Рис. 1. Пациент Х. ОД — 1 день после имплантации интрастромальных роговичных сегментов
Рис. 2. Кератотопограмма пациента И. ОS — кератоконус II ст.: 1) до операции, 2) после имплантации интрастромальных роговичных сегментов, появление синей зоны характеризует уплощение роговицы; 3) разница до- и послеоперационной кератометрии 4,02 дптр
Использование интрастромальных роговичных сегментов не решает проблему снижения зрения из-за прогрессирующего истончения роговицы вследствие того, что данная методика позволяет лишь менять радиус кривизны эктопированной роговицы [2, 4].
Цель
Изучение функциональных результатов имплантации сегментов Keraring при кератоконусе.
Материал и методы
Рис. 3. Пациент Ш. OS — 6 мес. после имплатнации Keraring. Экструзия сегмента
Рис. 4. Пациент Ш. OS — через 6 мес. после репозиции с иссечением 1/3 части сегмента
Противопоказаниями для имплантации явились: кератоконус IV стадии, острый кератоконус, рубцы роговицы, повышенное внутриглазное давление, воспалительные заболевания глаз, аутоиммунные и общие воспалительные заболевания. Для оценки результатов до и после операции пациентам выполнялись стандартные и специальные методы исследования: компьютерная кератотопография («ODP-scan», Nidek, Япония), оптическая когерентная томография («ОСТ-3», Visante, Германия), конфокальная микроскопия роговицы (Heidelberg Retinal Tomographer HRT-III, «Heidelberg Engineering», Германия) в сроки до, после операции, через 10 дней, 1, 3, 6 и 12 мес. после операции.
Техника имплантации интрастромальных сегментов Keraring: операция проводилась под местной анестезией. После определения зрительной оси пациента путем отметки светового рефлекса при фиксации глаза пациента на источник света метчиком отмечали 5-7-миллиметровую зону с одновременной маркировкой сильного меридиана роговицы и диаметра формируемого тоннеля. Кератотомическим ножом проводили несквозной разрез длиной 1-1,2 мм. Формировали тоннели в 5-7-миллиметровой зоне против и по часовой стрелке на заданную глубину, в среднем на 90% толщины роговицы. Имплантировали сегменты Keraring расчетной толщины и длины в зависимости от стадии заболевания, вида эктазии, сферического эквивалента, миопического и цилиндрического компонента рефракции, в соответствии с номограммой Keraring Calculation Guidelines (2008). В случае асимметричной эктазии более толстый сегмент устанавливали в нижнюю полусферу, а тонкий — в верхнюю полусферу. Послеоперационный период у большинства пациентов проходил ареактивно (рис. 1). Всем больным назначали инстилляции антибиотиков и противовоспалительных препаратов.
Результаты и обсуждение
Послеоперационный период во всех случаях протекал спокойно. Роговица оставалась прозрачной, сегменты располагались в установленном положении. Стабилизация рефракционных показателей, остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, а также кератотопографических показателей происходила к 5-6 мес. после хирургического вмешательства (табл.).
У пациентов с первой стадией заболевания величина роговичного астигматизма снизилась в 68,92% случаев (с 4,57±0,13 до 3,15±0,25 дптр), у больных со второй стадией — в 59,82% (с 5,85±0,23 до 3,5±0,25 дптр), с третьей — в 58,4% (с 6,13 ±0,21 до 3,58±0,27 дптр).
Таким образом, имплантация сегментов при кератоконусе позволила повысить остроту зрения, уменьшить оптическую силу роговицы и роговичный астигматизм. Лучшие функциональные результаты были получены при I-II стадии заболевания. Следовательно, имплантацию ИРС желательно проводить в ранних стадиях кератоконуса, не дожидаясь выраженного снижения биомеханических свойств роговицы.
Рис. 5. Скопление липидного депозита вокруг сегментов
Таблица Динамика функциональных и рефракционных показателей пациентов после имплантации ИРС
После имплантации интрастромальных роговичных сегментов в 1,92% случаев (1 глаз) наблюдали гиперкоррекцию, когда при имплантации двух сегментов кривизна роговицы оставалась асимметричной. Это состояние исправили заменой одного сегмента на сегмент большей толщины. В результате острота зрения повысилась на 2 строки.
Экструзия сегментов имела место у двух больных (4,34% случаев) (рис. 3). Пациентов беспокоила светобоязнь, слезотечение, острота зрения снизилась у одного пациента с 0,8 до 0,4, у второго — с 0,6 до 0,3. С целью сохранения полученного после имплантации ИРС рефракционного эффекта и исключения их эксплантации нами предложен способ лечения экструзии сегментов, заключающийся в резекции «вышедшего» из стромы роговицы сегмента и имплантации оставшейся его части обратно в тоннель. Предлагаемый способ осуществляли следующим образом: после стандартной обработки операционного поля, наложения блефаростата, анестезии 2%-ным раствором лидокаина, часть сегмента выводили пинцетом из тоннеля. Условно разделив имплантат на 3 части, конъюнктивальными ножницами иссекали 1/3 длины сегмента, края сглаживали. Затем проводили репозицию сегмента в существующий тоннель при помощи толкача так, чтобы он располагался в 3-4 мм от зоны протрузии. Назначали антибактериальные капли и препараты, стимулирующие регенерацию роговицы. На 3-4 сутки к лечению добавляли противовоспалительные средства. После проведенной манипуляции пациентов в течение первых суток беспокоила светобоязнь, чувство инородного тела, что было связано с наличием десквамации эпителия вследствие экструзии сегментов. На 2-3 сутки эпителизация полностью завершилась. Объективно: роговица прозрачная, сегмент в тоннеле, разрез самогерметизирован. В результате через 6 мес. после репозиции с иссечением 1/3 длины сегментов острота зрения и офтальмометрические показатели вернулись к прежнему состоянию (у первого пациента острота зрения составила 0,7, у второго — 0,6) (рис. 4). Сегменты были расположены в тоннеле в установленном положении, роговица прозрачная.
Отсечение 1/3 части «вышедшего» сегмента позволило исключить его эксплантацию, сохранив достигнутый рефракционный эффект и ортоптическую функцию.
У нескольких пациентов (4 больных — 8,7% случаев) через 1-3 мес. после имплантации интрастромальных роговичных сегментов наблюдалось появление лямеллярного депозита вокруг сегментов (рис. 5). По данным гистологических исследований Ruckhofer J. (2002) этот материал состоит в основном из внутриклеточных липидов (эфиров холестерина, триглицеридов и неэтерефицированного холестерина). Наличие депозита отрицательного эффекта на остроту зрения пациентов не оказывает и не требует лечения.
При анализе результатов пахиметрии выявлено, что толщина роговицы в первые 6 мес. в центре уменьшилась с 478,2±31,14 до 461,45±24,32 мк и в дальнейшем в течение года оставалась стабильной — 461,87±24,32 мк. По данным оптической когерентной томографии выявлено увеличение угла передней камеры с 31,450±3,590 до 34,65±2,430 и уменьшение глубины передней камеры c 3,41±0,19 до 3,31±0,27 мм. Это косвенно подтверждает, что имплантация интрастромальных роговичных сегментов приводит к натяжению роговичной ткани между установленными имплантатами.
Заключение
Таким образом, имплантация интрастромальных роговичных сегментов Keraring является технически не сложной, эффективной методикой лечения кератоконуса, позволяющей скорректировать сопутствующую кератоконусу аметропию. Основное преимущество операции — повышение некорригированной остроты зрения в ранние сроки после хирургического вмешательства. Достижение оптимальной коррекции зрения у пациентов с аномалиями рефракции осуществлялось благодаря ремоделирующему действию сегментов на эктазированную роговицу. Изменяя кривизну роговицы, установленные имплантаты способствовали исправлению конической формы роговицы и улучшению функциональных показателей. К тому же процедура имплантации является обратимой, и в случае возникновения осложнений сегменты можно удалить с сохранением дооперационных офтальмометрических характеристик.
Разработанный способ лечения экструзии сегментов позволил исключить их эксплантацию и сохранить рефракционный эффект.
