшение HOA в период от 1 месяца до 1 года после операции. Различие в наших методах состояло в том, что мы выполняли надрезы в 8,5 мм зоне, а не в 8,0 мм зоне, и использовали другой фемтолазер с низкой энергией импульсов и малым диаметром пятна, который формирует гладкий рез без тканевых мостиков и перемычек. Оптическое качество роговицы оставалось отличным. Изменений в отношении комы не было, сферические аберрации кратковременно увеличились через 1 месяц после операции, к 3-му месяцу они уменьшились и течение остальных 9 месяцев оставались без изменений, HOA уменьшились.
В заключение, фемтолазерная аркуатная кератотомия, выполненная с помощью низкоэнергетической фемтолазерной системы во время хирургии катаракты, является безопасной и эффективной процедурой, обеспечивающей предсказуемые и стабильные в течение года результаты для коррекции роговичного астигматизма слабой или средней степени. В отличие от данных по мануальной аркуатной кератотомии, мы не обнаружили регресса эффекта в течение одного года наблюдения.
Luca Schwarzenbacher, Daniel Schartmuller, Veronika Roggla, Elias Meyer, Christina Leydolt, Rupert Menapace
Am J Ophthalmol. 2021;224:53–65. doi: 10.1016/j.ajo.2020.11.018