Мировой приоритет разработки формулы для расчета силы ИОЛ принадлежит выдающемуся российскому офтальмологу С.Н. Федорову. Формула, опубликованная в 1967 г., имеет вид: (см. формулу 1),где DIOL — сила интраокулярной линзы (в дптр); l — аксиальная длина глаза (в м); Dp — средний показатель кератометрии (в дптр); k — глубина передней камеры (в м); n=1,336 — показатель преломления роговицы и водянистой влаги [2, 6]. Формула С.Н. Федорова относится к теоретическим формулам и выведена для расчета силы ирис-клипс-линз [5, 6], положение главной плоскости которой совпадает с плоскостью основания шарового сегмента, имеющего радиус кривизны роговой оболочки. При имплантации современных типов ИОЛ в капсульный мешок их положение смещается кзади вдоль оптической оси глаза, что приводит к необходимости увеличения оптической силы имплантируемой линзы для достижения расчетной рефракции. Соответственно, для достижения запланированной рефракции в двухлинзовой системе при заданном фокусном расстоянии и известной оптической силе одной из линз (роговица) при смещении второй линзы (ИОЛ) за плоскость зрачка можно рассчитать требующуюся силу ИОЛ при внесении поправки в формулу С.Н. Федорова. Исходя из теоретической обоснованности расчетов, используемых в формуле, ее всемирной известности и цитируемости зарубежными издательствами, она до сих пор не потеряла своей актуальности и применяется с поправками в Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза», несмотря на доступность других более современных формул расчета.
Цель
настоящей работы был анализ результатов использования формулы С.Н. Федорова для расчета силы заднекамерных интраокулярных линз и ретроспективное определение оптимального уровня фактически сделанных хирургами предварительных поправок к этой формуле.
Материал и методы
Рис. 1. Альтиметрическая карта распределения рассчитанных ретроспективно оптимальных величин фактически сделанных хирургами предварительных поправок к формуле С.Н. Федорова для достижения эмметропической рефракции на основании величины ПЗО и среднего показателя кератометрии. Величина ретроспективно рассчитанной оптимальной фактически сделанной хирургами предварительной поправки (в дптр) определяется по цвету зоны, соответствующей точке пересечения прямых от величины ПЗО и средней оптической силы роговицы по данным автокератометрии
Таблица 1 «Рефракция цели» в группах при разных значениях ПЗО
Для анализа результатов расчета силы ИОЛ с использованием формулы С.Н. Федорова отобраны пациенты без сопутствующей глазной патологии, роговичным астигматизмом не более 1,5 дптр и с максимальной корригированной остротой зрения не менее 0,5 в отдаленном послеоперационном периоде. Если у пациента на парном глазу ранее была проведена факоэмульсификация катаракты через роговичный разрез 2,0-3,0 мм с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ (линзы Acrysof, Alcon, США), отвечающая условиям отбора пациентов, то этот глаз также включался в исследование. В отдаленном послеоперационном периоде (срок наблюдения составил от 1 мес. до 6 лет) пациентам проводилась авторефрактокератометрия, визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия. Все пациенты были разделены на 3 группы по величине переднезадней оси глаза (ПЗО), измеренной при аппланационной ультразвуковой биометрии до операции: I группа — ПЗО менее 22,0 мм, II группа — ПЗО от 22,0 до 24,5 мм, III группа — ПЗО более 24,5 мм. Для ретроспективного расчета оптимального уровня фактически сделанных хирургами предварительных поправок к формуле С.Н. Федорова в каждой группе ПЗО выделили 3 подгруппы по средней величине преломляющей силы роговицы: 1 — средний показатель кератометрии менее 42,0 дптр, 2 — от 42,0 до 44,0 дптр и 3 — более 44,0 дптр. Достижение запланированной рефракции оценивалось по величине абсолютного отклонения сферического компонента рефракции от «рефракции цели», которая устанавливалась на дооперационном этапе в зависимости от желания пациента, рефракции парного глаза и выбора хирурга, а также соответствовала результатам анкетирования хирургов Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» и данным литературы. «Рефракция цели» для групп ПЗО представлена в табл. 1.
Более сложным является расчет в первой и третьей группе пациентов, поскольку погрешность ультразвуковой биометрии при малой величине ПЗО больше значима из-за ее занижения при аппланации ультразвукового датчика или ее завышения из-за наличия стафиломы заднего полюса склеры при миопии высокой степени [3, 4].
Результаты и обсуждение
Таблица 2 Попадание в «рефракцию цели» в группах ПЗО
Таблица 3 Ретроспективно рассчитанная оптимальная величина фактически сделанных хирургами предварительных поправок для достижения «рефракции цели»
Показатели субъективной визометрии мы сочли более значимыми с клинической точки зрения, так как именно они определяют удовлетворенность пациента, как активного участника выбора «рефракции цели», исходом интраокулярной коррекции. Поэтому определение оптимального уровня фактически сделанных хирургами предварительных поправок к формуле С.Н. Федорова проводилось на основании ретроспективного анализа сферического компонента клинической рефракции в отдаленном послеоперационном периоде. В связи с этим попадание в «рефракцию цели» в соответствии с табл. 1, а также отклонение более 1,00 дптр от заданной рефракции в каждой группе определялось на основании сферического компонента клинической рефракции.
По результатам визометрии в группе I попадание в заданную рефракцию в пределах ±0,50 дптр составило 54,55%, отклонение от «рефракции цели» более 1,00 дптр наблюдалось в 34,55% случаев. Для группы II эти показатели составили 74,19% и 16,94%, для группы III — 75,00% и 25,00% соответственно (табл. 2). Частоты попадания в «рефракцию цели» в группе I и двух других группах статистически отличаются, в группах II и III различия недостоверны (непараметрический Χ² тест Пирсона, p<0,05). Более низкий процент попадания в «рефракцию цели» в группе I, возможно, связан с относительно большей погрешностью аппланационной биометрии при малых значениях ПЗО, а также с использованием хирургами заведомо большей поправки к формуле для предупреждения сдвига послеоперационной рефракции в сторону гиперметропии. Сравнительно высокая частота попадания в «рефракцию цели» в третьей группе пациентов, возможно, связана с более широким диапазоном «рефракции цели» и более частым использованием биометрии и расчета оптической силы ИОЛ с помощью «IOLMaster» по сравнению с первыми двумя группами (p<0,05). Однако достоверных различий частоты попадания в «рефракцию цели» при использовании «IOLMaster» и без него в группе III найдено не было (непараметрический Χ² тест Пирсона, p<0,05).
При сравнении поправок к формуле С.Н. Федорова, используемых хирургом 1 и хирургом 2, при попадании в «рефракцию цели» по данным визометрии во всех трех группах непараметрический Χ² тест Пирсона статистических различий не выявил (p<0,05). При одинаковых параметрах хирургического доступа, размерах капсулорексиса и внутрикапсульной имплантации ИОЛ это, скорее всего, свидетельствует о сходном выборе оптической силы ИОЛ на заданную рефракцию при расчете по одним и тем же формулам. Соответственно, деления массива данных по хирургам для расчета поправок не проводилось.
Поскольку первая группа являлась самой малочисленной, ее разделили на 2 подгруппы по величине среднего показателя кератометрии, между которыми выявлена статистически значимая разница по непараметрическому тесту Вилкоксона (p<0,05). При среднем показателе кератометрии менее 44,0 дптр величина поправки в группе I составила 2,62±0,47 дптр, при среднем показателе кератометрии более 44,0 дптр — 1,89±0,22 дптр. В группе II — 1,98±0,30 дптр, 1,91±0,11 дптр, 1,71±0,10 дптр для подгруппы 1, 2 и 3 соответственно. В группе III для попадания в эмметропию — 2,09±0,46 дптр, 1,38±0,30 дптр, 0,67±0,74 дптр для подгруппы 1, 2 и 3 соответственно. Для получения миопии слабой степени величина поправки в III группе при среднем показателе кератометрии менее 44,0 дптр составила — 3,87±0,47 дптр, при среднем показателе кератометрии более 44,0 дптр — 2,92±0,36 дптр. Тесты Вилкоксона и Манна-Уитни показали статистическую достоверность различий поправок в группах (p<0,05) (табл. 3).
Поскольку оптическая сила ИОЛ имеет дискретную величину и шаг не менее 0,5 дптр, то доверительный интервал рассчитанного оптимального уровня фактически сделанных хирургами предварительных поправок соответствует дискретности оптической силы ИОЛ, а также не противоречит разнице А-констант разных их типов.
Рассчитанную оптимальную величину фактически сделанных хирургами предварительных поправок относительно величины ПЗО и среднего показателя кератометрии иллюстрирует альтиметрическая карта, представленная на рис. 1.
Заключение
В результате ретроспективного расчета определен оптимальный уровень фактически сделанных хирургами предварительных поправок к формуле С.Н. Федорова для достижения «рефракции цели». Полученный результат может быть основой для дальнейшей разработки методики расчета силы заднекамерной ИОЛ, прототипом которой будет формула С.Н. Федорова.
