Рис. Частота и структура этиологических инфекций у больных с идиопатическим ОН
Таблица 1 Распределение пациентов с идиопатическим ОН по титру специфических АТ в сыворотке крови к герпесвирусной инфекции
ОН характеризуется тяжестью клинического течения и высоким риском необратимой потери зрения из-за развития атрофии зрительного нерва (АЗН), частота которой по данным разных авторов варьирует от 20 до 50% [3, 4, 12, 17].
В 45-75% случаев ОН возникает вследствие демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), в частности рассеянного склероза (РС), офтальмологические проявления и стандарты патогенетического лечения которого достаточно полно представлены в отечественной литературе [8, 14, 17]. Вместе с тем, этиологическая структура ОН, несвязанного с РС, до сих пор остается невыясненной.
В последние годы в качестве ведущих возбудителей любого внутриглазного воспаления, исследователи рассматривают вирусы группы герпеса [1, 2, 10, 19]. На фоне высокого уровня инфицированности населения во всем мире, в том числе и РФ, данными офтальмотропными, нейротропными и иммунотропными микрооганизмами изучение их этиологической роли в возникновении идиопатического ОН приобретает особое клиническое значение для разработки адекватной лечебной тактики [5, 11, 18, 20]. Тем более, что эти вопросы далеки еще от полного и окончательного решения.
Цель
Провести клинико-иммунологический мониторинг с определением роли герпесвирусной инфекции в этиологической структуре идиопатического оптического неврита.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов клинико-иммунологического этиологического мониторинга у 45 больных (45 глаз) с острым идиопатическим ОН, подтвержденным результатами функционального, электрофизиологического, ультразвукового и нейрорадиологического обследования. Возраст пациентов (25 женщин, 20 мужчин) варьировал от 17 до 39 (в среднем 27,4±5,7) лет.
Критериями отбора пациентов в группу обследуемых являлись отсутствие рассеянного склероза и другой патологии ЦНС, острых (ангина, синусит, отит) и хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз), а также таких организменных заболеваний, как ревматизм, артрит, подагра, сахарный диабет и др., которые офтальмологами рассматриваются в качестве возможных этиологических факторов воспалительного процесса в ЗН [6, 7, 19].
Длительность воспаления в ЗН с момента появления первых жалоб пациентов на снижение зрения, постоянное либо периодическое появление пятна перед глазом и у части больных (13 чел.) – на болезненные ощущения при движении глазного яблока составила от 2 до 7 (в среднем 4,3±2) суток.
По анатомическому признаку у 32 больных (32 глаза) офтальмоскопически диагностирован папиллит, характеризующийся: гиперемией, отеком диска зрительного нерва (ДЗН) от незначительного (14 чел.) до резко выраженного (18 чел.) с переходом на перипапиллярную сетчатку; расширением и извитостью кровеносных сосудов (32 чел.); единичными точечными, либо линейными кровоизлияниями (20 чел.); препапиллярными помутнениями стекловидного тела (21 чел.).
У 13 пациентов имел место идиопатический ретробульбарный неврит, проявившийся, помимо снижения зрения, наличием центральных скотом в поле зрения, болями за глазным яблоком при нормальной картине глазного дна (10 чел.) либо легкой гиперемией ДЗН.
При определении этиологии заболевания у исследуемой группы пациентов использовали данные анамнеза, заключения терапевта, фтизиатра, невролога, стоматолога, отоларинголога, инфекциониста, ренгенографии придаточных пазух носа, флюорографии легких, магнитно-резонансной томографии, клинического и биохимического анализов крови.
Оценку офтальмологического статуса проводили методами визометрии, компьютерной периметрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, электрофизиологических исследований – зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП) на аппарате «Нейро-МВП» (многофункциональный компьютерный комплекс, Россия). С помощью многофункциональной ультразвуковой системы Logiq (универсальный датчик линейный от 4 до 12 МГц, США) измеряли толщину ретробульбарной части ДЗН. Парный глаз использовали в качестве внутреннего контроля.
Клинико-иммунологическая диагностика герпетической и хламидийной инфекции организма включала определение концентрации специфических антител (АТ) классов IgM, IgG и IgА к вирусам простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусу (ЦМВ), Эпштейна-Барра (ВЭБ), опоясывающего герпеса (ВОГ) и хламидиям (ХЛТ) методом ИФА с помощью набора реактивов (тест-система ЗАО « Биосервис», г. Москва).
Дополнительно в ходе проведения ИФА измеряли индекс авидности специфических АТ класса IgG, характеризующий прочность связи АТ с антигеном.
Биологическим материалом для исследования являлась сыворотка крови (СК), забор которой осуществляли в острую стадию ОН при первом поступлении пациентов в глазной стационар. В соответствии с рекомендациями фирмы производителя, показатели авидности АТ IgG в СК при значениях меньше 50% являются маркером активности первичной инфекции, более 50% – латентных инфекций.
При выборе направления исследований принимали во внимание данные литературы о большой роли титра и авидности специфических АТ класса IgG в этиологической диагностике инфекционного воспаления [9, 15].
Обработку результатов исследования осуществляли стандартными методами статистики, используя компьютерную программу Stats off Windows, версия 5.0.
Результаты и обсуждение
Отмечено, что больные с идиопатическим ОН в большинстве своем (34 чел. – 75,7%) предъявляли жалобы на быстрое и резкое снижение зрения в первые 1-2 суток и только в 24,3% (11 чел.) случаев зрение снижалось постепенно в течение 3-7 суток. Острота зрения на момент госпитализации в группе обследуемых варьировала от 0,01 до 0,2. Среднее значение остроты зрения находилось в пределах 0,049±0,04. Почти половина больных (21 чел. – 46,6%) при поступлении в стационар имели остроту зрения менее 0,05. В центральном поле зрения (от 0 до 20 градусов от точки фиксации) у всех пациентов диагностировали центральные либо парацентральные абсолютные и относительные скотомы, которые сочетались более чем в половине случаев (66,7%) с сужениями периферических границ поля зрения. Для всех пациентов в момент поступления в глазной стационар характерными явились измененные показатели ЗВП – увеличение латентных периодов Р100 и снижение амплитудных параметров. По данным ультразвукового измерения отмечалось увеличение поперечника пораженного ЗН, по сравнению со здоровым глазом на 0,9-2,2 мм (при средней межокулярной асимметрии равной 1,31±0,14 мм (р<0,05), что является отражением активного воспалительного процесса в ЗН.
Из сопутствующей патологии организма 5 пациентов (11,1%) отмечали связь начала заболевания с острой респираторной инфекцией и переохлаждением организма, у 3 пациентов (6,6%) имели место хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов (синуситы, отиты, хронические тонзиллиты) вне обострения, у 6 больных (13,3%) анамнестически отмечались симптомы назолабиального герпеса с частотой обострения 1-2 раза в год.
Согласно катамнезу исходом перенесенного идиопатического ОН (через 6-12 месяцев от начала заболевания) у 80,0% больных (36 чел.) явилось стойкое купирование воспалительного процесса в ЗН с восстановлением нормальной остроты зрения (0,9-1,0). В тоже время у 20,0% пациентов (9 чел.) развилась частичная АЗН с необратимым ухудшением остроты зрения до 0,3-0,7.
Результаты ретроспективного клинико-иммунологического мониторинга этиологической структуры идиопатического ОН по наличию специфических антител в СК к инфекционным патогенам представлены на рисунке.
Дифференцированный клинико-этиологический катамнез данных метода ИФА, представленных на рис., показал преобладание у больных с идиопатическим ОН моноинфекций (31 чел. – 68,0±2,5%), реже встречались микст-инфекции (14 чел. – 31,1±2,4%).
В этиологическом спектре моноинфекций, ассоциированных с идиопатическим ОН, у обследованных больных доминировала инфицированность ВПГ (23 чел. – 51,28±2,0%), почти в 3,3 раза реже в СК больных регистрировали специфические АТ к ВЭБ (7 чел. – 15,6±0,9%) и у 1 пациента (2,2±0,5%) к ВОГ.
В структуре микст-инфекций преобладали вирус-вирусные ассоциации: ВПГ с ЦМВ (8 чел. – 17,7±1,4%), в 4 раза реже ВПГ с ВОГ (2 чел. – 4,4±0,7%) и ВПГ с ВЭБ (2 чел. – 4,4±0,7%). Еще у 2 пациентов (4,4±0,7%) имела место смешанная вирус-трахомонадная инфекция (ВЭБ с ХЛТ).
Среди выявленной ГВИ ни в одном случае среди всей совокупности обследуемых нами не были обнаружены в СК специфические антитела к ВПГ-2.
Учитывая, что при воспалении любой локализации, инициированном инфекционным патогеном, этиологическое значение обычно имеет активная инфекция с высоким титром к ней специфических АТ [15, 16] нами проведено исследование титра АТ ко всем серотипам и видам герпесвирусных антигенов.
В таблице 1 представлены титры АТ классов IgM, IgG, IgА в СК ко всем серотипам и видам антигенов ГВИ, выявленных у больных с идиопатическим ОН.
Как видно из таблицы 1, в большинстве случаев (83,5±2,2%) в СК больных с идиопатическим ОН преобладали высокие титры специфических АТ класса IgG ко всем видам обнаруженных герпесвирусных патогенов и значительно реже (16,3±1,4%) диагностировали только умеренные титры АТ класса IgG. При этом в общей совокупности обследованных специфические АТ одновременно классов IgG и IgА имели место в 94,3±3,0% и IgG и IgМ только в 7,2±1,5% случаев, что однозначно свидетельствует в пользу острой инфекции.
Дифференцированный анализ видов антигенов у всей совокупности больных с идиопатическим ОН, ассоциированным с ГВИ, показал, что частота выявления ранних специфических АТ, характеризующих активную стадию первичной инфекции составили 34,5±1,5%. АТ к другим отдельным видам антигенов (ядерному, капсидному) и одновременно ко всем 3 антигенам (раннему, ядерному, капсидному) обнаружены в 65,5±1,2% случаев, и указывали на наличие латентной ГВИ. Выявленный положительный результат по IgА-ответу во всех этих случаях позволили диагностировать реактивацию латентной ГВИ.
Таким образом, иммуноферментный мониторинг СК показал этиологическое участие ГВИ в развитии идиопатического ОН. Детальный иммуноферментный анализ по выявлению специфических АТ различных классов (IgM, IgG и IgА) к изучаемым серотипам ГВИ (ВПГ-1, ЦМВ, ВЭБ, ВОГ) подтвердил этиологическое доминирование среди пациентов с идиопатическим ОН ВПГ-1 (77,8±3,5%) в виде моноинфекции (51,5±2,5%) и вирус-вирусных ассоциациях (26,7±1,9%).
Имеются данные о том, что в отличие от других инфекций, ГВИ характеризуется нетипичной динамикой антителообразования. В связи с этим серологическая этиологическая диагностика воспаления, основанная на определении в СК специфических АТ к ГВИ, хотя и является необходимой, однако не всегда бывает достоверной, поэтому нам представилось целесообразным проанализировать результаты теста на авидность. Согласно данным литературы, показатели индекса авидности (ИА) специфических АТ класса Ig G являются одним из наиболее объективных маркеров, позволяющим достоверно диагностировать острую первичную, либо длительно текущую латентную ГВИ [9, 15, 16]. В таблице 2 представлены значения ИА специфических АТ класса IgG у больных с идиопатическим ОН, ассоциированным с ГВИ.
Интерпретируя данные по уровню ИА специфических АТ класса Ig G к ГВИ следует отметить, что его значения у больных с идиопатическим ОН на момент проведения лабораторных исследований варьировали в широких пределах – от 10% до 72%. У значительного числа пациентов с различными серотипами ГВИ (65,5±2,9%) в СК диагностировали низкоавидные АТ класса IgG при значениях ИА менее 50%, что является свидетельством первичной ГВИ, когда содержание антигенов обычно высокое [16]. Высокоавидные АТ класса IgG в СК больных с идиопатическим ОН при значениях ИА 50% и более имели место в 34,5±1,7% случаев и указывали на наличие длительно текущей персистирующей ГВИ. За счет этих АТ обычно развивается быстрый вторичный иммунный ответ в случае повторного попадания ГВИ в организм или ее реактивации.
Выводы
1. У 45 больных (в 100% случаев) с идиопатическим ОН доказано этиологическое участие основных серотипов ГВИ (ВПГ-1, ВЭБ, ЦМВ и ВОГ) в развитии воспаления ЗН.
2. Результатами иммунологического мониторинга СК у больных с идиопатическим ОН в инфекционном спектре герпесвирусов, выявлено этиологическое доминирование ВПГ-1 (77,8±3,5%) и ВЭБ (24,4±2,3%) и низкая частота инфицированности ЦМВ (17,7±1,4%) и ВОГ (6,6±1,2%).
3. Проведенные на фоне положительного IgG-ответа на ГВИ дополнительные тесты в виде измерения его ИА, а также определения специфических АТ класса IgА значительно повышают возможности этиологической диагностики идиопатического ОН.
4. Результаты исследований имеют большое клиническое значение для верификации этиологического диагноза и выбора адекватного этиопатогенетического лечения больных с идиопатическим ОН.
