Рис. 1. Кератотопограмма пациента с субклиническим кератоконусом
Рис. 2. Кератотопограмма после имплантации кольца. Равномерное уплощение роговицы в центральной зоне и снижение преломляющей силы
Факторами риска являются не соответствующая норме топограмма (несимметричный «галстук-бабочка», скошенная радиальная ось), толщина роговицы менее 500 мкм, остаточный слой стромы менее 300 мкм [5, 6].
В настоящее время при исходно тонкой роговице наиболее часто применяется фоторефракционная кератэктомия. Однако применение метода ограничивается присущими ему недостатками: выраженный послеоперационный роговичный синдром и субэпителиальная фиброплазия, что требует длительного лечения и увеличивает срок восстановления зрительных функций и трудоспособности пациента после операции [7].
Имплантация интрастромальных роговичных колец (ИРК) зарекомендовала себя с положительной стороны в качестве механического стабилизатора эктазированной роговицы [1, 3, 8–11]. В научной литературе имеется ряд работ, в которых рассматриваются вопросы возможности применения ИРК при миопии и субклинической стадии кератоконуса [11–13]. Применение метода обосновано, прежде всего, коррекцией индуцированной аметропии различной степени. Основным преимуществом методики, по мнению автора (A. Daxer), является сохранение биомеханических свойств роговицы за счет имплантации более ригидного, по отношению к ткани роговицы, цельного кольца [10, 14].
Цель
Оценка функциональных результатов имплантации интрастромальных колец у пациентов с субклиническим кератоконусом и аметропией различных степеней.
Материал и методы
В обследуемую группу вошли 14 пациентов (25 глаз) в возрасте от 21 до 41 года (средний возраст – 29±5,98 лет) с диагнозом субклинический кератоконус, по классификации Каспарова А.А., Каспаровой Е.А. [1].
Критериями отбора явились:
1) аметропия от средней до высокой степени;
2) толщина роговицы в центральной зоне менее 400 микрон;
3) особенности корнеальной топограммы (иррегулярность, асимметричный «галстук-бабочка») – увеличение кривизны роговицы в нижнем и центральном секторах (рис. 1);
4) элевация передней и/или задней поверхности роговицы по данным кератотопографии ORB-scan IIz;
5) показатели кератометрии от 44,0 до 48,0 D.
Средняя толщина роговицы в самой тонкой точке составила 460,50±16,9 мкм, средний показатель кератометрии – 45,90±1,92 D.
Пациентам была произведена имплантация роговичных колец MyoRing (Dioptex, Austria) диаметром 5 и 6 мм и толщиной 280–320 нм. Подбор размера ИСК рассчитывался по номограмме производителя.
Имплантацию ИРК проводили по стандартной методике, на глубине 300 мкм, используя микрокератом Pocketmaker [4, 5]. В послеоперационном периоде пациентам назначались инстилляции антибиотиков и противовоспалительных препаратов.
Применялись стандартные офтальмологические исследования и дополнительные методы. Показатели пахиметрии оценивали на аппарате ОСТ-Visante (Carl Zeiss, Germany), топографии – OPD scan (Nidek, Japan), ORB-scan IIz (Bausch & Lomb, USA). Период наблюдения за оперированными больными составил 12 месяцев.
Ход и детали операции, возможные альтернативные методы и риски разъяснялись пациенту до подписания им информированного согласия.
Статистические исследования проводили с помощью стандартного пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0, рассчитывали среднюю арифметическую, стандартное отклонение, оценивался критерий достоверности. Для выяснения значимости между отдельными показателями применяли корреляционный анализ.
Результаты и обсуждение
В раннем послеоперационном периоде у ряда пациентов (7%) наблюдалась перикорнеальная инъекция конъюнктивы, которая купировалась после инстилляции противовоспалительных препаратов в течение нескольких суток. Результатом имплантации ИРК стало повышение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) с 0,05±0,03 до 0,5±0,20 (p=0,000012) после операции. Через месяц НКОЗ составила 0,6±0,25 (p=0,000982), оставаясь стабильной в течение года наблюдения (p=0,001474). Повышение НКОЗ непосредственно в послеоперационном периоде и ее сохранение в течение последующего наблюдения является несомненным преимуществом методики.
Корригированная острота зрения в ходе наблюдения не претерпела изменений и на момент последнего обследования составила в среднем 0,7±0,04.
Преломляющая сила роговицы снизилась с 45,90±1,62 D до 38,77±3,95D (p=0,000196), через 6 месяцев - до 38,42±1,96 D и через год – 39,58±2,41 D (p=0,001474) (рис. 2).
Сфероэквивалент с -9,71 ±2,59 изменился до -0,58±1,93(p=0,001474), составил -1,39±1,64 (p=0,000196) и -1,32±1,85 (p=0,003346) через 6 месяцев и 1 год соответственно.
Динамическое наблюдение в течение 12 месяцев выявило стабилизацию клинических и функциональных результатов (рис. 3). Однако показатели пахиметрии в центральной области были склонны изменяться, причем в раннем послеоперационном периоде больше (475±18,15 мкм) вследствие наличия стромального кармана и некоторого разжижения тканей над и под ним. В дальнейшем, а именно в сроки более 6 месяцев после оперативного вмешательства, показатели пахиметрии возвращаются к исходным данным (457±5,56 мкм).
Выводы
Имплантация интрароговичных колец в лечении субклинического кератоконуса, являясь методом выбора при относительно стабильном течении болезни, позволяет скорректировать сопутствующую ему аметропию в широких пределах (до -10 D) и достичь прогнозируемого функционального результата.
