Результаты имплантации новой дифракционной трифокальной интраокулярной линзы

    Большинство мультифокальных интраокулярных линз (МИОЛ), доступных на рынке, зависят от 2 фиксированных фокусных точек, отражающих рабочие расстояния для дали и близи, что позволяет обеспечить доставку точного изображения на сетчатку пациента [1]. Вместе с тем качество зрения на среднем расстоянии, включая работу за компьютером, при применении бифокальных ИОЛ не всегда является оптимальным [2]. На сегодняшний день зрение на среднем расстоянии играет важную роль в жизни пациентов, в связи с изменением их повседневных привычек, включая частую работу за компьютером и вождение автомобиля, связанное с необходимостью контроля за приборной доской во время движения. В связи с этим были разработаны и внедрены в практику дифракционные ИОЛ с небольшими добавками для близи для улучшения остроты зрения на среднем расстоянии, в сравнении с бифокальными ИОЛ с большой добавкой для близи [3, 4].

    В последние годы на рынке доступны новые модели панфокальных (panfocal) ИОЛ, позволяющие обеспечить пациенту больший комфорт при чтении на среднем расстоянии по сравнению с более ранними бифокальными ИОЛ. Первые результаты имплантации таких ИОЛ, как FineVision® (Physiol, Бельгия) и AT LISA tri839MP® (Carl Zeiss Meditec, Германия), весьма обнадеживающие [5]. С целью улучшения передачи света и его распределения между тремя фокусными точками была разработана новая мультифокальная ИОЛ – AcrySof PanOptix® trifocal (Alcon, США) [6].

    Цель

    Оценка краткосрочных (до 9 мес.) результатов имплантации новой моноблочной асферической дифракционной трифокальной интраокулярной линзы.

    Материал и методы

    В проспективное открытое исследование вошли 65 пациентов (100 глаз) с пресбиопией, которым проведена факоэмульсификация катаракты (n=76) или рефракционная ленсэктомия (n=24) с имплантацией новой мультифокальной ИОЛ в офтальмологической клинике «Эксимер» (г. Москва) и «Офтальмологическом центре Коновалова» (г. Москва) в 2017 г. Из общего количества пациентов мужчины составили 56,9% (n=37), женщины – 43,1% (n=28). Средний возраст пациентов составил 60,0±12,1 (18-87) лет.

    Во всех исследуемых случаях проведено комплексное предоперационное обследование. В 48 случаях (48%) проводили предоперационное планирование с индивидуальным подходом к выбору ИОЛ с использованием системы Verion© Image Guided System (Alcon, США) по методике, описанной нами ранее [7].

    Операцию факоэмульсификации проводили c использованием микрохирургических систем Stellaris и Infinity через роговичный височный туннельный разрез 1,8-2,0 мм. У 35 пациентов (53,8%) проведена билатеральная коррекция мультифокальными ИОЛ, у 30 (46,2%) – монолатеральная. В 21% (n=21) случаев проведено фемтолазерное сопровождение экстракции катаракты. На 9 глазах (9%) выполнен первичный задний капсулорексис. Расчет оптической силы ИОЛ проводили по формулам SRK/T (35%), Holladay II (18%), Hoffer Q (9%), Haigis (22%) и Barrett (16%). Диапазон оптической силы имплантированных ИОЛ составил от 13 до 30 дптр (21,7±3,4). Всем пациентам имплантирована моноблочная асферическая дифракционная трифокальная ИОЛ AcrySof PanOptix® trifocal. Целевая рефракция составила от -0,25 до 0,25 дптр (-0,17±0,23). Период наблюдения пациентов составил от 6 до 9 (6,8±0,9) мес.

    Из сопутствующей офтальмологической патологии в предоперационном периоде отмечали первичную открытоугольную глаукому I стадии (n=3), врожденную катаракту (n=2), сахарный диабет 2 типа с развитием непролиферативной диабетической ретинопатии (n=2), а также наличие у пациентов в анамнезе ретиношизиса (n=2), проведение периферической профилактической лазерной коагуляции сетчатки (n=2), LASIK (n=2) и радиальной кератотомии (n=1).

    Все исследованные случаи оценивали монолатерально по следующим параметрам: длина оптической оси глаза, факичная глубина передней камеры, сферический и цилиндрический компонент рефракции до и после операции, показатели кератометрии (К1 и К2 и соответствующие оси) до и после операции, некорригированная и максимальная корригированная острота зрения вблизи (40 см), на среднем расстоянии (63 см) и вдаль (4 м) (НКОЗб, НКОЗс, НКОЗд,МКОЗб, МКОЗс и МКОЗд) до и после операции, наличие интра- и послеоперационных осложнений, побочных оптических феноменов, стабильность положения ИОЛ, необходимость репозиции ИОЛ и проведения ИАГ-лазерной капсулотомии. Для оценки степени удовлетворенности пациентов достигнутым рефракционным результатом использовали как стандартный опросник («отлично», «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно»), так и расширенный, предложенный Н.Э. Темировым и состоящий из 9 вопросов [8]. Основным конечным показателем исследования считали достижение МКОЗд 1,0 через 6 мес. после операции.

    Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 («StatSoft», США).

    Результаты и обсуждение

    Некорригированную и максимально корригированную остроту зрения фиксировали через 7 дней, 1, 3 и 6 мес. после операции. У 7 пациентов были доступны данные наблюдения в срок 9 мес. после хирургического вмешательства. С целью повышения объективности проводимого исследования для оценки функциональных результатов лечения в связи с различными сроками наблюдения выбран контрольный срок 6 мес.

    На 1 день после имплантации МИОЛ отмечено увеличение НКОЗб с 0,22±0,19 до 0,76±0,23(p< 0,05). В дальнейшем в сроки наблюдения от 7 дней до 6 мес. отмечено увеличение НКОЗб до 0,85±0,22. Аналогичную динамику отмечали и для НКОЗс. Через 1 день после хирургического вмешательства отмечено увеличение показателя с 0,23±0,19 до 0,7±0,25 (p< 0,05), с последующим ростом до 0,84±0,24 в максимальный срок наблюдения 6 мес. Наибольший рост показан для НКОЗд, при этом в дооперационном периоде данный показатель составлял 0,27±0,23, в то время как через сутки после операции отмечено его увеличение до 0,78±0,23 (p< 0,05). В срок наблюдения 6 мес. средняя НКОЗд составила 0,93±0,18. При оценке средних показателей МКОЗб ее увеличение составило с 0,56±0,25 до операции до 0,8±0,19 – на 1 день после удаления катаракты (p< 0,05) и 0,98±0,16 – в срок наблюдения 6 мес. Аналогичные показатели (0,58±0,29; 0,82±0,21 и 0,95±0,14) отмечены для МКОЗс до операции и в сроки наблюдения 1 день и 6 мес. после операции соответственно (p< 0,05).

    Наибольшие показатели коррекции получены при оценке показателей МКОЗд в различные послеоперационные сроки наблюдения. Необходимо отметить, что когорта пациентов характеризовалась относительно высокой МКОЗд в дооперационном периоде (0,71±0,28), а в срок наблюдения 6 мес. средняя МКОЗд составила 1,0±0,04 (p< 0,05).

    Отдельно оценивали остроту зрения для каждого глаза по шкале logMAR. Наибольшая острота зрения (0,02 logMAR для OD и 0,01 logMAR для OS) отмечалась при дефокусе 0, что соответствует точке ясного зрения вдаль. Отмечено некоторое снижение остроты зрения при -1,0 дптр (точка ясного зрения на среднем расстоянии) и повышение при -2,0 дптр (точка ясного зрения вблизи). Диапазон дефокуса при остроте зрения 0,2 (logMAR) или выше составлял от -2,5 до +0,5 дптр.

    В максимальный срок наблюдения 6 мес. отмечено изменение сферического компонента рефракции с 0,1±4,3 дптр в дооперационном периоде до 0,23±0,75 дптр, при этом диапазон значений составил от -1,0 до 0,75 дптр. Цилиндрический компонент рефракции снизился с -0,7±1,1 дптр до -0,35±0,9, а диапазон значений составил от -1,75 до 1,25 в период наблюдения 6 мес. после хирургического вмешательства. Основной конечный показатель исследования (МКОЗд=1,0) в группе достигнут в 83% случаев (n=83) в максимальный период наблюдения.

    При оценке частоты побочных оптических эффектов использовали упомянутый выше опросник, с тремя возможными вариантами ответа – «постоянно», «периодически» и «никогда». Ослепляемость ярким светом (глэр) отмечали 17 пациентов (26,1%), из них 3 (4,6%) постоянно и 14 (21,5%) – периодически. Наличие кругов светорассеяния вокруг источников света (гало) упоминали 9 (13,8%) пациентов, из них 1 (1,5%) постоянно и 8 (12,3%) периодически. Трудности с вождением испытывали 6 пациентов (9,2%), из которых 1 (1,5%) –постоянно и 5 (7,7%) – периодически. Упомянутые побочные оптические эффекты не приводили к неудовлетворенности пациентов от проведенного хирургического лечения.

    Дополнительно оценивали степень удовлетворенности пациентов по 4-бальному критерию через 6 мес. после хирургического лечения («отлично», «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно»), при этом просили учитывать зрение как вблизи, так и вдаль/на среднем расстоянии. Подавляющее большинство пациентов (63 из 65 или 96,9%) оценивали результат операции как «отлично» (n=51, 78,5%) и «хорошо» (n=14, 21,5%). У одного пациента оценка «удовлетворительно» была связана с наличием амблиопии с детства и достижением МКОЗд=0,5. У другого пациента отмечена неудовлетворенность от проведенного хирургического вмешательства, связанная с непопаданием в целевую рефракцию и наличием жалоб на двоение. Через 2 мес. проведена эксплантация трифокальной ИОЛ и ее замена на монофокальную ИОЛ Zeiss Asphina, после чего пациент был полностью удовлетворен полученным результатом.

    Интраоперационных осложнений во всех исследуемых случаях не выявлено. Из ранних послеоперационных осложнений на 5 глазах (5%) отмечали десцеметит, на 1 (1%) глазу – эпителиопатию роговицы, что потребовало проведения курса локальной медикаментозной терапии с благоприятным эффектом. У одного пациента без первичного заднего капсулорексиса развилась вторичная катаракта, ему через 4 мес. после имплантации ИОЛ проведена ИАГ-лазерная дисцизия задней капсулы с обеспечением прозрачности оптических сред.

    Заключение

    В настоящей работе представлен анализ краткосрочных результатов имплантации новой моноблочной асферической дифракционной трифокальной интраокулярной линзы. Имплантация исследуемой ИОЛ ассоциирована с высокой эффективностью коррекции зрения вблизи, на среднем расстоянии и вдаль. Отмечена высокая удовлетворенность пациентов полученным послеоперационным результатом. Новая трифокальная ИОЛ может быть рекомендована для применения в клинической практике. Для определения показаний и противопоказаний к ее имплантации необходимы сравнительные исследования с включением других моделей мультифокальных ИОЛ.