Результаты экстрасклеральных и эндовитреальных методов лечения отслойки сетчатки

    Актуальность

     На сегодняшний день нет единого мнения относительно идеального подхода по поводу лечения регматогенной отслойки сетчатки (ОС): выполнение лишь экстрасклеральной хирургии или интраокулярной витреоретинальной хирургии.

    Исходной патологией, предрасполагающей к ОС, является синерезис стекловидного тела. При наличии витреоретинальной адгезии на сетчатку оказывается динамическое тракция, вызывающая разрыв, при проникновении в который внутриглазной жидкости возникает ОС. Основной целью лечения должно быть воздействие на динамическую тракцию: ослабление методами экстрасклерального вдавления или устранение методом витрэктомии. [2]

    Казалось бы, витрэктомия – это операция, устраняющая причину ОС. Однако, по данным ряда исследователей, с внедрением интраокулярной хирургии частота рецидивов и реопераций возросла по сравнению с экстраокулярной хирургией в несколько раз. [1]

    Основной причиной неудач лечения, как и возникновения рецидивов после операций, считают развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). ПВР начинается как репаративный процесс в ответ на формирование разрыва сетчатки миграцией клеток пигментного эпителия, глиальных клеток и моноцитов крови в случае повреждения ретинальных сосудов в ретрогиалоидное пространство. В последующем пролиферативная ткань сокращается и вызывает формирование фиксированных складок сетчатки вплоть до грубой ее деформации.

    Таким образом, задачей хирурга становится не только блокирование разрыва с ослаблением или устранением тракций, но и лечение ПВР.

    Цель

    Анализ результатов хирургического лечения отслойки сетчатки экстрасклеральными и эндовитреальными методами.

    Материал и методы

     Оценена эффективность оперативного лечения ОС по 299 историям болезней у 216 пациентов (216 глаз) на базе Кировской клинической офтальмологической больницы. Мы разделили все случаи лечения на 3 группы. В первую вошли пациенты, которым проводили экстрасклеральную хирургию, во вторую – пациенты, прооперированные эндовитреальным методом, третью группу составили пациенты, которым была выполнена комбинированная операция – пломбирование склеры и задняя закрытая витрэктомия (ЗЗВЭ) с тампонадой витреальной полости (ВП) заменителями стекловидного тела (табл. 1).

    Соотношение мужчин и женщин 1:1 (109 и 107 соответственно). Средний возраст составил 59,6 года (от 16 до 92), при этом пломбирование склеры применяли у более молодых пациентов [средний возраст – 55,5 года (18–92)], эндовитреальную хирургию – у более пожилых (средний возраст – 65,4 года).

    Для проведения хирургии использовали микрохирургическую систему Millenium (Bausch&Lomb) с модулями для работы на переднем и заднем отрезках глаза, хирургический стереомикроскоп OPHTAMIC Hi-R 900, линзу EIBOS 200, лазер диодный АЛОД-01-«АЛКОМ» и лазер-фотокоагулятор 532 нм PurePoint (Alcon). Пломбирование склеры выполняли методами циркулярного, секторального или меридионального пломбирования по стандартной технике с введением у ряда пациентов газа в витреальную полость. Эндовитреальная хирургия заключалась в выполнении ЗЗВЭ через 3 прокола 25G в области плоской части цилиарного тела в 4,0–4,5 мм от лимба. После достижения полной адаптации сетчатки производили эндотампонаду ВП силиконовым маслом (СМ) 1300 и 5700 сСт или газо-воздушной смесью в стандартных разведениях с применением фторированного газа сульфур гексафторид – SF6 либо перфторгексан – C2F6 (Arceole).

    Успешным результатом хирургии считали прилегание сетчатки (в том числе после этапа удаления силикона после ЗЗВ). Анатомические результаты оценивали с помощью биомикроскопии. К функциональному успеху относили повышение или стабилизацию остроты зрения после проведенного лечения. Визус оценивали с максимально переносимой коррекцией по таблицам Головина – Сивцева.

    Результаты и обсуждение

     Среднее количество операций на пациента (глаз) составило 1,4 (1–5). Интравитреальную хирургию выполняли при тотальных ОС, ОС с множественными разрывами и ПВР С. В остальных случаях проводили экстрасклеральную хирургию.

    В 1-й группе (124 глаза) выполнено: 48,8% (60 глаз) – циркулярное пломбирование склеры, 48,8% (60 глаз) – секторальное пломбирование и 3,2% (4 глаза) – меридиональное пломбирование склеры.

    Стойкий анатомический результат после хирургии получен в 53,2% (66 глаз). У 37,9% (47 глаз) возник рецидив, по поводу которого выполнена повторная хирургия: ЗЗВЭ с тампонадой ВП в 41 случае и репломбирование в 6 случаях. Рецидив ОС возник в сроки от 2 недель до 2 лет, в среднем через 4 месяца. У 8,9% пациентов в послеоперационном периоде было неполное прилегание сетчатки, дальнейшая судьба пациентов неизвестна, т.к. в клинику в последующем они не обращались. В результате у 91,1% больных (113 глаз) достигнуто прилегание сетчатки.

    Ранние рецидивы ОС можно связать с незаблокированными недиагностированными разрывами и проявлениями ПВР, поздние рецидивы – с появлением новых разрывов и развитием ПВР.

    Данные по изменению остроты зрения представлены в табл. 2 и 3.

     Вторая группа (85 глаз). У 75,3% пациентов (64 глаза) выполнена ЗЗВЭ с тампонадой ВП СМ, из них 65,6% (42 глаза) эндовитреально введено СМ 1300 сСт, 34,4% (22 глаза) – 5700 сСт. В 24,7% случаев (21 глаз) выполнена ЗЗВЭ с тампонадой ВП газо-воздушной смесью. В табл. 4 представлены анатомические результаты хирургии.

    Рецидив ОС возник у 38,8% пациентов (33 глаза) в сроки от 2 недель до 2 лет, в среднем через 3,2 месяца (от 1 недели до 8 месяцев). По полученным данным, лучшие анатомические результаты были у пациентов, которым в качестве тампонады применяли СМ. Это можно объяснить постоянным тампонирующим эффектом СМ в отличие от газо-воздушной смеси, по окончании действия которой при развитии ПВР возникает рецидив с более тяжелой ОС в сравнении с исходной.

    Данные по изменению остроты зрения представлены в табл. 5 и 6.

    Наличие рецидивов ОС, как и большее количество операций, оказывает отрицательное влияние на конечную остроту зрения. Это связано как с ухудшением способности сетчатки к восстановлению функциональных возможностей при повторных отслойках, так и с негативным влиянием ПВР, неизменно возникающей или прогрессирующей в этих случаях.

     В 3-й группе, где была выполнена комбинированная хирургия, в 85,7% (6 из 7 глаз) достигнуто прилегание сетчатки; у 71,4% (5 из 7) отмечено повышение остроты зрения, у 14,3% (1 из 7) зрение не изменилось и в 14,3% (1 из 7) отмечено снижение остроты зрения ниже исходного.

    Ниже приведены сравнительные данные анатомических и функциональных результатов различных видов хирургии пациентов с отслойкой сетчатки (табл. 7–9).

    Как видно из таблиц, и анатомические, и функциональные результаты после разных видов хирургии примерно одинаковы, однако оба показателя преобладают в группе, где выполняли эндовитреальную хирургию. Результаты у пациентов 3-й группы в сравнении не учитывали по причине малой выборки.

    Считают, что для эффективного результата пломбирования необходимы, помимо обнаружения всех разрывов, достаточно выраженное вдавление и правильное расположение разрыва на валу. В случае расположения разрыва на заднем склоне он остается открытым (рыбий рот) за счет оставшейся тяги. Если говорить о витрэктомии, то для успеха необходимо максимально полное удаление стекловидного тела для минимизации развития ПВР, а также создание условий для формирования адекватной хориоретинальной спайки. Особенно актуально в случае эндотампонады газом сохранение в определенный промежуток времени правильного положения пациентом головы. Все эти факторы влияют на анатомические результаты и сохранность зрительных функций.

    Сравнивая результаты хирургии разных групп пациентов, можно сделать заключение, что выбор способа хирургии и его алгоритма отслоек сетчатки вариабелен и зависит от исходного состояния сетчатки, наличия и выраженности ПВР. Наличие ПВР ухудшает прогноз относительно анатомических результатов и восстановления зрительных функций. Более высокие анатомические и функциональные результаты хирургии ОС достигнуты при применении эндовитреальных методов хирургии.