Рис. 1. Фотография глазного дна и картограмма ОКТ у пациента К.: а) до операции; б) после операции
Рис. 2. Графическая картограмма 3D-моделирования поверхности сетчатки у пациента К.: а) до операции; б) после операции
Известно, что стекловидное тело участвует в развитии патологического процесса, приводящего к ДМО [5]. По данным ряда авторов, при наличии эпиретинальных мембран формирование ДМО наблюдалось в 55% случаев, в то время как при их отсутствии – в 20% [6–10]. В то же время наблюдается уплотнение и утолщение внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки, которое также способствует сохранению ДМО [11, 12]. Выполнение процедуры пилинга ВПМ в ходе витрэктомии может благоприятствовать нормализации структуры сетчатки и снизить количество рецидивов отека сетчатки в дальнейшем [13, 14].
Оптическая когерентная томография (ОКТ) широкого разрешения является наиболее информативным методом исследования, позволяющим проводить качественный анализ структур сетчатки [15–18].
На сегодняшний день влияние витрэктомии на структурно-функциональные параметры сетчатки остается до конца не выясненным. Анализ данных ОКТ позволит оценить результаты хирургического лечения диабетического макулярного отека с применением витрэктомии 25G и выявить взаимосвязь структурно-функциональных изменений сетчатки у пациентов с ДМО в сочетании с витреомакулярным тракционным синдромом.
Цель
Оценить результаты хирургического лечения диабетического макулярного отека с применением витрэктомии 25G.
Материал и методы
Прооперировано 25 пациентов (25 глаз) с ДМО в сочетании с витреомакулярным тракционным синдромом. Средний возраст пациентов составил 59,3±5,3 лет. В группе обследуемых было 16 женщин и 9 мужчин с диагнозом: непролиферативная диабетическая ретинопатия по классификации Kohner E. и Porta M. (1992 г.) на фоне сахарного диабета 2 типа. Длительность заболевания СД составила в среднем 10,0±2,4 лет. У всех пациентов отек макулярной зоны был выявлен первично. Все пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, искажения в поле зрения, метаморфопсии. На ОКТ были выявлены витреоретинальные тракции в виде уплотнения внутренней пограничной мембраны и неполной отслойки задней гиалоидной мембраны.
Витреоретинальное вмешательство начиналось с формирования трех портов в проекции плоской части цилиарного тела по «одношаговой» технологии с использованием стандартных стилетов 25-gauge фирмы Alcon. Стекловидное тело удалялось максимально полно, начиная с индуцирования полной отслойки ЗГМ от поверхности сетчатки по стандартной технологии. Далее применялось прокрашивание ВПМ красителем Membrane Blue Dual (Dorc, Netherlands). Круговой пилинг внутренней пограничной мембраны выполнялся циркулярно по традиционной методике максимальной площадью до 6 мм. Операцию завершали газовоздушной тампонадой витреальной полости.
В течение трех дней пациентам после операции рекомендовалось лежать лицом вниз по 4–5 часов в день. Критериями исключения явились наличие любой другой глазной патологии, а также пролиферативная стадия диабетической ретинопатии.
До и после операции было проведено офтальмологическое обследование всех пациентов, включающее визометрию, периметрию, офтальмоскопию высокодиоптрийной линзой (78D); проведено специальное исследование: SS-OCT макулярной области сетчатки. В качестве SS-OCT использовали оптико-когерентный томограф DRI OCT Triton Plus (Topcon, Япония). Съемка выполнялась в следующих режимах: Macula Line 12 mm, Macula 3D Wide (H). При подсчете структурных значений ОКТ использовалась область сетчатки в 6 мм (6000 мкм) с центром в фовеоле в каждой послойной зоне. В таблице 1 обозначена расшифровка зон. Анализировалась общая толщина сетчатки и толщина каждого слоя в отдельности с шагом в 300 мкм в 21 вертикальном скане.
Всем пациентам проводилась бесшовная закрытая 3-портовая витрэктомия с пилингом ВПМ с использованием систем 25-gauge на аппарате «Constellation» (Alcon, США) (частота от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум от 50 до 400 мм рт.ст.). Пилинг ВПМ проводился c помощью ILM-пинцета, максимальным диаметром 6 мм. Для газовоздушной тампонады использовался газ C2F6 в концентрации 16%. Результат оценивали через месяц после хирургического лечения.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan’s test) для множественного сравнения. Различия считались значимыми при p<0,05. Результаты описательной статистики в таблицах представлены в виде в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение.
Результаты и обсуждение
Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов выявлено прогрессирующее помутнение хрусталика, в связи с чем была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). У 76,3 % пациентов в результате проведенного лечения острота зрения с максимальной коррекцией увеличилась в среднем с 0,28±0,08 до 0,45±0,09 (р<0,05).
При анализе картограмм ОКТ у пациентов до лечения определялся выпуклый, пилообразный профиль макулы без углубления в центре. Толщина сетчатки, учитывая все точки исследуемой области, изменилась в среднем от 359,42±42,23 до 552,25±36,28 мкм. После выполненной операции обнаруживалось снижение зоны отека, уменьшение общей толщины сетчатки, которая составила в среднем 379,26±6,24 мкм (р<0,05). Наблюдалось также восстановление ретинального интерфейса, однако сохранялась приподнятость профиля сетчатки. В качестве примера, на рис. 1. представлены данные толщины сетчатки на основании картограмм ОКТ у больного до и после операции.
Результаты исследования морфологических структур сетчатки у пациентов до и после операции представлены в табл.
Как видно из представленной таблицы, анализ структуры сетчатки по выделенным зонам выявил наибольшую вовлеченность 3, 4, 5 зон, где отмечали достоверные различия толщины сетчатки у пациентов до и после проведенной операции. Существенным оказалось изменение наружного сетчатого и внутреннего ядерного слоев – толщина сетчатки в 3-й зоне после операции снизилась на 12,6 %. Кроме того, именно в этой зоне наблюдалась наибольшая куполообразность профиля, которая располагалась в проекции фовеолы даже после хирургического вмешательства.
Наглядно представлено снижение толщины 5 зоны сетчатки, а именно внутренней пограничной мембраны – более чем в 2 раза в результате устранения тракционного компонента. Пигментный эпителий сетчатки и наружные сегменты фоторецепторов оставались интактными.
У 48,2% пациентов зафиксировано сохранение отечного компонента в наружном и внутреннем сетчатом слоях, внутреннем ядерном слое и отчасти в слое ганглиозных клеток.
Особое внимание уделяется состоянию поверхности макулярной зоны после проведенного хирургического вмешательства (рис. 2).
В приведенном примере, на рис. 2а отмечена деформация поверхности макулярной зоны в виде складчатости, которая после операции разглаживается, о чем свидетельствует рис. 2б. Все это говорит о нормализации структурных взаимоотношений в данной области.
В целом проведение витрэктомии с пилингом ВПМ у пациентов с тракционным синдромом в сочетании с ДМО привело к нормализации профиля, снижению общей толщины сетчатки, уменьшению отека у 82,4% пациентов.
Результаты исследования свидетельствуют о многообразности патогенетических взаимосвязей патологического процесса макулярной зоны при ДМО с тракционным синдромом, характеризующихся вовлечением преимущественно средних и внутренних слоев сетчатки.
Выводы
Современная эндовитреальная хирургия – витрэктомия с пилингом внутренней пограничной мембраны дает возможность восстановить структурные взаимоотношения витреоретинального интерфейса при диабетическом макулярном отеке в сочетании с витреомакулярным тракционным синдромом, улучшить остроту зрения. По данным оптической когерентной томографии выявлено сокращение зоны отека, существенное снижение общей толщины сетчатки, высоты наружного сетчатого и внутреннего ядерного слоев, при сохранении, однако, признаков отека в средних и внутренних слоях сетчатки.
